糖尿病肾病诊断与治疗陈宇ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 糖尿病肾病的诊断和治疗 (Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy) 北大医院内分泌科 陈 宇 糖尿病肾病患病率 中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病 患者 早期肾病18.0 % 临床肾病13.2 % 肾功能不全5.3 % 尿毒症1.2 % 肾脏病变总计 33.6 % 慢性肾衰的主要病因 70年代： 1. 慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病4. 其它 90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病6. 其它：多囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良 糖尿病病程 高蛋白摄入 增高的尿白蛋白排泄量 高血压 高血压的家族史 心血管疾病的家族史 血脂异常 尿白蛋白排 泄量正常 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 终末期肾病 死亡 箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。 糖尿病肾病的发展过程 正常、微量大量白蛋白尿的界限 正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 肾病综合症 免疫分析法 尿蛋白试纸测试阳性 的可能性升高 30 300mg/24h (24h尿) 20 200g/分钟 (过夜尿) 1.9 28mg/mmol (男性) 2.8 40mg/mmol (女性) 总的尿蛋白定量：0.5g/天 尿白蛋白 排泄率 尿白蛋白/ 肌酐比值 排泄率 分期时间时间特点 I增生高滤滤期 诊诊断糖尿病 2年以内 GFR升高 血、尿化验验正常 肾肾血流量(RPF)升高 II无症状期2年 早期的形态态学的损伤损伤 (基底膜 增厚，系膜区扩张扩张 ) III 早期肾肾病期10-20年 开始出现现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压压(50%) 较显较显 著的肾肾小球病变变 IV临临床肾肾病期15-20年 显显性肾肾病 持续续蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血压压(60%) V终终末肾肾衰期20-40年 GFR5年 -所有确诊的2型糖尿病患者 分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐) 正常 140mmHg，肾功能下降速度 6% / 年 140mmHg,，肾功能下降速度 13.5% / 年 1 Yr) 总量 减少 减少 危险性* Ravid et al Ann Int Med 1993 94 YES YES NO Lebovitz et al Kid Int 1994 121 YES YES NO Bakris et al Kid Int 1996 52 YES YES NO Ahmad et al Diab Care 1996 103 YES YES NO Nielsen et al Diabetes 1997 43 YESYES NO UKPDS et al Br Med J 1998 758 YES YES NO Fogari et al J Hum Hypertens 1999 107 YE YES NO ABCD Diab Care 2000 470 YES YES NO Ruggenenti et al (REIN) 352 (27)* NOYES YES* Am J Kid Dis 2000 MICRO-HOPE* Lancet 2000 3577 YES NO YES* *352名患者中只有27位（8%）是2型糖尿病 *研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少（p=0.70) JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂阻滞剂ACEIACEIARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 应用ACEI中的几个问题 *在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） *ACEI用于保护肾脏的剂量 雷米普利（ramipril）3mg/d 依钠普利（enalapril）5mg/d 苯那普利（benazepril）10mg/d 卡托普利（captopril）75mg/d 应用ACEI 12W后测Scr及钾 Scr不变Scr30% Scr50% 血压达到 目标值 血压未达 目标值 排除低灌注状态 ： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID 定期检查 降压至血压达 到目标值 Scr30% ACEI减半加其 他降压药 加用其他降压 药直至血压达 到目标值 Scr仍30% 停用ACEI 定期测Scr及 钾 ACEI应用流程图 ADA最新指南 -治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下 1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白 尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗 2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临 床蛋白尿，应首选AIIA治疗 钙离子拮抗剂 *在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于 其他降压药 *非二氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保 获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 *短效二氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿 且对心血管有负面影响 *长效二氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事 件发生率明显降低 钙离子拮抗剂分类 化学结构第一代第二代第三代 a b 二氢吡啶 类 硝苯地平硝苯地平缓/控释 片 非洛地平（波依定 ） 氨氯地平 （洛活喜 ） （安乐地 平） 非洛地平缓释剂尼卡地平（佩尔地 平） 尼卡地平缓释剂 尼莫地平（尼莫通 ） 尼索地平 尼群地平 苯烷类 动脉心 脏） 维拉帕米 （异搏定 ） 维拉帕米缓释片 （缓释异搏定） 苯噻嗪 动脉=心 脏） 地尔硫卓 （合心爽 ） 地尔硫卓缓释剂 （合贝爽） 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 洛活喜 钙拮抗剂在高血压治疗中 的适应证 适用于多类型的高血压病人 尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、 周围血管疾病 老年高血压患者 妊娠期高血压 钙拮抗剂的不良反应 二氢吡啶类 反射性心动过速 激活交感神经 头痛、面红 外踝水肿 非二氢吡啶类 抑制心脏作用 降低心率 负性传导 受体阻滞剂 *-B适合合并有冠心病的患者 *长效-B atenolol在降压，防止微血管合并症 和心血管疾病上与ACEI相同 -受体阻滞剂 降压、减少蛋白尿、改善血脂异常 伴前列腺肥大者可增加尿流 利尿剂 适应症 轻重度高血压病人 老年人单纯收缩期高血压 肥胖的高血压患者 高血压合并心力衰竭 禁忌症 糖耐量降低或合并有糖尿病 伴有高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全，血肌酐大于290mol/L 应用利尿剂的注意事项 高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长 期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺 其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大 一般中度限钠，每天58克 适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果 利尿剂的副作用 利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂不能 减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死 增加 低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有 1015病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应 激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常与ACEI合用，排 钾和保钾合用。 糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高 血压病人的胰岛素抵抗 脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使 血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度 血尿酸升高， 控制血糖 可以选用的药物 糖适平（首选） - 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 -餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢 拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用 美比达 -代谢产物无活性 慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗2-合理使用胰岛素 一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采 用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 FBG2.0mg/dl 或 肾小球滤过率 (GFR)70ml/min 临床病例分析 糖尿病肾病合并肾功能不全 病例特点 老年男性 17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗 10年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧 下降 9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重 伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（+）；2个 月前尿蛋白（+），尿蛋白5.66 克/24h，Scr 166.9 mol/L，Ccr 62.93 ml/min 病历特点-续 2年前手足麻木 9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近 一年用胰岛素泵总量83u/日（基础量41u/日 ，三餐前各追加14u） 父母均患糖尿病 既往：脂肪肝20年，高血压2年 体格检查 一般检查：BP 160/85 mmHg BH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/m2 心、肺、腹（-） 四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱 下肢浮肿（+） 一般检查尿液检查 尿常规 尿Pr300mg/dl，镜检 RBC 03/Hp, WBC 05/Hp，颗粒管型 01/HP 尿蛋白 定量3.23g/24h，UAER 3222.9g/min 一般检查血液检查 血Rt：Hb128g/dl 生化：FBG 5.63mmol/L , GHbA1c 6.7% 肝：TP 56.8 g/L(60-82) ，ALB 31.7 g/L (35-50) ， PA 145 mg /L(170-420) 肾： Scr 156 ummo /L(44-133) ，Ccr 53.63 ml/min ，UA 459 umol/L(150-420) ， UREA 12.60 mmol/L(1.8-7.1) 辅助检查 眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白 内障 四肢血管超声：动脉粥样硬化 肾动态：双肾功能受损 诊断 2型 糖尿病 糖尿病肾病4期 糖尿病视网膜病变，白内障 糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变 高血压病 高血脂症 糖尿病肾病饮食治疗 患者身高175cm 标准体重70Kg 实际体重70Kg 25Kcal/kg.d 总热量1750Kcal 蛋白质0.6g/Kg/d 蛋白质总量42g/d 糖尿病肾病食谱早餐 重量(g) 蛋白质(g) 脂肪(g ) 碳水化合物(g) 富强粉 30 3.09 0.33 22.38 麦淀粉 20 20 牛奶(1包) 250g 6.75 5 14 鸡蛋( 1个) 50g 6.4 5.55 0.65 小计 16.24 10.88 57.03 22 糖尿病肾病食谱-中餐 重量(g) 蛋白质(g) 脂肪(g ) 碳水化合物 (g) 富强粉 30 3.09 0.33 22.38 麦淀粉 90 90 瘦肉 40 8.08 3.16 0.28 蔬菜 250 2 0.5 6 油 15 15 盐 1 小计 13.17 18.99 118. 66 23 糖尿病肾病食谱-晚餐 重量(g) 蛋白质(g) 脂肪(g ) 碳水化合物(g) 大米 50 4 0.3 38.85 麦淀粉 65 65 瘦肉 40 8.08 3.16 0.28 蔬菜 250 1 0.5 4.75 油 15 15 盐 1 小计 13.08 18.96 108. 88 全日合计 42.49 48.82 284.6 全日总热量1748 Kcal 10% 25% 65% 糖尿