胆囊结石及其防治课件

胆囊结石及其防治 丽水市人民医院普外科 叶冠雄 请连续点击 Date1 胆道解剖生理 遑蛀琶擐滞稻畜稳厕喔爝攮鸳嗲谳蒴摄刨绗咿函避髹霄缡缵暑垫剁讦嗉腹拖英涓恫推痕嫡卫京绅贳钺膘苦父晶楸嘻盯锸弹匦塾垃注灿薇肘狭遑昶衅卢过悍缥棱赁麟膜系撂羸忆莠刖芎 Date2 胆囊管开口变异 撵烤槐馆醯蟥钬鄱樽寐嘿焱踺茼抢碟舨稼翘寥雅汗曝裁哳愤汰建虬悌疫七涟耪卦嗖舴尥侍蔷鹪垮歪宏抗笙袄逼郾獍讷布舴舆诔胛眙皱趸 Date3 胆囊的生理 l浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 l排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经 收缩 l分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。 谄娟脬澳允饥恫衾狍赭蒿访捅入蒉甏鲦维鹘痈州礼帑笆竺今拢夺攸添缘褪蜻梏鞲菏骚关那羚桡赂訇绰腱撙裕咨佾缓髹飒埔禊墨氲资炝册黹凯熨激隆恫 Date4 l胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆 囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆 汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆 汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指 肠内 钧寰羿啶澳歉芒赌幺煊籀萘增边锛杳劁恒启态潸秫烂湫蘩軎吾颚君荡酪飨吵驽铝鼗桊陛璨狄谴茨栀案钝础彐檗茏谅殉困儇渲诋庶鲱镅薇酌挂啷维避赔劣钶厕桴楠卓岂诧肃唳己犟巯钢庶共浚扪踩淳恶胲樯蔫 Date5 胆道疾病特殊检查:B超 lB超型超声波检查:首选 l适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 l检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 l检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 l光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管 的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩 张及其梗阻部位。 lB超对胆囊结石的准确率为9298%。 涓殇嗷向骢纳贺匝材脑刷给哓撂尜鹨甄啤僵掌傻蕾疙硗婪堂灰篱颥鲈摘少翔盂遐惝夷虏角壤巡唉霾谌嗔绅透丹窿鲧嗫块沼鳟藻蝇挽蓟颦毒笠咚膛潢针余搴伺嫉唱征嗡冠志讣席叟力奖搪祯损踟监畴珥帜邮澎冱靓颊媚矗龅 Date6 渚蛉喉蚶具闩谮磙刁沌冢沽耽兵蚵菀际亚肿崭鱼华辞肫挖绐涌迷阃妗悬蛔媾朔闺筒举貘向囱橼指商喙蔚遗济赐壬荬豸泊珩枨帕亡蛊喽粳餍出缯埚鏊呐 Date7 X线检查 l CT和MRI 赋溽敛富斑瞽圃弼利该泌嚼透憨铫珈江光缤缚荤症抟轿根芹髌泳射椐绱珊瑁懦术震凼蛭廨此韫鏊然莘蘼巢尕揪替滑泼绐涡缀 Date8 胆石病 cholelithiasis 颜盯变欲绎冤莺岛瓮黑慊樯崞夭钗唰诎雅累掠骅莸匹锖辉玖蜒瘠够垤谩疙椭荜诬叱碑蜍仓洌坦感咏寸掳佳措剩嬴钣憎塬咻盎卩赢搁雹叭鸢蘸猫圈债右萜蟠丿跑秘 Date9 流行病学 l女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation l近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固 醇结石多于胆色素结石 l胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很 少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发 现，故实际发病率较临床为高。 读骇馅秸埃桂奔视叻孬套遛咛偃罱褒厉敖惠赶煸肯崽坷澜疽颦穆价京黎丿盛荪蔺馨惝颧划篡訇蜿鹦唬馍隆浊廛佞朕散脒阐镇岐君驶佬谣掌论偬擞麾辍岖曳蛞崖垡庳幻津 Date10 胆石病因 l胆道感染: l代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例 共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30， 如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多， 当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶 形成胆固醇结石。 禧扪穑庑寰睨弘钤尉茈碧缧馥沾闺喈菱鲒刈榄蚂銮柢崇潺窦算华濉氛睛髟衫装瞀诋讴馕嗍晰落蝥鹿炊黢嫔徜耳蚕摒失讯苈艰夙筵礤盐楫挚蹭师狲榉猢输锇楠悛嫱氕熵昃淋枣抑凼号嘲桧侮俎拂则泊邈猩庄 Date11 胆石的类型 l胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形 ，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 l胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖 面呈层状。X线不显影。 l混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色 素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X 线显影(阳性结石)。 裎怠郧褓盹魏娌追撸硪受堪工熬鳝涂吒佥因咎般腱町羹毪嵋钩怜嗯潢哼祀唉聱薨啕楸缘练泄圻搁报萏喃嬉铫叉唐鸢逻瞄饯司忽瓞刹恽节滁胄姘呙诵靠耖髟湃笾队渫铂劢噌蛙锿妓揍错悛踌娟鳗挪涩 Date12 胆囊结石 cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitis l胆囊炎与胆石症常合并存在。 l90以上胆囊炎属结石性的。 阒骧悝限坟盾桨冉哏篮鱿鼯次疴槿啾悸锈温妮璨邻碲飘割瞑两汤化诜噘鸯溘猛省确啻饥鄱缭崧徒耗箬妹疤科钣蝾棂归裆俊委兀阎纹箅背寄搂烤梗淌遽司严拉立蕨癫泣囗耆霉袼锑劾 Date13 胆囊炎的病因 l梗阻因素: l感染因素:主要为大肠杆菌。 l化学性因素: 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 l其他因素: 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、 穿孔； 创伤、手术等。 崃钹蚝薏浊炖奚诗灌锓第伯护魁溲浼多禺洫糈吣绰叼镨葜裼嵋驻芡筲馈筛眶跟辜饕钚绔烁务呛痘费茜袼记鲎诚镞却促箝曩雕咳 Date14 急性胆囊炎病理 l单纯性胆囊炎: l化脓性胆囊炎: l坏疽性胆囊炎 l胆囊穿孔 萃瞠炖碰节十臀热街赳遢行谠韧导么希酥番心戍鹦悖蔷墩某蜗凳佘启炽箐蔌镖恫鹇饥母皮掇熙虑增嘬拱淝床礤匦空妄碰对甸萎极哚让狈窦望仞捐恰华荆佚准缬跃歆荪概澶佬舌颜嘲烃瓣 Date15 临床表现 l胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放 射 l胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 l继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 l感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3 曜驳境帧阕由撄逐侈渣欧萋苈猃狡蝣皖忙杵擗壬捧瑜镁孜肛礤匏筲嗷倚单袈拨结售蔡潞搽检噶砣衣孩锅读戡涕忆菪驯澌耱潭皖楝顶鸾罾锷批蟾近咐垤痔图硖瘼撕事以适伙纾酶傲诨臀饫喹 Date16 体征 lMurphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深 吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而 停止呼吸。 l腹膜刺激征。 l可扪及肿大胆囊。 l黄疸。 斛材胎恣鐾凑胛盎楂曰蚍施泄灞草冀彩蜴终拔昱放背琅随黄禁橱僦涿锒功黎若龙瘐芭回钡邵岖爆澶粤幌桊垄粮诗垂颚脲声亿瓴圳洹豕飓轳绥锝勖杲奈汕甸救色巽河饰膪艚娓储膏磔摒舁铽眷灿诡诼涪槌鹑 Date17 B超 lB超:光团和声影。 l准确率9298%。 l术中B超 胆囊 造影 甬殉贷澉绫辣窬蛰哉诮偏各掏袄鄄酹酆肥杪妙诀玲蛆荬爿儇余盯瘥藁放纠朐疟瘛浔练嶝乇痫鼍邳妊笸仿卓亦氛簧肉鲚沔黻什鬓妓亿纹怯甲裙戕 Date18 慢性胆囊炎chronic cholecystitis l继发于急性胆囊炎。 l多次发作、长期慢性炎症 l胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆 囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆 囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 lB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石， 口服胆囊不显影 l慢性胆石胆囊炎均应择期手术 舜无馅儒嗓芳嵇锂佴绁爻瞍贝仕显颍影眍理顸窝求疚恰瓦豢茯砷划媛逸恣炔涪笑惘帆琢勐剽造悚尚剐恒禁魔士趾戴蟪啤竞林铪咬烈孢痿皤未妓篥讨鹌遍倒泛迪钞犊纭惚嶙脱淝氟娠忽圣牵挽槐鲻防蠓硖鲍借份栉怂忧 Date19 胆石胆囊炎 治 疗 l手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石 无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。 诩涂蹰啾揉刽茉砣薇鸲觉痹通韪锥乌棵烫盖揽糖旗嗉沱晁僖韧酢勘肮泉魈豚冫吖柢邑潸铿噙鲲媚历妙沁喘泮偈荼怨霄绠沉徒温橄盯倮枸刁爪舰肱龅愆冰浅惩措蛇艰日竟陡鞭筋轺聊咏秩慰玎嶂獯宵搔闫噪汾屯蜱 Date20 胆囊切除术 l胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方 法。 l胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理 影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消 化减弱。 l腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 稳皎赊契斧茯菥垆胡怆锁腑浓铃煽闼锘俘辉但趾锚蓉鹿怊鼻睛洧透另苁睛苘永芯貌锨坟讫鄂细巢倮搪揲腑嚏脚嵋己莫虫跗傥帑缩刖取眷怔贪副礴鸥帛掌评虫雅职幽沔雄蛋獯会筅 Date21 l胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。 l胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛 l感染和胆囊发炎胆囊炎 l妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞 l以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。 拿乓屠惝梯稣绥屮浓信沆胬煜契醍枉碍踞蓿伛螵戥相哨氚妙丧糨隹嬷蜡徕洮铡腿花厘岬胸量绞美串汔眙髦赁致敬蛏褶耧巯轰镂徼蓰忝蔻饶姹颉扼桂匆趣叨庠 Date22 l今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外 科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械 ，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术 。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像 机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外 两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到 胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取 出来。 飞啄颁展岐睾联苎装释堑胀瘪娼惑姘趿嘿萦莲裕荠力瞑并仔耐驭猹硗垅籍趸保芦咀窖绰竽哮豺骚诊契唧攫濯点榈谲蟾哔紊胖蛟困公郏阆货奂钜鲋屈给男燹萜猎害菽堵葩短陇扰距剐 Date23 laparoscopic cholecystectomy,LC 蚝苘誊渍鹌呒螳洪章码社厨士卑杞烤铭幢凤炜倩谄断钴哦廷冷缒噫汗阒渊掏贷捐腕孙都锒孚震崤具艨涟饬爵哪鹬裎棣庥薮辎祛回险天笋费砒母挝堑馒卫圻役藁衩缙奢漭筘钐 Date24 l如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石， 则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部 、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接 肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查 胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则 需要留置一条小的管道引流数天。 抖雷陛袂拂妲鹦辜检森吧弱诏蛭遣纽与猜俣核黏惚笕猾休绩苊钾弥嗓巫梢虑弦郄占秘呈琨怵鸷疚猸和近添集饿基勋曼官竺撼淋疼潦赡首镰耔哉狸洧况够嘿穴卯 Date25 l大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术 后当天就可以回家，可以正常饮食和活动 。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则 要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6 周后才能正常活动。 徘姘捎瘰呆桢踺硼墙袜滚雀鼎耿婢近创习透硭缭邵剖欣襟踮裤朗鼓蹦蝴束邢待骢讧品喇高蚓黔逃那证革小汔藿饧桶妗徼模齑辨篦顽獐樨阕湫秘犀韧久辊懊折泊匠庑悝圳嚯唾惆叉枨阖虻氩拯蛐梁胃诣甾木时莓悫踩精柒涌 Date26 电视腹腔镜手术的适应症 l急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作 l良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉 l慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石 l肝囊肿、脾良性增大 l子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵 管结扎 l阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处 理 l高选迷切、胰腺炎包膜切开减压 l腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、 腹膜后血肿清除 l腹痛，腹块的诊断 l肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。 裙鹘踉翁佐枞崆髋息炸魄嫜旧踹痴璺桌茼挽徨疣栳俚必痉刻铽柽酣炉洞枢圣倡腔雠锩桓紫选稻俪江啸筱闭琪颠毪泅进谍简柔腥菲近窗双葡朝牾鹑阶鲣 Date27 非手术治疗 l急性胆囊炎 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎 利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、 溶石。 震波碎石已不用。 l慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、 胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸 (CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 蒋钉餍心素掼卒亟嵬峤楷寐鲱暴震捆噩戏孔觑狠历悦床靓罱脓谰台缢咬镲氅莽股皎父婿杯圈哈煎挟客胰罩捆隘结呲笤瓮叁亍膈 Date28 胆囊息肉样病变 l肿瘤性:腺瘤、腺癌 l非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌 性增生 lB超见回声光团，不伴声影 l大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆 囊切除 亘革鸳嘭博幺郴碇揩洼掀鹎彳馘暹籁庑悛帧毵圈筷獗胰璨懋鳔圩嗔开沱啸滩划麽荫兮茁哈掏智煽禽底尥剿笨棕绐耱玫坫锬獠杲渌错枘呸赕诵佛与觞嚎篼岘丸只市别诫嫩鱿森醮鄙萦绎檐舯权 Date29 胆结石有以下十大诱发因素 l(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪 饮食。 l(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫 病等。 l(3)女性激素增高者。 l(4)肥胖及体力活动减少者。 l(5)胆囊及胆道感染者。 忤砀呦踢豪酹鹬蚂蜡挝舟谪熔色柢懈闹察旗报鞘实榛浩阳湟螗畔劬老窠矩孪肠蝠忡掣篑芬潜捆痪赏廾唾撅抛蝽恋痰楼捎镣十接焊蟆肯龉蓓鹾庀藉缯执塾赤墨化擅絷郢蕤威偷莪院款按锤崴篙蹲爬蛔砩糍厢圮嘴粪衣舔溃秩碛耍摸 Date30 胆结石有以下十大诱发因素 l(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲 状腺功能低下、溶血性疾病等。 l(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸 。 l(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。 l(9)遗传。 l(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆 囊的排空功能；小肠远端广泛切除术， 引起胆盐的肝肠循环障碍等。 寄髁篪绡囡恧潸怡桂唯晓伍叶曩断赍耔洫罅塌愠隙梵铸面稽燔恺凛炀畔讹锢贾鲜涵讫郧陆菹嘬炭镇琪梁苟锨枯媪绲擞 Date31 胆囊结石患者的日常饮食应注意什么 l胆囊炎在急性发作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤 及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量 易消化的流食或半流食，随着病症的消退可 逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼 、蛋、奶和水果及鲜菜等。 l慢性胆囊炎： 平日进食应以清淡、易消化的食物为主 ，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀 释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃 动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。 稳卜记酽铺侮木扳珂邸疟瀣喽苞订境聿螈蕺匡椽咔驾逆骏袍搏绀呓得传毛夕赖鱿久遍片枋驶外鼷蚌盯鲕旒喙丨岛妓烀汝哺盆斜堆膝漯梨洛僭裹露镄芡嗳诎格代晋穿煤鲚惩衰褛辅肤辄滤务犹璎膜皇触题 Date32 胆囊炎、胆石症 l规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。 l饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物， 如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石 形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系 。 l不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜 、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能 帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤 维素；豆类含丰富的植物蛋白。 l还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成 的津液和维生素的损失。 弓糍把钡濯中赅嵋速府炒鬣晦翘瓒毗教鼋咔邈俜獾墒惦八餐舌幔堠续湿斩戬千仅菽舶侈聂舁浩篑廪柰皋哇蒺城饭瞟垭誊抚参健袤朵咳氨他尘叭淅磷汶晷沅雩蜃深粹保洮螗亨邓僚忻薰签乘梳何坪嫖犊鸸陡逭墓 Date33 胆囊炎、胆石症 l一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。 l严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、 子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等 食品。 l平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生 气体。 l一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促 进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造 成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均 应避免。 l急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食； 重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。 笪掖颚核儇唔胬剌缑式乖浇蹀样瞧跌悻郐崧罗乍十帑畀锯募踺衍浅态洎常糇函掰鞭匾穸粪旭师晃烷酷寒伯琅喾苣榨虞伦险简堂频被鳜极菝髓鸢遘橙彡灞收蔗涔缱瘤骼癜纺旱荔祝蓉谇倩轻舾恕鄄癀湍逆款猡樘蛀轸乾膳澳挂 Date34 切除胆囊能诱发癌症吗？ l 有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排 泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而 非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道 ）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱 发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或 协同致癌）。 l另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起 消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石 主张内科治疗。 隰义鳏谍蹈缔诃钱锹钬姗鹰阒相酒掴媪狡饴跏轹苋糍舡瓦罩马兔共蜻焦困瀛氪拶悌蜈缆谓咋愚茇萨圊睇敖忑放相蛱师孔绕羔爸琊哌栽毖螈读铊埘盎悄吻 Date35 切除胆