脑转移瘤的诊治共识课件

脑转移瘤的诊治共识 中医院放化疗科赵坚祥 2010.6 n脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源 于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织 的颅内常见恶性肿瘤。 n脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤。 n转移瘤占颅内肿瘤的10左右。 n发病高峰年龄4060岁，约占80% 。 n男性稍多于女性 ,男性以肺癌转移最多 ,女性 以乳腺癌转移最多。 一、 概 述 发病情况 脑转移癌的原发部位 原发部位 百分比( % ) 原发部位 百分比( % ) 肺 64 结直肠癌 3 鳞癌 30 原发不明 7 腺癌 17 其 它 3 小细胞癌 17 总 计 100 乳腺 14 肾癌 5 黑色素瘤 4 恶性肿瘤病人中约恶性肿瘤病人中约20204040将发生脑转移，其中将发生脑转移，其中7070 的患者为多发脑转移瘤。的患者为多发脑转移瘤。 非小细胞肺癌脑转移的发生率约非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%20-40%，高到低：腺癌，高到低：腺癌 大细胞未分化癌大细胞未分化癌鳞癌鳞癌 肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%10%，诊疗过，诊疗过 程中为程中为40 40 50%50%，存活，存活2 2年以上的患者脑转移达年以上的患者脑转移达80%80%。 原发肿瘤中以肺癌最多，占脑转移瘤的原发肿瘤中以肺癌最多，占脑转移瘤的40%-70%40%-70%；其次为；其次为 乳腺癌、肾癌、消化道肿瘤及原发灶不明的肿瘤等乳腺癌、肾癌、消化道肿瘤及原发灶不明的肿瘤等 发病情况 多种因素导致脑转移发病率多种因素导致脑转移发病率升高升高 1.1.诊断技术提高诊断技术提高 2.2.系统化疗后生存率提高系统化疗后生存率提高 脑转移病程 n脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5 -3个月。 n全脑照射有效率为60%80% ,中位生存期 为46个月,1年生存率为14%20%。 n脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。 脑转移途径和部位 1)血行转移：常见有肺癌，乳癌，肾癌等； 2)直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等； 3)蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等； 4)淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。 脑转移途径和部位 n几乎都是通过血行性转移 n70%以上是多发的 n最常见于灰白质交会处和大脑中A分布区, 倾向脑A未端区 n80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干 “多育的土壤”学说(Delattre) n某组织(如脑、骨）具有支持某 器官转移灶生长的特性，而对其 它器官不具有 n亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤 n亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌 二、脑转移瘤的诊断 （一）临床表现（1） n脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表 现出相应的神经症状与体征。 n一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。 n肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平 均约3月，另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。 n多发脑转移瘤、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生； 黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血 ；肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血；乳癌和前列腺癌 可造成硬膜下血肿；肺癌可形成囊性占位，偶见与脓 肿伴发，还可见癌栓形成的脑栓塞；如转移瘤堵塞了 脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。弥漫型的转 移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎症表现 ，应注意与相应疾病鉴别。 （一）临床表现（2） 体征症状 轻偏瘫（59%）头痛、恶心（49%） 认知障碍（58%）精神障碍（32%） 单侧感觉缺失（21%）局部无力（30%） 视神经乳头水肿（20%）共济失调（21%） 共济失调（19%）癫痫发作（18%） 精神性失用症（18%）语言障碍（12%） 5%12%的病人无神经经系统统症状 神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量， 常危急患者生命，预后极差。 （二）影像学检查-X线平片 n常无阳性表现 n当转移瘤侵及颅骨时，可见溶骨性破坏 （二）影像学检查- CT 表现 n特点：多发，60%70%的病例；灰白质交界区；大 小 不等小者为实性结节；大者中间多有坏死， 呈 不规则环状 。 n平扫：密度不等，高、等、低、混杂。 n增强：95%的病例有增强；结节状；环状-环壁较厚 ， 不规则 。 n脑水肿：87%的病例；4mm以下小结节常无水肿 。 n特征： 小肿瘤、大水肿。 肿瘤灶灶： 实性：多位于灰白质交界处，亦可局限于白质内，多位于灰白质交界处，亦可局限于白质内， T1WIT1WI呈稍低信号，呈稍低信号，T2WIT2WI瘤灶高于脑实质，但瘤灶高于脑实质，但 低于周围水肿；低于周围水肿； 囊性：T1WIT1WI稍低混杂信号，稍低混杂信号，T2WIT2WI等高混杂信等高混杂信； ； 肿瘤周围：多有明显水肿呈大片状高信号，小肿呈大片状高信号，小肿 瘤，大水肿；瘤，大水肿； 占位效应：常明显 增强扫描： 明显强化明显强化，但类型各异，呈结节状，环，呈结节状，环 状强化，环壁不规则增厚；状强化，环壁不规则增厚； （二）影像学检查- MR表现 CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能 够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了解病变的 位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。 有人观察62例晚期肿瘤患者， MRI检出22例脑转 移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转 移中的4例经MRI检出多发转移。 脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI） 增强扫描。 PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如 小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。 （二）影像学检查 （二）影像学检查-读 片 男，48岁，颅内多发转移瘤。 男，48岁，颅内多发转移瘤。 女，37岁，颅内多发转移瘤。 转移瘤伴脑水肿。 女43岁，转移瘤伴脑水肿。 女43岁，转移瘤伴脑水肿。 CT 示 右 上 肺 癌 ， 颅脑 CT 未见 异常 颅脑MRI示脑膜增厚 ，T1弧线状强化 吴某 ，肺 癌， 脑膜 转移 MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线 状强化。（伴双眼复视，右眼内斜 视） 颅脑MRI示脑膜增厚 T2 弧线状强化 肺癌脑转移瘤 女性，40岁，右肺癌术后一年半 脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年 乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤 女性，40岁 肺癌并脑转移 多发转移瘤. 白质水肿. 增强扫描是必需的. 1 2 3 4 2 多发性脑转移瘤 肺癌脑转移瘤CT平扫 肺癌脑转移瘤MR平扫及增强扫描 肺癌脑转移 转移瘤 Matastasis 肺癌脑转移 转移瘤 Matastasis 肺癌脑转移出血 转移瘤 Matastasis 食道癌脑转移 转移瘤 Matastasis 急单脑膜转移 转移瘤 Matastasis 白血细胞浸润 转移瘤 Matastasis 淋巴瘤脑膜转移 转移瘤 Matastasis 前列腺癌脑转移 转移瘤 Matastasis 乳头状腺癌脑转移 脑实质异常信号与常见疾病 脑转移瘤 T1WI：低信号；T2WI：高信号 T1WI T2WI +C T1WI 转 移 瘤 转 移 瘤 转 移 瘤 转 移 瘤 转 移 瘤 脑转移瘤 女43岁，头痛，头昏， 一过性事物不清，左侧 同向偏盲，有肺癌史。 (1)T1像右侧颞后内侧面块 状短T1灶，边缘欠清，有 占位性；(2)呈等T2改变， 水肿不明显；(3-4)增扫均 匀强化。 脑转移瘤 男52岁，右肢体无力，右口角左 偏听偏1月；B超疑有肝右叶占位 性病变，右侧中枢性面瘫，右侧 上肢肌力IV。 (1)T1像左侧额叶等T1灶，边缘欠 清，有大片水肿； (2)呈等T2改变，其间信号不均 ；(4-5)增扫均匀强化，周边有 小结节灶。 （三）其他： 脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、 糖含量可降低。 某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可 查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此 方法，所以难以广泛实行。 （四）诊断 n神经系统症状、体征 nCT和MRI等影像学检查出现典型的表现：强 化MRI优于强化CT及平扫MRI,增强MRI平扫 MRI,CT 20% n强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段 n其它部位有原发癌瘤时更支持诊断 多发转移应与下列病变鉴别：多发性脑脓 肿，多发脑膜瘤，脑梗塞等； 单发转移与下列病变鉴别：胶质瘤，脑脓 肿，脑膜瘤等。 （五）鉴别诊断 （五）鉴别诊断 (1)胶质瘤:特别是胶质母细胞瘤在病史和影像上均与转移瘤有相似 之处，但胶质瘤很少多发，无原发肿瘤病史，瘤周水肿多呈片状， 而转移瘤多呈指套状。 (2)脑膜瘤:主要是幕下脑膜瘤与单发结节型脑转移瘤相鉴别：转 移瘤可找到脑外原发瘤，与小脑幕无关系；而脑膜瘤无脑外原发瘤 ，与小脑幕关系密切，且重度强化，其程度远大于轻中度强化的结 节型脑转移瘤。 (3)脑脓肿:脑脓肿和囊性转移瘤在影像上很难区分，一般靠病史 鉴别，如多有感染病史，心脏病病史，中耳炎病史等，而转移瘤可 有肿瘤病史。 (4)脑出血:当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相鉴 别，一般强化CT和MRI检查在转移瘤的病人可见肿瘤结节。另外，还 可根据出血的部位、形态、有无高血压病史来判断。 (5)血管母细胞瘤:病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表 现“大囊小结节”，增强扫描，小结节增强明显，瘤周可见流空血 管影。 三、脑转移瘤的治疗 n目前，脑转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放 疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如 刀、X刀等）、化疗、原发肿瘤治疗、肾上腺 皮质激素和支持治疗 等。 n治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同 科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧 n如何对脑转移瘤患者开展规范化综合治疗是当 务之急。 三、脑转移瘤的治疗 n药物对症治疗 n手术治疗 n放射治疗 n化学治疗 三、脑转移瘤的治疗 （一）、药物对症治疗 n对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首 先给予药物对症治疗，如激素、脱水药等，一般都 能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其 他治疗方法。 n激素是脑转移瘤的基础治疗，对70%的病人有效。但 单用激素治疗的平均生存只有2个月，故通常与其它 治疗联合应用。控制颅内高压症状时还应使用脱水 及利尿剂，控制癫痫采用苯妥英纳，安定等药物。 三、脑转移瘤的治疗 （一）、药物治疗（1） 降颅压 n激素 n利尿剂 n甘露醇 n甘露醇+激素 -注意电解质平衡 n颅高压者 补液速度慢及少补液 三、脑转移瘤的治疗 （一）、药物治疗（2） 降颅压 n激素：减轻及防止组织炎症反应，毛细 血管扩张及通透性， 水肿形成。 n利尿剂：排泄体内过多纳和水， 细胞外 液容量，消除水肿。 n甘露醇：组织脱水药，血浆胶体渗透压 ，组织水份进入血管内， 组织水肿。 单纯手术治疗，复发率可达40.9，中位生存期 为生存期10-14月。 对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术 。 对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠 的治疗方法。 手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能 全切肿瘤。 三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则（1） 一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。 对颅内症状明显的病人，也可先行颅脑手 术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。 对原发病灶不能切除的病人，为缓解症 状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。 三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则 （2） 先、后发现脑转移瘤与原发瘤的病人 1、肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且 无其它脏器转移、卡氏评分70、预计生存期大 于3个月等； 2、对诊断不明、肿瘤4cm、囊变明显、或脑 水肿致颅高压严重者也适用； 三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则 （3） 单发脑转移瘤适应症 多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高 ，但为延长病人生命和改善生活质量，也可手术切除 占位大的“责任肿瘤”，位于“哑区”的转移瘤可行脑叶切 除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准 确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高脑组织肿胀，可 采取各种方法降低颅压，这样手术后效果佳、死亡率 低。 三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则 （4） 多发性脑转移瘤 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1） 适 应 证 n颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤 n全身情况尚可, 无明显颅压增高症状与体 征，或经药物，或经手术颅内压获得一定 程度的控制。 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1 ） 禁 忌 证 1. 位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤，已导致脑 室明显扩大，脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压 增高，药物无法控制，而又未行脑室腹腔分流者 2. 严重心、肝、肾功能不全 3. 患者一般情况差、恶病质 (应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗会造成 肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。) 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1） 操 作 方 法 及 程 序 1. 颅内单发转移瘤， 原发灶不明者， 如条件允许应首选手术切除，或立体定 向活检，以明确诊断、有助查找原发灶及制定全程治疗计划。除对放射抗拒 的肿瘤外，原则上应予全脑放疗。 2.已有明确病理诊断的转移瘤， 颅内转移灶少，可先立体定向放疗后再行全脑 放疗，或全脑放疗后，肿瘤局部用立体定向放疗技术追加剂量。转移灶5 个，可行全脑放疗， DT40-45Gy 3.恶性黑色素瘤、软组织肉瘤、 高分化腺癌等对射线不敏感的肿 瘤，颅内单 发转移灶，可用手术切除或立体定向放疗。如条件不允许可行肿瘤局部照射 ，DT60-66Gy，常规分割 4.体位舒适，头部固定可靠,保证摆位治疗有良好的 重复性和准确性，不合作的患者要使之安静进行治 疗 5.放射源可用高能X线或 60CO射线 6.靶区：全脑放疗者，照射野要扩至骨板外1-2cm， 颅底线下0.5-1cm；肿瘤局部照射野，应以近期颅 脑CT/MRI影像所示肿瘤适当外放 7. 有条件时可用三维适形放疗 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1） 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1） 注 意 事 项 1.预防并及时治疗早期急性和早期迟发性脑放射反应， 尽量减少放射性脑损伤 2.注意监测白细胞与血小板的变化，如有下降趋势应及 时治疗 3.因脑水肿导致明显颅内压增高，须用糖皮质激素类药 物和脱水利尿剂 4.密切观察和防治颅内出血及脑疝 5.注意后期脑的不同程度损伤及神经、精神症状的出现 一线放疗：经典方法是全脑2侧野对穿照射、 然后对单发转移灶缩野局部追加肿瘤吸收剂 量1500 cGy -2000cGy/1-2周； 全脑照射全脑照射( (WBRT) ) 是脑转移的主要治疗手段是脑转移的主要治疗手段, ,是多发性颅内转移是多发性颅内转移 的标准治疗的标准治疗； 目的目的: : 缓解神经症状和体征缓解神经症状和体征, ,延长生存期；延长生存期； 有效率有效率:70-90%, 1:70-90%, 1年生存率约年生存率约10%10%20%20%。 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1） 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1） 全脑放疗(WBRT) n剂量：常规分割放疗，TD4550Gy 快速放疗，3Gy/f,5f/w,TD30Gy n合并用药：地塞米松和甘露醇 n疗效：50%以上减症,平均延长生存时间3 6个月，10长期生存（平均12月） 全脑放疗(WBRT) nRTOG的随机研究: 40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w 及30Gy/2w 比较:治疗结果,疗效维持时间, 及病情进展时间相仿 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1 ） 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1 ） 全脑照射组合 n全脑照射+手术 n全脑照射+r（x）刀 n全脑照射+外照射补量或SRS补量 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1 ） 脑放射耐受剂量 n脑耐受剂量与照射面积、单次剂 量成反比，与时间和分次数成正 比 n常规分割照射，70分、年龄 5mm。 nB 急性出血，边界不清。 nC 病变严重水肿，伴颅高压。 nD 有囊性变 nE 原发未控的多发脑转移 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（9） 立体定向治疗疗效及剂量 n总疗效:局部控制率73-98% nFlickinger等(94年):剂量17.5Gy, 局控率85% nShiau等:剂量18Gy,1年局控77-90% 。 nRTOG 90-05研究已确定，肿瘤最大直径为3140 mm 、 2130 mm和20 mm的最大耐受剂量分别为15、18 、 24 Gy。而最近的回顾性分析表明，对于直径20 mm的肿瘤，剂量20 Gy不增加局控率而徒增毒性反 应。 三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（10 ） 立体定向治疗-合并WBRT的理由及应用 n 尸检多发脑转移发生率高 n 单一病灶,应视为有多发微小灶 n 放射外科+全脑照射:局控率 n 多发脑转移灶潜在复发 n 立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步 研究中 n Kondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量应达 15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60-80% 适适 应应 证证 对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是 重要的姑息治疗手段。 乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题，后期疗效较差，乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题，后期疗效较差， 一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。 有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防 止转移，放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期 的重要因素。 三、脑转移瘤的治疗 （四）、化疗的优势与应用共识（1） 三、脑转移瘤的治疗 （四）、化疗的优势与应用共识（2） 化学治疗有效的依据 n有人认为化疗药物很难通过血脑屏障，而另有学 者认为脑转移瘤在形成转移灶的过程中，自始至 终就没有形成完整的血脑屏障,脑转移瘤对血脑 屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效 果。 n放射线作用在脑组织时，可导致毛细血管内皮细 胞膜神经原细胞膜通透性增加、血脑屏障功能下 降甚至丧失、且屏障功能随着放射剂量增加而减 弱。如在照射20- 30GY后开始应用，可使颅内转 移灶的血药浓度达到较高水平 。 化疗药物选择 n根据原发肿瘤的类型及转移瘤细胞培养药敏试验筛选敏感 化疗药物治疗，因为对原发瘤有反应的药物并不预示转移瘤 也有相似的反应。 n目前对于复发的局限性（病灶数为13个）或多发性（病灶 数3个）脑转移患者，NCCN指南推荐的标准化疗药物包括 ：替莫唑胺（TMZ，各类脑转移）、卡培他滨和大剂量甲氨 蝶呤以及环磷酰胺（乳腺癌和淋巴瘤脑转移）、顺铂和依托 泊苷（乳腺癌脑转移）及托泊替康 （肺癌脑转移）等。 n化疗对 SCLC和乳腺癌脑转移的有效率相对较高，对NSCLC脑 转移的有效率中等，对恶性黑色素瘤脑转移已获疗效肯定， 但总体有效率还是偏低。 nTMZ联合放疗能够延长恶性黑色素瘤脑转移患者的生存期 ，而且患者耐受性良好。 三、脑转移瘤的治疗 （四）、化疗的优势与应用共识（3） 影响化疗效果的因素： 1. 原发肿瘤的性质：某些对化疗高度敏感的肿瘤，如 精原细胞瘤、小细胞肺癌等，仍可将化疗作为其主要治疗 手段或全身治疗中的重要部分。 2. 化疗药物的种类和给药方式： 某些脂溶性化疗药物可以透过BBB、在脑组织中达到治疗 水平，例如：CCNU、BCNU、VM-26等； 使用动脉灌注治疗往往可提高药物浓度。Koshiishi H等 CPT-1