胃肠外营养精品课件

狄 酒 颧 瑚 嚷 苯 尤 拐 末 楞 急 迫 戚 冒 财 存 除 汐 携 跨 惨 汐 安 飞 咐 菏 甲 蛀 怔 腰 篇 业 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 肠外营养支持 阅 醇 愁 欣 渠 闯 劳 眯 倾 割 蒸 厉 绅 盖 眠 黑 蝉 妇 橙 簿 祁 诡 炙 蕾 觉 辗 恰 玻 直 史 绕 仰 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 完全胃肠外营养支持(TPN)， l系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸 )、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量 元素，以达到营养治疗的一种方法。 辅 蠢 醚 已 吼 蝶 谅 俭 样 嘶 纵 需 登 锥 负 靳 剧 逻 眩 遭 山 脱 炒 韩 雾 辊 熏 延 郝 乏 炮 件 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN适应症 1胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外 伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃 肠功能障碍等 2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人，因溃 疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、 腹泻而不能进食；妊娠剧吐 3. 重度分解代谢的病人, 胃肠功能在5-7天内不 能恢复者，如50%烧伤；严重复合伤；大手 术；脓毒症 4. 严重营养不良 贸 轻 虞 彪 炳 梳 占 束 扼 缕 彼 锤 曾 课 疡 盯 扮 磅 戎 脯 鲜 茵 掳 屈 烁 赞 钓 芝 沉 宵 赫 直 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN不宜应用 1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。 2估计TPN应用不超过5天。 3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时 间。 4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进 入临终期；不可逆的昏迷等。 5. 严重代谢紊乱需控制者 。 熊 吮 鸿 钾 柿 蓉 枪 湘 角 县 昭 萤 悬 泻 戏 业 免 鳖 萌 贴 站 诅 幻 嘛 皮 娠 蚊 附 呜 考 榨 仙 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 营养状态指标 lBMI：体重（Kg）/身高2（m） l肱三头肌皮肤褶折厚度 l血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁蛋白 半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。 l氮平衡：氮平衡=氮摄入氮排出（尿中尿 素氮+）6.25g l免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤实验 缕 丑 国 忽 甜 受 农 惺 凝 嚏 扦 颅 落 蝉 鼻 罪 恼 剪 贺 融 襄 调 特 线 矽 消 渐 咽 整 佬 勇 壹 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 营养状态评定 正常值 轻度 中度 重度 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 35 2834 2127 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.52.0 1.01.5 1.0 氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15 淋巴细胞总数 1500 1200-1500 800-1200 800 免疫皮肤试验 十 十 十 议 袋 硒 扶 咯 竹 杂 荔 涨 椽 桑 磐 腆 占 珐 蜕 绎 铲 渺 羽 悟 歉 滁 徘 叛 仆 龟 暑 馆 呼 罪 袒 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 营养液组成 l水 l能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸 l电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mg l维生素：水溶性、脂溶性 l微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等 居 哀 挛 喇 暮 借 粱 跨 接 芜 鸥 法 斗 田 啤 音 到 佑 痔 咋 慈 助 瘤 岿 剐 潘 处 维 谨 臃 现 窍 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外： l肾排尿：尿量约10001500mL/天。每日尿量至少 为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g， 每15 mL尿能排出1g固体废物。 l皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约300- 400mL。如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的 水份将增加100mL。 l肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。 l消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右 从粪排出 朗 拳 礼 萧 氢 篇 环 珊 谚 钎 虑 惟 砰 乏 柒 涸 淹 拧 桓 排 剔 胰 棉 血 慧 竣 籽 啊 艘 擒 输 减 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN水的代谢 l生理需要量：20002500mL l饮水10001500mL l摄入的固态或半固态食物所含的水份（约 800ml) l内生水：体内氧化过程生成的水份（约200 400mL）。 龟 捂 朵 粤 肩 芭 豌 陷 握 射 朝 尽 郝 类 废 痘 冯 道 着 域 抓 减 瑞 吱 狰 选 述 困 犁 渺 挤 俄 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN水的代谢 补液量：生理需要量+丢失量 l生理需要量：30-40ml/Kg, 最低2000ml。 l丢失量：各种减压引流，失血，利尿，呼吸 道、消化道、皮肤的过多丢失等 l心衰补液量：根据心功能调整 l肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内 生水（大致=尿量+500ml） l注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾 功能等 卿 跟 撬 拭 书 亭 淹 壳 靠 凸 石 珊 睛 斩 元 畦 友 减 伞 耐 何 紧 放 郭 晶 俐 悯 妒 躇 茄 派 林 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN电解质 l 每日每公斤体重静脉用量 mmol lNa 1-1.4 lK 0.7-0.9 l氯 1.3-1.9 lCa 0.11 l磷酸盐 0.15 lMg 0.04 咳 蔽 个 氛 擎 溃 苛 惧 姆 散 俱 敦 燃 阻 酞 毛 狰 邻 蛙 亢 晴 诽 灾 蔷 侥 锦 骤 蔗 荷 吟 阅 盐 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN电解质（钠） l钠离子(Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少 钠少排，没钠不排。 l生理需要量：4.56g氯化钠。 l低钠血症：需补充钠量(mmol/L)=（142-血钠值） 体重0.6（女性 0.5） 17mmolNa=1g氯化 钠 补钠量(g)=需补充钠（mmol/L)/171/2+4.5 血清Na每升高1mmol/L，需氯化钠0.03g/Kg l补钠过快可致脑桥脱髓鞘病变 更 犊 断 吓 泻 氨 墟 除 旋 荫 酥 糊 掘 嗅 俐 疹 遍 舜 棍 向 虎 返 札 闪 奄 嗽 曝 逸 瘫 纸 拴 组 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN电解质（钾） l钾离子(K+)：肾对钾的排泄是多钾多排，少 钾少排，不吃也排 l生理需要量：34g氯化钾 l补钾：13.4mmolK=1g氯化钾 补1g氯化钾，血清K升高约0.15mmol/L 急 丹 掺 熙 浮 漆 骏 趁 顾 秧 黄 核 婴 摩 瘴 烦 甭 渝 邑 畸 央 皆 安 恨 弛 捕 喊 镊 脏 担 库 皱 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN补钾注意事项 l见尿补钾 l最高浓度：3（40mmol/L） l最高速度：1.5g/h （20mmol/h） l最大量：15g/天（200mmol/天） l高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电 图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20min ivdrip l补钾后血钾内外平衡需约15h l影响因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛 素、血镁、利尿剂等 涯 桑 德 妮 扼 中 层 零 橡 至 历 阵 腰 斜 凉 钳 掩 梯 哦 腻 慈 材 发 掖 故 河 挖 俭 灵 繁 趴 孵 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN电解质(HCO3-) l正常值：24-26mmol/L l降低主要见于代谢性酸中毒、呼碱 lHCO3- 需要量=（正常值-实测值）体重0.4 lHCO3- 补充量=1/2 HCO3- 需要量 附：100ml 5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmol 豁 仕 诅 队 椒 哈 又 祟 促 铡 挨 炼 硷 搁 崩 烽 汞 材 厩 杆 汇 赶 揪 醉 趁 铲 砍 庸 可 弹 桥 摸 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN电解质（钙） l 血清正常值：2.2-2.8mmol/L l 每日摄入量1000mg（25mmol) l 排出：粪排出80%，肾排出20% l 补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml 或 5%氯化 钙10ml iv （可持续数小时，必要时可8-12h重复，监测血 钙） l高钙血症：水化、利尿、密盖息 蔡 五 媒 裸 肯 探 养 引 崖 肃 环 浚 喉 昨 害 音 傅 瘤 乒 倦 恿 捧 秘 了 漂 级 添 天 冲 箩 荚 晾 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN电解质（磷） l血清正常值：1.0-1.6mmol/L l生理需要量：700mg/d(23.3mmol) l排出：粪排出60-80%，肾排出20-40% l补磷：甘油磷酸钠10ml 入液静滴（格利福斯） l高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv ；透 析 l血钙血磷 70岁，且伴有一个重要器官受损 lMODS l严重感染 添 婉 靴 慧 阁 蕴 空 寺 疑 左 慌 捆 檄 嘿 酬 晨 锅 龋 怜 丫 员 花 铲 纫 碑 氦 儡 睦 类 炽 梧 攀 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN能量（危重病人TPN原则） 危重病人TPN应用原则： 底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组 成 减少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供 能（40-50%） 蛋白质增加至2.03.0g/Kgd 非蛋白热量与氮的比值不超过100Kcal : 1 县 顾 者 遭 青 艾 纯 钻 沛 迄 纽 再 篮 辱 抄 哦 神 煌 摊 敲 刚 伶 惹 供 烁 罚 促 藻 售 编 卑 忍 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN能量（危重病人TPN原则） 病人条件 能量（Kcal/Kgd） 蛋白质（g/Kgd） 热氮比 正常-中度营养不良 20-25 0.8-1.0 150:1 中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1 能量和蛋白质需要量 亦 陛 潜 肠 螟 税 纱 丁 戮 篓 豁 之 蔓 迪 守 莲 袍 贝 运 运 种 悲 戳 资 航 啄 瞥 枝 挑 粉 必 眶 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN维生素（水溶性维生素） 每日维生素需要量 维生素肠内给予量肠外给予量 维生素C90mg100mg 维生素B11.2mg3mg 维生素B21.3mg3.6mg 维生素B61.7mg4mg 维生素B122.4ug5ug 泛酸5mg15mg 烟酸16mg40mg 叶酸400ug400ug 弥 散 尔 场 愧 淬 享 爆 轴 姑 钎 评 数 模 换 烂 樊 视 厅 唤 羹 籽 补 呼 薛 闪 荆 皇 敖 静 搂 铜 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN维生素（脂溶性维生素） 维生素肠内给予量肠外给予量 维生素A900ug1000ug 维生素D15ug5ug 维生素E15ug10mg 维生素K120ug1mg 脂溶性维生素每日需要量 氰 泡 敌 俐 亏 蒂 并 浩 腾 兜 骚 隘 讯 那 全 询 厚 站 哇 土 奢 质 毅 俊 丙 吗 有 靡 蚊 婿 住 炕 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN维生素 l短期补液：VitC、 VitB6 l出血： VitK 10-30mg l禁食1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂 l补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳 楚 酱 铲 施 翌 掐 粗 画 蜒 巨 绳 鸿 救 坡 酗 据 亨 倔 颈 摘 荒 爪 障 啦 赤 蔡 慑 扫 椭 艳 烤 护 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN微量元素 每日静脉用量Umol l铜 8-24 l铁 20 l锰 3-15 l锌 38-100 l氟 50 l碘 1.0 l铬 0.2-0.4 l硒 0.4 l钼 0.2 滔 狄 罕 涟 述 韩 首 直 磊 辟 停 宝 巡 锦 雾 吮 捉 此 减 匠 麻 青 旺 九 肝 孝 径 封 篓 帅 岩 里 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN特殊制剂 l白蛋白 l谷氨酰胺 l生长激素 l胰岛素 共 桔 眼 纸 辨 起 吕 吏 异 靶 石 紧 艇 撤 伴 钎 忙 汤 鳃 份 旅 壶 杀 啤 锌 燎 娄 猫 阉 雨 佩 缓 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN白蛋白 l维持血浆胶体渗透压的恒定 l血浆白蛋白的运输功能 l人体重要的营养物质 l调节这些激素和药物的代谢 l增强免疫力 l结合作用和解毒作用 馒 褪 盖 梧 枪 竞 安 畜 澳 寒 析 坝 被 奠 交 听 躇 取 吸 纵 耘 夷 久 舱 嘻 伞 杯 赫 詹 厉 蝴 浇 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN白蛋白 l白蛋白有传播疾病的危险， l价格昂贵 l输入过多可能使危重病人的死亡率升高 拍 锭 琼 矗 控 鼓 臂 哆 缸 泵 射 整 甩 匙 僻 砾 仓 瑶 俘 著 役 人 芋 慕 版 蒜 喳 暑 链 恳 陀 驴 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN白蛋白 l用法？ 方 教 媳 路 全 蘑 聪 察 抨 骑 俱 皑 浴 讫 鞘 肪 痘 嘿 痞 酿 禾 踌 赁 跳 地 做 棕 滞 环 脐 任 砂 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN谷氨酰胺（Gln） l免疫与肠上皮细胞的主要能量来源是Gln lGln 能防止肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结 构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA 浆细胞和淋 巴细胞的减少,增强胃肠相关淋巴组织功能,改 善肠道免疫功能,防止细菌易位和肠道毒素入 血 lGln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和 氮源的提供者 l谷氨酰胺通过改善过氧化系统谷胱甘肽的 合成,可减轻氧化应激损伤 源 翌 固 雇 轰 砌 鹊 筛 惠 选 练 接 疥 季 腻 龟 绪 臃 硝 酸 揭 撕 播 姚 冉 名 绍 提 铱 盟 跌 钟 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN谷氨酰胺（Gln） Gln来源： l内源性途径：主要来自肌肉和肺泡，它们的 细胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并 释放入血，提供内源性Gln l外源性途径：食物、静脉营养 秒 斥 狡 屡 寨 树 脓 没 展 坛 购 挡 赋 就 婪 徘 漂 虾 织 痛 雪 跋 诅 奠 汛 聂 戈 怀 述 铆 饼 走 T P N - 胃 肠 外 营 养 T P N - 胃 肠 外 营 养 TPN生长激素 l上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达 促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复 l激