第九章_涎腺疾病课件

第九章 涎腺疾病 口腔颌面外科：满城 概述： l涎腺（salivary gland）包括三对大腺体 （腮腺、颌下腺、舌下腺）及众多小腺体 ，分泌唾液，10001500ml/24h l唾液功能：吞咽、消化、味觉、语言、口 腔粘膜保护、龋病预防。 l除女性生殖系统外，涎腺肿瘤的组织病理 类型是人体器官中最复杂的。 l主要内容：炎症、损伤、淋巴上皮病、瘤 样病变、肿瘤。 第一节 涎腺炎症 l涎腺炎症（sialadenitis）分化脓性炎 症、病毒性炎症、特异性炎症，腮腺最 常见，其次为颌下腺，舌下腺及小涎腺 极少见。 一、急性化脓性腮腺炎 （acute pyogenic parotitis ） 病因及病原菌 l1、病原菌：金黄色葡萄球菌，其次是链球菌 ，肺炎双球菌及奋森螺旋体少见 l2、条件致病： （1） 严重的全身疾病、脓毒血、急性传染 病； （2） 唾液分泌减少：高热、脱水、进食少 ； （3） 代谢紊乱：反射性引起涎腺功能降低 或停止。 l3、感染途径：逆行感染。 l4、外伤及邻近组织急性炎症扩散也可引起， 但其转归不同。 临床表现 l1、单侧多见，双侧少见； l2、早期症状轻，腮腺区轻微疼痛、肿大、压 痛，导管口轻度红肿、疼痛； l3、化脓期： （1） 疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛； （2） 肿胀：以耳垂为中心，耳垂被上抬； （3） 张口受限轻，可引起邻近组织蜂窝织 炎； （4） 导管口红肿、溢脓； （5） 全身症状：T 40度以上，呼吸、脉搏 增快，WBC及N升高 诊断及鉴别诊断 l1、诊断：急性化脓性腮腺炎禁忌作腮腺造影； l2、鉴别诊断： （1） 流行性腮腺炎：A、儿童（515岁）多见，有传 染病接触史，终身免疫； B、腮腺肿大、充血、疼痛，导管口无红肿，分泌 物清亮； C、WBC正常，淋巴细胞升高，血、尿淀粉酶升高 。 （2） 咬肌间隙感染：A、牙源性多见，有牙病史； B、肿胀及压痛点以下颌角为中心； C、张口受限明显； D、导管口无红肿，分泌无清亮。 预防 l主要是脱水及逆行感染的预防 治疗 一经诊断，积极治疗。 l1、病因治疗：维持体液平衡，增强机体抵抗力； l2、抗生素：早期、足量、有效; l3、其他保守治疗： （1） 早期：热敷、理疗，酸性饮料，促进分泌 ； （2） 漱口剂漱口。 l4、切开引流 l 指征：（1）局部凹陷性水肿； （2）局部跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液 ； （3）腮腺导管口有脓液排除，全身症状明显。 l 方法： 切开引流示意图 二、慢性复发性腮腺炎 (chronic recurrent parotitis) 病因 病因复杂 l1、先天发育异常：遗传倾向，有家族史 。 l2、自身免疫功能异常： l3、细菌逆行感染 临床表现 l1、5岁左右儿童多见，男多于女； l2、腮腺反复肿胀：伴不适，肿胀较轻， 皮肤可潮红； l3、导管口有脓液或胶冻状液体，少数有 脓肿形成； l4、间隔数周或数月发作一次，年龄越小 ，间隔期越短，越易复发。 诊断 l1、临床表现； l2、腮腺造影：末梢导管点、球状扩张， 排空迟缓，主导管、腺内导管正常。 鉴别诊断 l1、流行性腮腺炎：双侧同时发生；伴发热， 肿胀更明显；分泌正常；终身免疫；无反复肿 胀史。 l2、舍格伦综合征： （1）中年女性，无自幼发病史； （2）口干、眼干，自身免疫病； （3）造影：主导管扩张不整，边缘毛糙， 呈葱皮样或花边样改变。 治疗 有自愈性，以增强抵抗力，防止继发感染 ，减少发作为原则。 l1、多饮水，按摩腺体； l2、漱口，保持口腔卫生，刺激分泌； l3、抗生素 l4、造影有治疗作用。 三、慢性阻塞性腮腺炎 （chronic obstructive parotitis） 病因 l1、局部因素：咬伤导致导管狭窄（多见 ）；结石或异物阻塞。 l2、唾液淤滞。 临床表现 1、单侧多见，中年； 2、腮腺反复肿胀，半数与进食有关； 有的与进食无关，晨起明显，按摩腺 体有咸味分泌物流出，随之松快； 3、体查：腮腺肿大，质中，轻微压痛； 导管口稍红肿，挤压腺体从导管口流出 浑浊的“雪花样”或粘稠的蛋清样液体 ；导管呈条索状。 诊断 l1、临床表现； l2、造影：主导管、叶间、小叶间导管部分狭 窄、部分扩张，呈腊肠样改变。 鉴别诊断 l1、成人复发性腮腺炎： （1）幼儿发病史； （2）造影不同。 l2、舍格伦综合征继发感染： （1）中年女性发病； （2）口干、眼干、结缔组织病； （3）造影：末梢导管点、球状扩张，导管特 征性改变； （4）组织病理表现明显不同。 治疗 l1、去除病因：去涎石，扩导管； l2、导管内注药：碘化油，抗生素； l3、按摩腺体，促进分泌； l4、手术（1）导管结扎： （2）腺体摘除。 四、涎石病和颌下腺炎 病因 不清 l1、局部因素：异物、炎症、唾液淤滞； l2、机体无机盐代谢紊乱，常伴发其他部位结 石。 l颌下腺多发（85%）的原因： （1） 颌下腺为混合性腺体，唾液富含粘蛋 白，钙盐含量高； （2） 颌下腺导管由下向上走行，唾液逆重 力方向流动 （3） 颌下腺导管较长，口底后部有一弯曲 部，唾液易于淤滞。 临床表现 l1、2040岁中青年多见； l2、阻塞症状： （1）进食腺体肿大，胀痛感，停止进食渐消退 ； （2）导管口黏膜红肿，少许脓性分泌物； （3）结石：双合诊。 l3、继发感染症状：急、慢性炎症表现。 诊断 l1、病史、体查； l2、确诊应作X线及造影，已确诊者不作造影。 鉴别诊断 l1、舌下腺肿瘤：无导管阻塞，X线无结石； l2、颌下腺肿瘤：进行性肿大，无进食肿大及 炎症史。 l3、慢性硬化性颌下腺炎：硬结性肿块； l4、颌下淋巴结炎：反复肿大，与进食无关， 腺体分泌正常； l5、颌下间隙感染：牙病史，无阻塞症状。 治疗 目的：去除结石、消除阻塞症状、保存功能。 1、保守治疗：酸性饮食，促进分泌； 2、导管切开取石：适用于第二磨牙以前部位的结 石，腺体功能完好。 3、颌下腺切除术： 适应症（1）结石位于腺体内、导管后部、腺门部； （2）腺体反复感染或继发硬化性颌下腺炎、腺 体萎缩，失去功能者； （3）导管切开取石术后6月，腺体功能低下。 4、其他：碎石、内窥镜等。 五、唾液腺特异性感染 （一）唾液腺结核（tuberculosis of salivary gland ） 病因及感染途径 1、结核杆菌 2、血源性、淋巴源性（多见）、导管逆行感 染。 分类 1、原发性唾液腺腺实质结核 2、唾液腺淋巴结结核：多见 临床表现 1、腮腺最常见，颌下腺其次，舌下腺及 小涎腺少见； 2、局限性肿块、界限清楚、活动，部分 有消长史； 3、涂片检查：炎症，上皮样细胞或朗格 汉斯细胞 治疗 1、手术切除； 2、脓腔内注药； 3、全身治疗； （二）唾液腺放线菌病（actinomycosis） 病因及感染途径 1、原发性放线菌病：伊氏放线菌逆行感染； 2、继发性放线菌病：邻近部位扩散而来； 临床表现 1、病程长，发病慢； 2、腮腺或颈上部板样硬、周界不清的肿块， 皮肤呈暗棕红色； 3、硫磺颗粒：特征性表现。 治疗 1、抗生素及磺胺； 2、口服碘制剂：5-10%碘化钾； 3、手术：形成脓肿或破溃后遗留瘘孔者； 4、高压氧。 （三）结节病（sarcoidosis） 病因 不清，免疫功能异常 临床表现 1、腮腺肿大，触诊无痛但较硬，无自觉症 状，发展缓慢。 2、Kveim 抗原皮肤试验呈阳性反应； 3、明确诊断依靠病理； 治疗 1、手术切除 2、激素 Heerfordt综合征：眼色素层炎、腮腺肿大、面神 经麻痹，多见于青壮年，激素疗效好。 第二节 唾液腺损伤和涎瘘 涎瘘（salivary fistula）指唾液不经导管系统 排入口腔而流向面颊部皮肤表面。 病因 损伤、感染、其他 临床表现 1、腺体瘘：腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围 有瘢痕，分泌物清亮，口腔内分泌正常； 2、导管瘘：分完全和不完全瘘； 诊断 1、病史、临床表现； 2、淀粉酶试验阳性； 3、造影：确定治疗方案。 治疗 1、严密缝合加压包扎，口服阿托品； 2、瘘道封闭术； 3、导管端端吻合术； 4、导管改道术； 5、导管再造术； 6、其他：导管结扎，腮腺切除。 第三节 舍格伦综合征 l 舍格伦综合征（Sjogren syndrome） ：是一种自身免疫性疾病，表现为外分 泌腺进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥 ，并伴有其他自身免疫性疾病。 舍格伦综合征分： l原发性：局限于外分泌腺； l继发性：伴其他自身免疫性疾病。 病因病理 不清 1、免疫系统先天异常； 2、病毒性疾病改变细胞表面的抗原性， 成为获得性抗原刺激，刺激B细胞活化， 产生抗体，引起炎症反应； 3、前两种情况共同作用。 组织病理表现：腺实质萎缩、淋巴细胞浸 润、肌上皮岛形成。 临床表现 l1、中年以上女性多见,主要症状有眼干 、口干、唾液腺及泪腺肿大、类风湿性 关节炎等结缔组织病； l2、眼部表现：干燥性角、结膜炎；眼部 异物感、摩檫感或烧灼感，畏光、疼痛 、视物模糊；三角眼。 l3、口腔表现：口干，言语、吞咽困难， 进食需饮水，口底唾液池消失，龋病发 生率增加。 l4、唾液腺肿大：腮腺最常见 l5、其他外分泌腺受累的表现：上、下呼 吸道分泌腺及皮肤外分泌腺受累。 l6、结缔组织病：约50%伴类风湿性关节 炎，约10%伴系统性红斑狼疮，还有硬 皮病、多发性肌炎。 l7、其他合并症：肾间质淋巴细胞浸润致 肾小管功能不全，浓缩功能下降， 诊断 l1、病史、体查； l2、施墨试验：检测泪腺分泌功能，5mm*35mm 滤纸两条，内中1/3交界处，5min,5mm l3、玫瑰红试验：1%四碘四氯荧光素 l4、唾液流量测定：5g白蜡嚼3min,3ml. l5、核素唾液腺功能测定： l6、造影：末梢导管扩张，排空功能下降； l7、实验室检查：血沉加快，球蛋白增加， 血清IgG增加，自身抗体； l8、唇腺活检。 治疗 l1、对症处理，防止继发感染； l2、中药：养阴生津，消热润燥。 l3、手术治疗： l4、免疫抑制剂： 第四节 唾液腺瘤样病变 一、涎腺黏液囊肿 黏液囊肿（mucocele）有一般性囊肿及舌下腺囊 肿 病因 l1、外渗性囊肿：80%，无上皮衬里；由创伤引 起； l2、潴留性囊肿：有上皮衬里、潴留的黏液团 块及结缔组织被膜；因导管阻塞而致。 临床表现 l1、黏液囊肿： （1）下唇及舌尖多见； （2）囊肿位于黏膜下，半透明、浅兰色小 疱，质软有弹性 （3）反复发作。 l2、舌下腺囊肿：青少年多见 （1） 单纯型：占大多数； （2） 口外型： （3） 哑铃型： 诊断与鉴别诊断 l1、口底皮样囊肿 l2、颌下区囊性水瘤 治疗 l1、小黏液腺囊肿 （1）2%碘酊注射； （2）手术切除。 l2、舌下腺囊肿：手术切除，关键是切除 舌下腺。 二、 腮腺囊肿 临床表现 l1、潴留性囊肿：少见，老年男性多见，腮腺 区无痛性肿块，生长缓慢；质软，可有波动感 ，边界不清；穿刺为无色透明液体，含淀粉酶 。 l2、先天性囊肿：分皮样囊肿和鳃裂囊肿两类 l第一鳃弓综合征：第一鳃裂囊肿、外耳、下颌 骨畸形及咀嚼肌群发育不足 治疗 手术切除 三、唾液腺良性肥大 病因 l1、内分泌紊乱：糖尿病、肥胖症等； l2、营养不良：维生素及蛋白质缺乏、酒精中 毒、肝硬化； l3、自主神经功能失调：中枢性及周围性； 临床表现 l1、中老年多见，腮腺多见，双侧肿大； l2、腮腺逐渐肿大，反复发作，无疼痛，时大 时小，但不消失； l3、腺体弥漫性肿大，柔软、均匀一致，无包 块，导管口无红肿，分泌物清亮。 诊断 l1、造影：形态正常、体积增大、排空功 能迟缓； l2、B超：腺体弥漫性增大、无局限性回 声异常； 鉴别诊断 l唾液腺肿瘤及舍格伦综合征 治疗 l无特殊治疗 第五节 涎腺肿瘤 发病情况 l1、发病率：0.151.6/10万； l2、三个80%：80%肿瘤发生于腮腺；腮腺肿 瘤中80%是良性肿瘤；良性肿瘤中80%是多 形性腺瘤； l3、年龄：成人唾液腺肿瘤良性多于恶性，儿 童则相反； l临床表现 l1、共同特点：良性肿瘤-生长缓慢、无痛性 肿块，活动、无粘连，无功能障碍，表面光滑 或呈结节状；恶性肿瘤-生长快、伴疼痛，呈 浸润性生长，与周围组织粘连，有功能障碍， 低度恶性者似良性。 l2、腮腺肿瘤：80%位于浅叶，表现为相应部位 包块，良性肿瘤无面瘫；恶性肿瘤有不同程度 面瘫；深叶肿瘤突向咽侧时表现为咽侧膨隆或 软腭肿胀； l3、颌下腺肿瘤：颌下区包块，良性肿瘤 无症状，恶性肿瘤可侵犯舌神经、舌下 神经而出现相应症状，可有颈部淋巴结 肿大； l4、舌下腺肿瘤：不易被察觉，常规检查 时发现；部分自觉一侧舌痛、舌麻木或 运动受限，触诊舌下腺硬性肿块，可与 骨膜粘连不活动，口底黏膜完整； l5、小唾液腺肿瘤以腭部最常见，常发生 于一侧腭后部及硬软腭交界区； l6、磨牙后腺肿瘤多为黏液表皮样癌，易 误诊为黏液囊肿； l7、舌腺肿瘤多位于舌根部，恶性肿瘤多 见，疼痛、异物感及吞咽障碍； 特点（1）病变位于黏膜下，位置靠后 ，早期无症状，因而被发现时肿瘤常较 大； （2）易发生淋巴结和远处转移； 诊断 l1、临床诊断： l2、影像学诊断：B超、CT、MRI、同位 素扫描（99mTc），唾液腺造影； l3、细针吸取活检：外径0.6mm针头，定 性诊断； l4、组织病理诊断及分类：腮腺及颌下腺 肿瘤禁忌作活检。根据肿瘤的生物学行 为将其分为三类（1）高度恶性肿瘤：低 分化粘表、腺样囊性癌、唾液腺导管癌 、鳞癌、肌上皮癌及未分化癌；（2）低 度恶性肿瘤：腺泡细胞癌、高分化粘表 、多形性低度恶性腺癌、上皮-肌上皮癌 ；（3）中度恶性肿瘤：基底细胞癌、乳 头状囊腺癌、癌在多形性腺瘤中。 治疗 l1、手术治疗：主要方式，原则-包膜外正常 组织内进行。腮腺肿瘤尽量保留面神经；低度 恶性肿瘤出现淋巴结肿大，怀疑转移时，才选 择治疗性颈清，否则不作颈清，高度恶性肿瘤 应考虑选择性颈清； l2、放疗：唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感， 单纯放疗不能根治，某些病例可降低复发率- 腺样囊性癌、其他高度恶性肿瘤; l3、化疗：预防远处转移，腺样囊性癌、唾液 腺导管癌，目前尚未发现非常有效的化疗药物 。 一、多形性腺瘤 （pleomorphic adenoma , mixed tumor） 临床表现 l1、好发部位：腮腺及颌下腺，舌下腺极 少见。小涎腺以腭部多见； l2、年龄3050岁，女多于男，生长缓慢 ，无自觉症状； l3、肿瘤界限清楚，质中，结节状，可活 动。 诊断 l1、病史、临床表现； l2、B超、造影、CT、MRI； l3、细针吸取活检，忌切取活检。 治疗 l手术切除，按临界瘤手术原则处理； l腮腺者保留面神经； l颌下腺者连同颌下腺一起切除。 二 沃辛瘤 沃辛瘤（Warthin tumor）:又名腺淋巴瘤 （adenolymphoma）或乳头状淋