糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用课件_1

糖皮质激素在呼吸系统 疾病中的合理应用 福建医科大学附属协和医院呼吸科福建医科大学附属协和医院呼吸科 林挺岩林挺岩 主要内容 l 糖皮质激素(简称激素)的作用机制 l 激素在呼吸系统疾病中的临床应用 l 呼吸系统疾病激素用药方法及原则 l 重视激素使用的不良反应 糖皮质激素的作用机制 n抗变态反应炎症 n免疫抑制 n抗过敏 n抗纤维化 n抗毒素及抗休克 呼吸疾病激素治疗的临床应用 n 支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD) n 特发性间质性肺炎(IIP) n 肉芽肿性疾病(结节病等) n 肺血管炎(Wegener肉芽肿等) n 理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺 泡炎) n 肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等) n 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 n 肺孢子菌肺炎(PCP) n 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 糖皮质激素治疗哮喘作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 激素治疗哮喘的作用机制为： l干扰花生四烯酸代谢； l减少白三烯和前列腺素的合成； l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； l抑制细胞因子的合成； l减少微血管渗漏； l增加细胞膜上2受体的合成。 正常人哮喘 哮喘的激素治疗-吸入给药 l适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的 首选推荐用药。 l常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 l常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一 般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d 能较好的控制哮喘。 哮喘的激素治疗-口服给药 l适应症：中、重度哮喘急性发作； 重度持续哮喘早期。 l常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 l推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40- 50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后 可以考虑停药或减量。 l起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药 疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐 口服激素。 l泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。 哮喘的激素治疗-静脉给药 l适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。 l治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体 激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 l常用激素及剂量： 甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80 -160mg/d)2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%3天 ，改口服甲泼尼龙8mg bid 5天，直至FEV1达60%-70%。总 疗程约7-14天。 或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小 时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。 地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。 l停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天) 内停药 ;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口 服给药,并逐步减少激素用量。 吸入激素(ICS)的剂型 l气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾 剂；丙酸氟替卡松气雾剂。 l干粉吸入剂(DPI): 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) l溶液:布地奈德雾化混悬液。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗 l适应症：1、FEV114天应用激素会增加病死率。 激素的应用 n严重脓毒症或感染性休克，不应使用 300mg/d以上的皮质激素。 n两个随机、前瞻性临床试验和两个荟 萃分析的结论：为治疗感染性休克或 严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是 无效或有害的（A类） n感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加压 药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激素， 给氢化可的松200300mg/d，共7 d。 n一个多中心，随机、对照研究（RCT）显示，严 重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不足（ 用ACTH后可的松增加9g/dl）患者休克的复 苏率显著增加，死亡率下降。 呼吸疾病激素的用药方法 n吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良 反应低。多用于哮喘及重度COPD。 n口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物 ，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。 口服激素4小时后才能起效。 n静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效 ，多用于重症病人。 吸入药物的药物动力学 Pedersen & OByrne, 1997 吸入药量肺利用度 (10-20%) 定量剂 量 全身利用度 首过代谢 肝 肠道 (80- 90%) 门静脉 吸入时，全身生物利 用度是由肺和胃肠道 进入体内药量的总和 l药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体 或位点，起效快。 l可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂动剂 合用 。 l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年 老体弱或急性加重的患者。 呼吸疾病雾化吸入激素方法 布地奈德雾化混悬液 成人：1mg/次, 2次/日 儿童：0.5mg/次,2次/日 吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜 ，局部抗炎作用强，全身不良反应少。 主要不良反应： 可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入 高剂量有可能引起4-10岁患儿发育迟缓。 注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选 用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂 时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育 患者如何正确使用吸入装置。 呼吸系统疾病吸入激素疗法 呼吸疾病激素使用原则 l短期治疗：治疗时间10天；无激素依赖可突 然停药；常用剂量0.5-1mg/kg/d，1次/早。 l紧急治疗：不要太晚(时机)；不要太低(剂量) ；不要太长(时限)；选择起效快，抗炎作用强 ，半衰期短的激素。 l长期治疗：选用生物半衰期短的激素；采用每 清晨1次或隔天疗法；减少到最佳、最小维持剂 量。 l药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大， 浓度高，滞留时间长的激素(如甲泼尼龙)；选择 抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁 忌。 总结-呼吸疾病激素的治疗 激素作为首选治疗： 支气管哮喘； 特发性间质性肺炎(IIP)； 累及眼部等脏器及症状明显2期及3期结节病； 放射性肺炎及外