肾盂肾炎治疗进展课件

慢性肾盂肾炎中医研究进展 及治法用药探讨 中医内科急难症研究所 郭立中 概念 慢性肾盂肾炎(CPN)是由细菌感染所引起的 慢性肾盂及/或间质性炎症。大多数由急性 肾盂肾炎未彻底治疗反复发作所致，半数 患者有急性病史，90以上患者有梗阻诱 因或膀胱输尿管返流因素。典型患者发作 时，以尿路刺激症状为主，全身症状较轻 ，可有轻度发热，腹部及肾区叩击痛等。 病因 外感湿热， 饮食不节， 情志郁怒， 年老久病等。 病机 1.CPN急性发作时以湿热蕴结下焦， 膀胱气化不利表现为主。 2.病久湿热伤正，由肾及脾，每致 脾肾两虚。 3.CPN迁延日久，久病入络，常件有 血瘀。 4.病理性质，急性发作期多以实证 为主，病久转虚，每见虚实夹杂 证 临床治疗进展 金实，李春婷主编 疑难病症中医治 疗研究 人民卫生出版社， 2006年9月 张琪：326例分五型论治 (1)气阴两虚兼膀胱湿热证 (2)肾阳虚兼膀胱湿热证 (3)肾阴虚兼膀胱湿热证 (4)肾阴阳两虚兼膀胱湿热证 (5)气血瘀滞兼膀胱湿热证 结果：治愈率为82.52，有效率为 97.55。 顾连方：72例为两型论治 (1)湿重于热(48例)：药用白术、薏苡仁、陈皮 、茯苓、半夏、泽泻、知母、黄柏。 (2)热重于湿(24例)：药用薏苡仁、茯苓、泽泻 、丹皮、黄芩、知母、黄柏、茅根、滑石。 当湿热基本消除后加扶正益气养血补肾之品。腰 痛者，加鹿角胶、川续断、杜仲；舌有瘀点者， 加丹参、红花；口干者，加沙参、麦冬；多囊肾 者，加三棱、莪术、丹参、红花、半枝莲等。 结果：治愈47例(64)，所有病例其BUN、Scr等 指标均有不同程度的改善。 刘贵仁：瓜蒌瞿麦丸加味 刘氏以瓜萎瞿麦丸加味治疗186例，方用瓜 蒌根、茯苓、山药、瞿麦、炙附子。 阴虚者，加生地、旱莲草、知母； 阳虚者，加补骨脂、桂枝、吴茱萸； 湿盛者，加滑石、薏苡仁、萆薢、黄柏； 热盛者，加大黄、白茅根、甘草。 结果：痊愈149例，显效18例，好转9例， 总有效率为94.6。 刘国强：桃核承气汤 刘国强用桃核承气汤治疗慢性肾盂肾炎46 例，方用桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草 。 尿急频者，加滑石； 小腹拘急者，加重桂枝用量，或加乌药。 治疗结果：显效24例，好转15例，无效7 例，总有效率80.4。 其他疗法 1三金片 2单方、验方 (1)土茯苓50100g，水煎服，每日1剂 。 (2) 马齿苋(干品200250g，鲜品500g) ，红糖适量，水煎服，每日1剂。 3.针灸疗法 4.坐浴：药用苦参、土牛膝、土茯苓、黄 柏、蛇床子、枯矾各30g，水煎坐浴， 每日1剂，早晚坐浴1次。 存在问题 （1）临床报道多，且回顾性总结多于前瞻 性研究，这样的结果难以进行重复； （2）辨证分型不够规范，观察指标不够严 格，多未采用对照研究，因此结果缺乏说 服力； (3)实验研究，尤其是专方专药研究的开展 ，可解决实验重复性及规范化研究的问题 ，但难以体现中医辨证施治原则。 治淋四法需常记 选药精当有要义 一、益肾固本 （一）立法依据 “凡诸有淋者，肾虚而膀胱热也”（巢源 ）。 慢性肾盂肾炎多病程日久，久病多虚。 慢性肾盂肾炎病情极易反复发作，休止无 常，此为正虚邪恋，扶正方能祛邪。 中医治疗的优势重在改善病人的体质，正 胜则邪却。 （二）选药 原则当以甘平之品为上，切忌粘腻温燥。 常用药常用药有桑寄生、怀牛膝、续断、狗 脊。滋阴选用生地、女贞子等；温阳常取鹿衔草 、桂枝，甚或附片。 怀牛膝苦平，善补肝肾，既有利水通淋之妙，又 有活血祛瘀之长，且可引药下行，直趋病所，斯 病用之，一举四得，标本兼治，最为常用。 桑寄生、续断、狗脊平补肝肾，且有除湿利腰膝 之长，皆为益肾之要品。 生地善养肾阴，凉血清热，对血淋及阴虚 有热者甚宜，但量大(一般15g以上)反有 增湿之弊，须加注意。 女贞子甘凉，专补肾阴，且补而不腻，既 无增湿之弊，又有除热填精之功，不失为 补阴益肾之良药。 鹿衔草、桂枝辛甘而温，温阳散寒之外 ，又善除湿通络，肾阳虚者宜用。若阳虚 而阴寒又甚，则附片可投。 至于益气养血，则不离黄芪、党参、当 归、白芍之类。 二、利尿通淋 （一）立法依据 湿热毒邪蕴结下焦，为淋证之主要病机； 小便频涩而痛，又为其之主证；且因小便 不利，则邪毒内蕴益甚。 观代医学也认为，尿是细菌的良好培养基 ，在泌尿系感染中起着极为重要的作用， 故利尿通淋，保持尿路通畅，当为治淋之 关键。 （二）选药 常用药有萹蓄、瞿麦、金钱草、白茅 根、滑石、海金沙、石苇、车前子、 猪苓、茯苓、泽泻等。 萹蓄、瞿麦利尿通淋，善清下焦湿热 ，热淋多用。 金钱草、滑石、海金沙利水通淋之力 尤强，以治砂、石淋见长； 白茅根、石苇甘寒，凉血而利水，以 疗血淋为优。 车前子体滑，泽泻咸寒入肾，利尿通淋之力 较强，小便淋涩不畅较甚者可用； 猪苓、茯苓甘淡，利水而无峻泻之力，渗湿 又无伤正之弊，作用和缓而持久，淋证各期 皆可选用。 通淋“五虎将”：萹蓄、瞿麦、滑石、金钱草 、车前子。 利尿通淋，在早期及时准确的运用，至关重 要。 当大队猛投，单刀直入，且与清热解毒药合 用则相得益彰，常为能否扭转病机之关键。 三、清热解毒 （一）立法依据 湿热蕴结下焦，无以宣化，最易化毒 。湿、热、毒邪交加，常使病情加重 ，或迁延难愈。 慢性肾盂肾炎主要是因细菌感染引起 ，尿培养多阳性。 难症多毒。 故在利水通淋之同时，兼以清热解毒 ，两法并用，双管齐下则横扫病邪， 相得益彰。 （二）选药 常用药有公英、银花、黄芩 、土茯苓、地丁草、连翘、 虎杖等。 其中公英长于清热解毒，又 有利水除湿之功，善清湿、 热、毒邪，且量大有滑肠通 便之能，兼便秘者尤宜。 银花清热解毒，既能出里达表，表里双清 ；又能入血透气，气血双解；且甘寒不伤 胃气，量大使用无妨。 黄芩清热燥湿，泻火解毒，然因其苦寒， 不可久用。 土茯苓专解湿毒，又善利尿通淋，为湿毒 之必备。 地丁草清热解毒，消散痈肿；连翘清热解 毒，又入血分，消肿散结，且“清十二经热 ”；虎杖专解热毒，又善通络利湿，兼有导 滞通便之长，皆为常用解毒之要品。 解毒“四大金刚”：银花、连翘、蒲公英、 土茯苓。 药理研究也证实上述药物多有广谱抗菌作 用，并能提高机体非特异性免疫力，对病 原菌有一定的抑杀作用。早期及时与利尿 通淋药合用，尤为重要，常为提高疗效、 缩短病程之关键。 淋证虽湿热毒邪为患，却常气机受阻，气 化失司。柴胡疏肝解郁之外，又能调畅三 焦气机，兼能和解退热，且与清解不同， 而偏于疏解。其本身又属一广谱抗菌药， 且少苦寒伤胃之弊，大有调气解毒之功， 亦为临床所常用。 四、活血化瘀 （一）立法依据 湿热毒邪蕴结，热郁则血滞，水停则血阻 。日久不愈则气阴易伤，气虚血行无力， 阴虚血粘而凝，均使瘀阻更甚。 久病入络，瘀血易生。 慢性肾盂肾炎瘢痕化形成，局部血液循环 较差，药物不易透入。 (二)选药 常用药有丹皮、赤芍、丹参、泽兰、益母草 等。 丹皮活血散血，又善清热毒，毒瘀交加宜用 ； 泽兰、益母草活血化瘀之中，又长于利水除 湿，水瘀互结堪投。 赤芍、丹参凉血化瘀，也为临床所常用。 又：病在初期，选通淋解毒又兼活血之药， 如瞿麦、木通、连翘；后期择益肾又善化瘀 之品，如怀牛膝、续断等，皆是一举两得， 临证贵在注意运用。 以上四法为治淋之常法，尤以劳、血、热 淋为宜。 其中利尿通淋、清热解毒为治淋之首法， 一般应贯彻淋证治疗的始终。尤其在初期 ，更应二者配合，劲扫湿热毒邪。 随着湿去热清、毒解邪消，又应及时注意 益肾固本，标本兼顾。 至于活血化瘀，虽为治淋之一途，然取一 二味兼用为上，一般不需过设专药。至于 水瘀交阻、毒瘀互结者，则又当别论。 益肾通淋饮 益肾气，不忘利尿通淋；祛瘀血，尚需清 热解毒。余宗其旨，曾拟益肾通淋饮： 生地12g、怀牛膝12g、川断12g、桑寄生 15g、猪苓15g、泽泻10g、土茯苓15g、金 钱草30g、柴胡15g、粉丹皮10g、金银花 20g。 通治劳、血、热淋(慢性肾盂胃炎、慢性膀 胱炎等)，常获捷效。有遇是证者，不妨一 试。 病案举例 刘某，男，45岁，教师，1982年12月24日 初诊。 主诉小便频数灼热、滴沥刺痛已二年，遇劳 及外感则加剧，伴有颜面、四肢浮肿，腰酸 困痛，头痛，腹胀，舌质偏红、苔薄黄腻， 脉沉细弦稍缓。在西安某院作B超示：前列 腺肥大；肾盂造影示：双侧肾盂肾盏显影欠 佳；尿细菌培养，有表皮葡萄球菌生长。但 用过多种抗菌素、磺胺及呋喃类药，以及中 药治疗疗效均不显，特来我处诊治。 辨证属肾虚而膀胱热之热淋，药用：生地 12g、怀牛膝12g、