机械通气的模式进展方案课件

机械通气的模式进展 Update of Mode in Mechanical Ventilation 内容 n研发新模式的动因 n追求的目标 n新模式 n智能工具 发展新模式的动因 机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸 n降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响 ，增加各重要脏器灌注； n改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率； n便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物 的廓清； n有较好的通气/血流（V/Q）比例； n便于撤机。 自主呼吸的优势-改善肺的气体交换 n允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给 予的不必要的呼吸支持 n即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤 改善回心血量及肺循环 心排量的增加-改善氧合 技术保障技术保障 电脑（微处理机）电脑（微处理机） 高精度微型传感器（压高精度微型传感器（压 力、流量传感器）力、流量传感器） 快速反应的活瓣（阀快速反应的活瓣（阀 门）系统门）系统 自动调控 自动监测 安全性 无创伤性 新型呼吸机新型呼吸机 追求的目标 n提供恰当的呼吸功 n保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼 吸机适应病人 n避免呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺保护概念（LPP） 开放肺策略（OLT） n提高机械的自动化（Close Loop Ventilation） 自动监测，自动调控 n安全性，后备通气 呼吸机性能在人-机协调方面的改进 n改进触发方式，节约触发功 n压力上升时间可调 n呼气触发敏感度（ETS）可调 nPEEPi的自动监测和处理 n自动导管补偿 n容量预置通气加Autoflow n以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反 馈调节新模式；吸气压力自动调节PAV 呼气触发灵敏度 吸气峰流量 25% 15% 45% Tinsp 呼气触发灵敏度的影响 ETS 40%ETS 5% 潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25 吸气时间 (sec)1.04 0.291.66 0.62 呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6 Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10. 选择ETS的原则 患者的呼气时间常数长的（如患者的呼气时间常数长的（如COPDCOPD），）， ETSETS应选较高值应选较高值 呼气时间常数短的（如呼气时间常数短的（如ARDSARDS，肺纤维化），肺纤维化）， ETSETS应选较低值。应选较低值。 吸气时间人机不同步 P flow Too late switchoverProper switchover Too early switchover ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths 常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS） 呼吸机品牌呼气触发敏感度（ETS） Adult Star峰流量的25% Bear 1000峰流量的30% Bird 8400峰流量的25% Drager Evita 4峰流量的25%（A） 峰流量的6%（P 32(6):1358-64. 传统解释: 相对难获得，较少研究 最近的解释: 不断增加的研究兴趣，呼气枝与 PEEP的相关性， 可能显示保持肺 复张所需的PEEP。 传统解释: 肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压 设置应低于这点压力值! 最近的解释: 可能是肺复张的结束和/或肺过度膨 胀的开始，相应限制平台压 传统解释: 从这点起肺完全复张，将PEEP设置高于这 点 最近的解释: 具有相近开放压力的肺泡开始复张，受胸廓 的影响 开放肺的方法 n控制性肺膨胀（SI） nPEEP递增法（IP） n压控法（PCV） n俯卧位通气 效果评价 n目前认为RM后PaO2/FiO2 400mmHg 或反复RM后PaO2/FiO2 的变化5%， 则认为达到完全复张。 nCT Scan n电阻抗层面相（electrical impedance tomography） 中止 RM过程中出现下列情况则应中止： n动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mmHg nHR增加到140/min，或增加20/min nSpO2降低到90%，或降低5%以上 n发生心律失常 Open Lung Tool with VTCO2 Open Lung Tool with VTCO2 VTCO2 = tidal CO2 elimination 灵活链接吸气压 Pinsp和PEEP delta P 保持不变 保持delta P恒定实施肺开放 肺复张趋势图 最佳顺应性 “ PEEP递降测试法 Weaning 个性化脱机 依据不充分 基于个人的决定及经验 医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化 错误的高发性 往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序 脱机策略改善机会较少(重新设计困难) 基于大脑的脱机- SmartCare 目前医生的操作 潮气量 (VT) 呼吸频率 (RR) 在“舒适”时的RR 过度辅助时的RR在窘迫/ 辅助不足时的RR 降低 PS增加 PS 维持 PS 降低持续时间 15 30 知识型脱机系统 n基于辅助自主呼吸的脱机概念(压力支持) n脱机决策基于对支持水平的调节 (如果调节符合即实施) fspont VT etCO2 稳定: PS PS 脱机: PS 闭环通气 病人 呼吸机 使用 SmartCare 在5到40之间调节PS水平（PEEP之上） 基于 fspon, VT, etCO2 通过设定报警限（例如P max)作为附加 的安全设置 注意 体重 COPD 神经系统异常 插管的类型 湿化 SmartCare/PS: 内在指导 . 对病人通气情况进行评估 通气过度 通气正常 不明原因的通气过度 低通气 中枢性通气不足 通气不足 呼吸急促 严重呼吸急促 f_spn VT etCO2 呼吸安全区 诊断 PS临床指导方案 n基于RR, VT 和 etCO2的通气分类 n一个参数被控制: PS n在所有的治疗期对不稳定的耐受 n每2至5分钟作判定 n每10秒钟获取呼吸机的数据 n时间依赖且有计划的脱机步骤 SmartCare/PS: 内部指导 . 实施指导方针治疗期 调整观察维持 启动 以最低吸气压力支持水平实施一或两小时的自主呼吸试验， 包括对呼吸不稳定及最低压力压支持轻度偏移的处理 考虑拔管! 自动脱机策略 v 系统自动以24mbar的幅度降低压力水平, 降低和增加取决于当前的通气情况 一旦PASB达到最低水平, 将进入观察期 在观察期末, 如果病人耐受良好, 系统将提示脱机, 相当于自主呼吸试验 v 如果病人保留置管, 存在几种可能性: 如果通气不稳定, 辅助将增加 如果稳定期时间达到一定时限, 病人将被提示拔管, 辅助水平将自动切换至最小压力水平 v 降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平 v 脱机可不在晚上期间( 10pm时间6am) 实施 压力水平调整举例 当呼吸频率大于30次/分（fspon高），etCO2和潮气量可接受范围，系统 将认为存在呼吸困难，于是会增加2mbar的压力辅助 如果呼吸频率大于36次/分（fspon最大值），系统将认为存在严重的呼吸 困难，于是压力支持增加4mbar 当呼吸频率低于15bpm（fspon低），etCO2无增加，将认为存在过度通 气，降低压力水平4mbar 当潮气量或etCO2超出范围（通气不足），PASB 将增加2mbar 气管内吸引时，如吸引前压力增高，系统将给予快速递减以避免过高的 压力水平 与MMV /