第九章 社区常见心理问题（课件）

第九章 社区常见心理问题 （第一部分） 沈 黎 上海师范大学社会工作系副主任 1 课程大纲 第一节 社区心理学概述 第二节 长期照顾与照顾者关怀 第三节 药物滥用与罪犯矫治 2 沈黎 第一节 社区心理学概述 1 社区心理学的涵义 2 人类行为与社会环境 3 预防体系 4 社会预防 3 沈黎 1 社区心理学的涵义 表1列出了社区心理学的一系列基本原则，包括： 心理问题产生原因的种种假设；心理问题各种层 次的分析；社区心理学实施的场所；怎样制定服 务计划；预防的重点何在以及通过咨询自助小组 和非心理学工作者而自愿“抛开心理学”等内容 。 4 沈黎 1 社区心理学的涵义 5 沈黎 1 社区心理学的涵义 社区心理学被描述成一种精神卫生方法，它强调 环境在产生或缓解心理问题方面的作用（Zax take focus off the individual. （PIE） Utilizes a bio-psycho-social perspective Contributes to a strength perspective (i.e., empowerment) 30 沈黎 2.3.6 社区心理学的视角 評估社會功能的生理 層面 評估社會功能的心理 層面 評估社會功能的社會 層面 評估社會功能的多層 面架構 懷孕、生產、與新生 兒 嬰幼兒時期 兒童早期 兒童中期 青少年期 成人前期 中年時期 成人晚期 31 沈黎 3 预防体系 3.1 预防的概念 3.2 一级预防 3.3 二级预防 3.4 三级预防 3.5 其他预防 32 沈黎 3.1 预防的概念 预防思想早已成为美国公共卫生计划中最核心的 指导原则。这一原则的基本思想是：从长远看， 预防疾病要比疾病或问题发生后再进行个体治疗 效率更高、效果更佳（Felner、Jason、Moritsugu， Sanford 1965）。 这一方法常常意味着我们要对大量的人群进行筛查。这些 人并没有来主动寻求帮助，他们可能也没暴露出任何危险 因素，因此，筛查任务可以由各类社区服务人员来承担， 如社区医生、教师、警察、法官、社会工作则以及其他人 员。 35 沈黎 3.4 三级预防 三级预防的目的在于减少精神疾病发生后的病程 和负面效应。因此，三级预防与一级预防和二级 预防都不同，其目的不是在于减少精神障碍新病 例的发生率，而是在于减少自精神障碍确诊后所 带来的各种负面效应。 多数三级预防计划的重点之一就是康复，涉及范 围包括从提高就业能力到增强病人的自我概念。 采用的方法有咨询、工作培训以及其他类似的方 法。 36 沈黎 3.5 其他预防 简单介绍医学会（IOM）在“减少精神障碍风险”的报告 中推荐使用的预防精神障碍的一个分类框架。 这一框架采纳R.Gordon(1983,1987)使用的术语，将干预预 防分为三种类型：（1）普遍性预防干预，它把整个人群 作为干预对象，由于需要对每个人实施干预，因此代价高 昂；（2）选择性预防干预，对象是那些比一般人出现某 一精神障碍（在近期或远期）的可能性更大的个体或特殊 人群，这些人是通过与这一精神障碍的产生有关的生物、 心理和社会危险因素来确定的；（3）重点性预防干预， 对象是那些“高危”个体，主要根据他们的亚临床症状或 与某一疾病相关的生物标记来确定。 37 沈黎 3.5 其他预防 这一模式的优点在于它把精神障碍的预防、治疗 和巩固治疗当成一个连续的过程，内容覆盖了精 神障碍干预的各个方面。预防工作在疾病产生之 前开展，治疗则是针对那些符合（或基本符合） 疾病诊断标准的病人进行，而巩固则是围绕那些 已被确诊为精神疾病但仍需治疗的病人去做（医 学会，1994）。 38 沈黎 4 社会预防 4.1 社会预防的概念 4.2 社会预防的策略重点 39 沈黎 4.1 社会预防的概念 社会干预策略固有的一种信念是如果个体获得了 必要的资源和手段，那么他们就能够自己解决自 己的问题。另一固有信念就是人是有能力与力量 的，当环境发生变化或者允许个体运用权力作决 定时，这种力量和能力就会表现出来。这种种能 力轻缺陷的思想指导着社区心理学工作者去创造 一个人与环境协调的氛围，而不是去改变这些受 影响的个体，使得他们能够适应主流价值观所控 制的现实环境。 40 沈黎 4.2 社会预防的策略重点 区分传统的临床心理学和社区心理学的方法之一 即是把重点放在干预策略上。根据Heller、Price、 Reinharz、Riger和Wandersman（1984）等人的观点 ，这些策略在两个维度上存在差异：（1）理论方 面（能力对缺陷）；（2）生态学方面（个体、组 织或社区）。表3总结了在这两个维度上采取的干 预方法。 41 沈黎 4.2 社会预防的策略重点 42 沈黎 第二节 长期照顾与照顾 者关怀 1 长期照顾 2 照顾者关怀 43 沈黎 1 长期照顾 1.1 长期照顾服务的定义与项目 1.2 长期照顾服务的目标 1.3 长期照顾体系多元服务的必要性 44 沈黎 2.1.1 长期照顾服务的定义 与项目 根据Kane和Kane的界定：长期照顾是指对身心功能障碍者 ，在一段长时间内，提供一套包括长期性的医疗、护理、 个人、与社会支持的照顾；其目的在促进或维持身体功能 ，增进独立自主的正常生活能力（Kane & Kane，1987；引 自吕宝静等，1998）。在此长期照顾的定义下，世界主要 国家以发展许多不同类型的长期照顾措施，主要包括：机 构式服务、日间照顾、居家照顾、临终照顾、短期临托（ Kane & Kane，1987；引自吕宝静等，1998）。 45 沈黎 1.1 长期照顾服务的定义 与项目 又Tobin Toseland（1990：29；引自吕宝静， 2001）依老人身体功能损伤的程度（分为轻度、中 度、及重度三级）及服务提供的地点（分为以小 区为基础、以居家为基础、及以机构为基础）两 个面向将老人服务的类型分类为九大类，如表1。 此外，Brody & Masciocchi（1980；引自吕宝静， 1993）认为机构式服务是最多限制，而居家式服务 是最少限制，而具连结功能的服务项目有：信息 和转介、交通接送服务及教育方案等。 46 沈黎 47 沈黎 1.2 长期照顾服务的目标 世界主要国家长期照顾体系的发展趋势，均将 在地老化列为总目标，在此总目标下之四个子 目标为： 减少机构式服务的使用，尤其是减少过早或不适当 的使用； 支持在家中就地老化者必要的支持； 发展新型住宅，使居住者具有获得服务的近便性； 保证体衰老人住宅与照护服务的获得。 48 沈黎 1.3 长期照顾体系多元服 务的必要性 （一）全人的观点 长期照护服务的对象主要是身心功能障碍的民众 ，当我们提供服务给身心功能障碍者时，不应聚 焦在身心功能障碍的部分而忽略身心障碍者 也是人，作为人就有其生理、心理、社会的 需求，故服务输送体系不仅是提供身体照顾（或 医疗照顾），当然须顾及老人其它层面需求之满 足。 49 沈黎 1.3 长期照顾体系多元服 务的必要性 （二）健康的意涵 依世界卫生组织对健康的定义，健康是一种完全 的生理、心理和社会福祉的状况，并非不是没有 疾病而已。在此定义下，健康照护涉及的层面愈 加广泛。 50 沈黎 1.3 长期照顾体系多元服 务的必要性 （三）从照顾质量提升为生活质量 长期照顾服务之规划侧重在身体功能障碍此 一面向，故关注焦点为照顾的层面，因而重 视照顾的质量与服务提供的目标，故研究者、政 策制定者和实务工作者无不努力建构测量照顾质 量之指针，但近年来渐渐见到有关争取身体功能 障碍者生活质量的主张。 51 沈黎 2 照顾者关怀 2.1 家属照顾者的描绘 2.2 家属照顾者的窘境及危机 2.3 家属照顾者之问题/困难及处理方法 52 沈黎 2.1 家属照顾者的描绘 家属照顾者并无一定或固定的特性，但很多时文化背景、 家庭关系、年岁和性别均对担任此角色有直接的关系。 根 据National Alliance for AARP于1997年6月的调查报告有如下 的报告： 大约百分之七十五的家属照顾者为女性。 女性花在照顾家属的时间上较男性多百分之五十。 为五十岁以上家属提供照顾的人士的平均年龄为46岁。 在四十五至五十五岁的家属照顾者里，有差不多百分之四十 二为亚裔家庭。 在所有家属照顾者里，作为女儿的占百分之二十六，比例 最高。 超过百分之五十的家属照顾者均有全职工作。 53 沈黎 2.2 家属照顾者的窘境及 危机 一 ) 个人方面 A ) 情绪低落 B ) 身心疲累，百病丛生 C ) 情绪反复不稳 D ) 孤立自己，人际关系疏离 E ) 事业和经济困扰 54 沈黎 2.2 家属照顾者的窘境及 危机 二 ) 与家庭之关系 除了扮演照顾者的角色外，很多家属照顾者同时 要兼顾其它在家庭的角色，他们可以同时是夫妇 、父母亲、叔伯或表兄弟姊妹等。 长期照顾可能破坏照顾者原有的家庭关系 55 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 一 ) 照顾知识不足 照顾知识不足是家属照顾者一大困难。在缺乏足够照顾知识及技巧下， 一方面对照顾者的职责一无所知，既没有指引及可获他人指导，另方面 很多事情又不能预计及控制，在面对被照顾者的情绪反应时，每感到焦 虑、害怕或挫折感，家属照顾者那份与日俱增的无助感可想而知！ 处理方法： 通过不同途径（如：参加工作坊、短期课程、分享会、支持小组等）学 习： A ) 接纳及体谅自己能力的限制； B ) 给时间适应角色的转变及要求； C ) 有关照顾者的职责及照顾技巧。 56 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 二 ) 照顾角色的转变 以往是父母照顾子女或是妻子照顾丈夫之关系， 但现在可能是成年子女照顾年长父母，或丈夫照 顾妻子，对于角色上如此重大的转变，彼此均较 难接受和不习惯，在相处上往往构成很大的压力 。 处理方法： 明白转变的必然性，努力学习新角色、自我接纳 及互相体谅。 57 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 三 ) 生活作息受限制 由于家属照顾者经常同时扮演多重角色，使得他 们较少时间参与家庭以外的社交活动或留时间给 自己进行自己想做的事。长期下去，很易诱发家 属照顾者怨恨或内疚的情绪，或甚被照顾者失落 或抑郁的情绪。 处理方法： 家人之间保持开放及有效的沟通，以 便其它家庭成员能在适当时候提出协助。 58 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 四 ) 健康状况 当被照顾者或家属照顾者的健康状况转坏时，家属照顾者便要面临抉择 ，考虑照顾应继续在家中进行或是需要安排被照顾者入住院舍？若留在 家，是否有足够支持服务提供？在考虑的过程中，这些问题可能会引起 家属照顾者的不安或内疚感；同时也会引起被照顾者有被遗弃的误解， 因而产生新的家庭冲突。 处理方法： A) 让家属照顾者有适当的休息时间。 B) 家人及被照顾者坦诚地商讨日后的照顾计划。遇困难时，主动向专业 社工及医护人员谋求协助。 59 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 五 ) 缺乏社会支持 由于种种原因，家属照顾者不但独力承担所有照顾工作， 还得担心照顾不佳而被多方面的责骂，在亲友支持与关怀 不足下，易使家属照顾者感到孤独及无助。 处理方法： A) 坦诚地与被照顾者商量及参与决策。 B) 尽量与各家人或朋友一同商讨照顾计划。 60 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 六 ) 经济困难 在照顾过程中，家属照顾者为了照顾被照顾者可能无法工作或被迫辞掉 工作，加上生活费用或持续的医疗开销，均会使家庭陷入长期的经济危 机。 处理方法： A ) 与家庭成员坦诚商量，并分担各项照顾所需的财政开支； B) 向服务机构了解小区上可申请的财政援助资源； C) 寻找小区内能提供实务的支持（如：器材借用、暂替服务等）的服务 机构。 61 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 七 ) 情绪的发泄 在长期的照顾过程中，被照顾者与家属照顾者均有情绪不稳定的情形， 基于彼此关系密切，往往有意无意地以对方作为发泄的对象，但基于被 照顾者病人的角色，或家属照顾者为唯一愿意提供照顾的人，纵有身体 或精神上被虐待的情况，多采取包容和忍耐的态度。长此下去，会助长 家庭暴力的情况，对彼此自身的安危上均构成很大的威胁。 处理方法： A ) 家属照顾者应保持与朋友联系，以便遇到需要或压力时有宣泄的途 径。 B ) 参加照顾者团体和其它照顾者交换信息、讨论问题、纾缓 压力、互 相勉励。 62 沈黎 2.3 家属照顾者之问题/困 难及处理方法 八 ) 关系的疏离 由于要照顾家中的被照顾者，家属照顾者多会减少不必要的社交活动， 经常的离群独处，易被亲友的疏远，而感到孤立。加上长期照顾的压力 ，不但易与被照顾者有紧张或冲突的关系，而且也易于忽略对其他家庭 成员的照顾。许多夫妻因而引来吵架、婚外情、分居或离婚等情况，年 青的家庭成员或会因不理解或妒忌，而采取逃避的态度或以反叛的行为 来宣泄其不满情绪。 处理方法： A) 与其它家人开放地讨论所引起的矛盾及压力、有效的时间分配、恒常 地分享彼此的情绪。 B)遇困难时，主动向专业社工、医护人员及其它家人商讨其难处及解决 办法。 63 沈黎 第三节 药物滥用与罪犯 矫治 1 药物滥用 2 犯罪矫治 64 沈黎 1 药物滥用 1.1 药物滥用的涵义 1.2 药物滥用的现状 1.3 药物滥用服务的原则 1.4 药物滥用服务的方法 65 沈黎 1.1 药物滥用的涵义 何谓滥用药物/物质？ 没有依照医务人员的指导或处方而服用药物；又或是随便服 用，而非作为治病。并且重复或间歇性地使用药用。 何谓成瘾？ 经过一段时间或长期滥用某类药物，生理和心理上都会产生 一种依赖性 生理依赖指停止服药后，会引致明显的身体不适征状；另方 面，若停止服用药物，心理上便对药物产生强烈渴求，甚至 不能停止服药。 上瘾后服药份量会逐渐增加。 66 沈黎 1.2 药物滥用的现状 常被滥用的包括一些具医学用途的药物（如咳水 ）及非医学用途的物质（如有机溶剂）。而青少 年滥用的物质中，普遍为精神科药物，如镇定剂 、镇抑剂、兴奋剂等，以下为常被滥用的物质分 类。 67 沈黎 1.2 药物滥用的现状 68 沈黎 1.2 药物滥用的现状 中国公安部门登记在册的吸毒人数，1991年为14 8万，1995年为52万，1999年为681万，2000年为 86万人，2002年达到100万人，2003年超过105万人 ，2004年则达到114.04万人，吸毒人群的现患率为 万分之八点七，新滋生的吸毒者直线上升。这还 是有案可查的显性吸毒人数。按一个显性吸毒者 背后起码有7个隐性吸毒者来计算，中国吸毒人口 将近千万。 69 沈黎 1.2 药物滥用的现状 性别 世界范围内，无论是传统的亚洲国家还是经济发达、思想 开放的西方国家药物滥用都是男性多于女性。男性使用非 法成瘾物质的比例分别为899、829和776，明 显高于女性的101、171和224。 目前，男女在非法成瘾物质使用上的巨大差异缺乏令人信 服的生物学基础，而社会和心理学方面的解释更容易令人 接受。男性比女性更富有冒险和追求刺激的特点。社会生 活中，男女角色不同，有着不同的经济基础和经济自主权 ，接触和使用毒品的机会不尽相同。另外，社会对男女某 些行为(如暴力、吸毒等)的态度也不尽相同，对男性似乎 更能容忍，这些可能都是限制女性吸食毒品的原因。 70 沈黎 1.2 药物滥用的现状 年龄 吸毒人群在不同年龄组段具有不同的分布，几乎所 有国家年轻人群的药物滥用率均高于老年人群，18 25 a是其高发组段引。 文化程度 文化程度是影响物质滥用的又一相关因素，可以通 过职业、经济收入等发挥作用，是一综合指标。有 学者认为教育程度是物质滥用的保护性因素，即文 化程度越高，物质滥用的可能性越小。 71 沈黎 1.2 药物滥用的现状 婚姻状况 同样是一综合性指标，与职业、经济收入等均有关 系，也是影响物质滥用的社会性因素。有一半左右 的吸毒人员未婚，远高于同年龄组全国人口普查结 果，且离婚率、分居率逐次增加，说明吸毒对婚姻 关系具有破坏作用，并阻碍婚姻关系的形成。 72 沈黎 1.2 药物滥用的现状 职业与经济状况 国内外学者的研究结果高度一致，均是无业者吸食毒品的可 能性远大于有固定职业者，如美国无业者药物滥用率高于有 业者40，而俄罗斯前者更是后者的3倍。 个人经济收入方面，吸毒者个人年收入10