糖尿病肾病规范化诊疗课件

NM0008 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识介绍 糖尿病肾病的规范化诊疗 第二炮兵总医院内分泌科 李全民 NM0008 糖尿病可导致多种并发症 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因 糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因2 心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4 卒 中 危险性 增加2-4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5 外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5 NM0008 NEJM 2014最新研究： 评估1990-2010美国糖尿病相关并发症的变化 研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调 查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。 研究目的：比较1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、 急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化 N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799. NM0008 结果显示：ASCVD并发症风险大幅降低， ESRD风险降低甚微 N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799. 事件率/10,000例糖尿病患者 急性MI 卒中 下肢截肢 ESRD 高血糖危象死亡 急性MI： 67.8% 卒中： 52.7% 下肢截肢： 51.4% ESRD： 28.3% 高血糖危象死亡： 64.4% ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病 ESRD：终末期肾病 NM0008 糖尿病合并CKD分为下列3种情况 糖尿病合并CKD 糖尿病肾脏病 糖尿病合并其 他原因致CKD 糖尿病肾脏病 合并其他原因 致CKD NM0008 目录 2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害 规范2型糖尿病肾病的诊断和监测 规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗 NM0008 合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害 1 1. .增加ESRD风险 2.增加心血管疾病风险 3.影响血糖控制，增加低血糖风险 T2DM患者合并CKD的危害 NM0008 year 在美国， 糖尿病是终末期肾病(ESRD)最常见的病因 USRDS 2014 Annual Data Report. Available at: /2014/view/Default.aspx 糖尿病 44.2% 高血压 28.9% 肾小球肾炎10.8% 其他16.2% 血液透析的首要原因 年 患者数(千人) 所有 ESRD(2012:114,813) 腹膜透析(9,451) 血液透析(102,277) 移植(2,995) NM0008 在中国，糖尿病是ESRD第二大病因， 其所占比重呈上升趋势 Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7. Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2. 糖尿病 13.3% 肾小球肾炎 49.9% 高血压9.6% 其他27.2% 1999年透析的首要原因 糖尿病 19% 肾小球肾炎 45% 高血压13% 其他23% 2008年透析的首要原因 NM0008 蛋白尿和CV疾病密切相关 Wachtell et al. J Hypertens 2002;20:40512 LIFE 试验, 8,029 名高血压受试者 患病率 (%) 40 30 20 10 0 糖尿病脑血管疾病外周血管疾病冠状血管疾病 正常蛋白尿 微量蛋白尿（白蛋白/肌酐 3.5 mg/mmol） 大量蛋白尿（白蛋白/肌酐 35 mg/mmol） NM0008 主要终点 次要终点 非致死性心梗 卒中 非致死性卒中 全因死亡 CVD死亡 血运重建/非致 死性心衰 重大冠脉事件 心衰 非CKD组 事件率/年(事件数) CKD组 事件率/年(事件数) HR (95%CI) CKD组相对非CKD组的HR CKD组更优非CKD组更优 CKD显著增加T2DM患者心血管事件风险 Papademetriou V, et al. Kidney Int. 2015. 87(3):649-659 纳入ACCORD研究队列中的10142例已知肾功能数据的T2DM患者，其中6506例患者基线时无CKD， 3636例患者符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死 性卒中和心血管死亡 NM0008 CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制 Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62. HbA1c(%) 合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者 8.3% 8.0% NM0008 慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率 血糖10年视网膜病变 微量白蛋白尿 逐渐缓慢进展 糖尿病肾脏病的诊断线索 NM0008 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 无视网膜 病变 GFR低或 迅速降低 蛋白尿急 剧增多或 出现肾病 综合征 顽固性 高血压 ACEI/ARB 治疗2-3月 GFR下降 30% 其他病因引起CKD的诊断线索 NM0008 糖尿病合并CKD分为下列3种情况 糖尿病合并CKD 糖尿病肾脏病 糖尿病合并其 他原因致CKD 糖尿病肾脏病 合并其他原因 致CKD NM0008 糖尿病肾病定义的转变 2007年 既往(2007年以前) 2014年 用DN(diabetic nephropathy)表示 美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成 共识，认为DKD是指由糖尿病引起 的慢性肾病，主要包括肾小球滤过 率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或 尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于 30mg/g持续3个月 美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾 脏病生存质量指导指南 (NKF/KDOQI)，建议用 DKD(diabetic kidney disease)取代DN 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) NM0008 微量蛋白尿诊断流程微量蛋白尿诊断流程 检测微量蛋白尿 白蛋白阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 3-6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量蛋白尿，开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 体育运动 饮食蛋白 摄入 利尿 尿路感染 酮症 高血糖 NM0008 尿白蛋白作为生物标记物的主要局限性 生物标记物的使用主要局限性 DKD 尿白蛋白越高，eGFR下降越快； 通过治疗降低白蛋白尿与临床事件之 间不一致* 不敏感 50%的患者eGFR低、而尿白蛋白并未升高 CVD 独立预测CVD事件和死亡风险 检测方法和报告非标准化 不同检测序列之间变化40% 报告分为尿白蛋白浓度、与肌酐比值或定时排泄 个体变异性大 非同一天之间变异40% 发热、泌尿系统感染、运动、充血性心衰、高血 压、高血糖、高蛋白饮食时升高 分类的命名方法未能反映与DKD和CVD风险相关的 持续自然过程 中度升高的白蛋白尿(“微量白蛋白尿”) 重度升高的白蛋白尿(“大量白蛋白尿”) Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. *ACCORD：强化降糖组出现ACR30-300mg/g或ACR300mg/g的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加； UKPDS：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。 NM0008 糖尿病肾病定义的转变 2007年 既往(2007年以前) 2014年 用DN(diabetic nephropathy)表示 美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成 共识，认为DKD是指由糖尿病引起 的慢性肾病，主要包括肾小球滤过 率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或 尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于 30mg/g持续3个月 美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾 脏病生存质量指导指南 (NKF/KDOQI)，建议用 DKD(diabetic kidney disease)取代DN 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) NM0008 糖尿病肾病的临床诊断原则 *至少具备其中一条即可诊断DKD 2012年改善全球肾脏肾脏病预预后组织组织(KDIGO) 的CKD诊诊断标标准2 以下两项中，满足任意一项指标持续超过3个月， 即可诊断CKD (1)肾损伤标志 (至少满足1条) 白蛋白尿(AER30mg/24h； ACR3mg/mmol或30mg/g)； 尿沉渣异常；肾小管相关病变 ；组织学异常；影像学所见 结构异常；肾移植病史 (2)GFR下降GFR60ml/min/1.73m2 AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值 1.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识(征求意见稿) 2.Kidney Int. Suppl 2013;3:1-150. 能够肯定高血糖与CKD的因果 关系或高血糖为CKD的起始病 因或排除了非DKD 已有病理学诊断的支持 DKD诊断*1 NM0008 ADA推荐的糖尿病患者肾病筛查指标： 白蛋白尿和eGFR Identifying and monitoring DKD relies upon assessments of kidney function, usually with an estimated GFR (eGFR)30 mg/g creatinine. Widespread utilization of these simple laboratory measures has facilitated earlier recognition of DKD and has formed the basis for clinical staging 2014年ADA糖尿病肾病专家共识 糖尿病肾病(DKD)的筛查 和监测依赖于肾功能(通常采用 eGFR30mg/g)的评估。这些简单 实验室检查的广泛应用有利于 及早识别DKD，并已成为临床 分期的基础 Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. NM0008 尿白蛋白或蛋白尿的检测方法及分期方法 检测方法分期 正常或轻度升高 (A1) 中度升高(A2)重度升高(A3) AER(mg/24h)300 PER(mg/24h)500 ACR (mg/mmol/)30 (mg/g)300 PCR (mg/mmol/)50 (mg/g)500 试纸条测定尿蛋白阴性至微量微量至+或以上 AER：尿白蛋白排泄率；PER：尿蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；PCR：尿蛋白肌酐比值 KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150. NM0008 CKD的分期 KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150. 注： 绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险； 橘黄色表示高风险；红色表示极高风险 NM0008 ACR分级 A1A2A3 正常-轻 度升高 中度升 高 中度升 高 300mg/ g G1 正常或 升高 90 1*12 G2 轻度降 低 60- 89 1*12 G3a 轻中度 降低 45- 59 123 G3b 中重度 降低 30- 44 233 G4 重度降 低 15- 29 334+ G5 肾衰竭25%，12个月内 GFR分层发生变化；每年 GFR 持续 降低 15mL/min/1.73m2 KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150. NICE clinical guideline 182. Issued July 2014. Lancet. 2014 Aug 2;384(9941):378 NM0008 2015年ADA指南推荐 动态监测糖尿病患者的肾功能 ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94. GFR(ml/min/1.73m2)监测推荐 所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾 45-60每6个月监测eGFR 30-44每3个月监测eGFR 300mg/d的非妊娠患 者推荐采用ACEI或ARB治疗 应避免应用不同RASI的联合治疗 RASI：肾素血管紧张素系统抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 NM0008 ADVANCE研究： 降压联合降糖治疗更好降低糖尿病患者肾脏事件风险 Zounga S,et al. Diabetes Care.2009;32:2068-2074 事件数 ADVANCE事后分析：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入11140例55岁以上、合并CV危险因素的T2DM患者，分 为强化降压+强化降糖组、强化降压+标准降糖组、安慰剂+强化降糖组、安慰剂+标准降糖组，平均随访4.3年。主 要终点为大血管(CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中)和微血管(新发或肾病恶化或视网膜病变)事件复合终点；新 发或肾病恶化包括需肾脏替代治疗、肾病死亡、发生大量白蛋白尿或肌酐倍增至200umol/L P=0.02 P=0.02 风险下降 15% 风险下降 15% 风险下降 33% 风险下降 59% P=0.005 P75岁、无CVD危险因素的患者考虑 中等强度他汀治疗 75岁、同时具有CVD危险因素的患 者考虑中高强度他汀治疗 治疗包括生活方式干预 eGFR60ml/min/1.73m2时 推荐减少他汀剂量 对于慢性透析治疗患者，起始 他汀治疗未能显示获益 对于肾移植受体患者，他汀可能 降低CVD风险 NM0008 2015年ADA指南不再设定LDL-C目标值， 而是基于患者CV危险水平推荐中或高强度他汀 Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins, rather than aiming for specific LDL cholesterol goals. In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy (high versus moderate)based on risk profile . 2015年ADA糖尿病指南 大多数他汀与CVD终点的研 究检验的是特定剂量他汀与安慰 剂或其他他汀，而不是设定特定 的LDL-C目标值。基于该事实， 2015年ADA指南变更为基于危 险水平推荐何时起始和强化他汀 治疗(高强度 vs 中强度) ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94. NM0008 他汀治疗可为糖尿病患者带来确切获益 *RR：0.91（95%CI：0.82-1.01），P=0.02 #RR：0.87（95%CI：0.82-0.92）， P0.0001 CTT Collaborators. Lancet, 2008; 371: 11725. 事件发生风险降低比例（%） 荟萃分析：14项他汀治疗随机对照试验、18686例糖尿病患者，平均随访4.3年，共发生3247 例主要血管事件，评估LDL-C每下降1.0mmol/L对临床结局的影响 NM0008 他汀可降低不同人种糖尿病患者的死亡率 回顾性队列研究：分析来自加拿大不列颠哥伦比亚省的数据，观察他汀对不同人种包括白人(n=143630)、南亚族群 (n=9529)以及华裔人群(n=14084)死亡率的影响 Brunner NW, et al. Can J Cardiol. 2013;29(8):920-6. 使用他汀 vs 不使用他汀 对糖尿病患者死亡率的影响 终点南亚族群华裔人群白人 HR(95%CI)，P值 总死亡 复合终点 急性心梗 卒中 NM0008 Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94. 其他 调脂：首选他汀类 预防贫血 抗血小板治疗 控制血压 血压目标： 140/90mmHg 药物选择：首推ACEI或ARB 生活方式改变 戒烟；适当运动；控制体重 限制蛋白、盐摄入； 饮食： 水果、蔬菜、低脂乳品 控制血糖 HbA1c目标:8% 应考虑调整药物剂量 应尽早使用肾脏安全性高的 降糖药物 T2DM合并CKD需要综合治疗 NM0008 总结 uT2DM患者合并CKD比例高、危害大 u应重视糖尿病肾病的规范管理： 规范诊断：指南推荐糖尿病患者采用白蛋白尿和eGFR进行肾病筛 查，其中eGFR是诊断CKD的可靠指标，优于单纯血清肌酐检测 规范监测：指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能，随着肾功 能恶化需要增加监测频率 规范治疗：糖尿病肾病需综合治疗，包括生活方式改变、控制血 糖、控制血压、调节血脂等 谢谢谢谢 T2DM合并CKD的规范诊断与监测 1. 规范诊断 2. 规范监测 合并蛋白尿或糖尿病的人群eGFR下 降速率 是无蛋白尿或合并疾病者的2-3倍 KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150. 无蛋白尿或合并疾病者每年eGFR下降速率为 0.3-1ml/min/1.73m2 合并蛋白尿或糖尿病者每年eGFR下降速率可达 1.7-2.7ml/min/1.73m2 Levin A, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(4):661-71. 加拿大的一项回顾性队列研究：纳入2000年1月至2004年1月之间的4231例eGFR30ml/min/1.73m2 的患者，均包括至少3次后续eGFR检测值及4个月的随访。评估肾病快速进展和死亡的预测因素 随着eGFR下降， 进展至肾脏替代治疗的时间明显加快 随访(月) 无肾脏替代治疗的患者比例 危险患者数 Lu B, et al. J Diabetes Complications. 2008;22(2):96-103. 许嵘, 等. 中华内科杂志. 2012;51(1):18-23. Lou QL, et al. Diabetes Metab J. 2012;36(6):433-42. Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013;14:253. 李明, 等. 中华肾脏病杂志. 2013;29(12):877-882. 许杰, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2014;30(7):5