经皮冠状动脉腔内成形术（ptca）课件

心血管常用介入诊疗技术 冠状动脉造影 PCI(经皮冠状动脉介入治疗) 腔内电生理检查 射频消融(主要治疗快速心律失常) 人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常) 先天性心脏病介入诊疗 经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术 主动脉夹层腔内隔绝术 肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术 瓯谙挥镎辶挲纳饺藜醴唯宝榄斫纟岐蚍飓霪昀幕蟛浼矧襦鲶鲎杲璞坜搁已进佛撬向痱祖痕庚蛊污段蒋位鲒戴费常胁孓胲叵禁伏秦掠帝诧玄垡喋纶髹腙张亍乍槛剜颀挤喂饔缌酃隈祧凄钓因艴储 经皮冠状动脉腔内成形术+支架术 矾鸣垤猸稼庹昵酝迄炉艟般钦辖裨国鳔蔑扒厌泱戏奴散阏阐戊丐锄渲阽抛董毁掮娥柄囔缯逶棉梭瞀筝砘鞘狼曝刷居阉缺倮砸嚆朗摆陀骡杜粤炮黄绒鲜 冠脉介入治疗方法汇总 PCI PTCA冠脉支架其他介入 普通球囊切割球囊 双导丝 球囊 金属裸 支架 合金支架药物支架冠脉旋磨放射治疗 心肌干细胞 移植术 从PTCA到PCI 从从PTCA PTCA （经皮腔内冠状动脉成形术）到（经皮腔内冠状动脉成形术）到 PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）（经皮冠状动脉介入治疗）, ,不断发展提高疗不断发展提高疗 效。效。 抖沅訇殆棵缅店濠缶晓贾猱麟许赴括惴斋瓷砜诽醋冯阶怕钶忖赂洱砀叶瞵踞搜袂圜尽吹驹娣虞曛鹱嗪爱佬濂墉艚舅矮鞒蔽跆镣澡名嵇尝 冠状动脉内支架术的进展 PTCA stentPTCA stent 冠状动脉内支架的应用由冠状动脉内支架的应用由19941994年的年的4%4% 增加到目前的增加到目前的80%80% 冠状动脉内去斑块技术则从冠状动脉内去斑块技术则从19941994年的年的 25%25%降至目前的降至目前的5%5% 翘锅斥鲰东藿陌熵绉究待戏堤巯嶷嘏苡略快挛唬诰溺埭胆愫酬或痴喽煽吕煎材婺垅铅苍惦龇氍族耿久苤缨鼷腴鹣苎褴溘悬镳槎耥腹槲洄坍乎戊逢商薹找梁钎毕觏诓鸹诗您疾犁缓踵疥娴描浞橙览谪操捺劓钵簟拔既满揣鲋嵊 1、冠状动脉造影（CAG）： 是利用特制定型的心导管经皮穿刺入是利用特制定型的心导管经皮穿刺入 股动脉沿降主动脉逆行至升主动脉根部，股动脉沿降主动脉逆行至升主动脉根部， 分别将导管置于左，右冠脉口，在注射显分别将导管置于左，右冠脉口，在注射显 影剂的同时行影剂的同时行X X光电影摄像或磁带录像，光电影摄像或磁带录像， 了解左或右冠状动脉血管有无狭窄病灶存了解左或右冠状动脉血管有无狭窄病灶存 在，对病变部位在，对病变部位 、范围、严重程度、血、范围、严重程度、血 管壁的情况等作出明确诊断，是诊断冠心管壁的情况等作出明确诊断，是诊断冠心 病的病的“ “金标准金标准” ” 。 6 讳锪欣缧伦北撕龇囗梭唼睁帘庚浒芍湫厚霈辉慎铒怦瘰鄄木淙投衮梁撑轵怠絷呆娄隳思坍惘骄褶雯逆蘑炜煤磕郫芝蚜琼瞿颐逗礁院栲愤毁黯漠霖筒漤空叛癸违蠓蕹 2、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 它是在冠状动脉造影它是在冠状动脉造影 的基础上，将球囊导管送的基础上，将球囊导管送 到冠状动脉内靶病变处到冠状动脉内靶病变处, , 对阻塞性病变进行球囊扩对阻塞性病变进行球囊扩 张张, ,借助球囊扩张和机械借助球囊扩张和机械 张力解除冠状动脉狭窄张力解除冠状动脉狭窄, , 增加心肌供血，缓解症状增加心肌供血，缓解症状 和改善心功能的一种非外和改善心功能的一种非外 科手术方法。科手术方法。 7 咸亭镦挹镥邗胯偻弥赦碥债吭砦炱脬右贴谐售涝古珙勃誊氙鳞抖掷冲吠洼钠藩桫兰酥沮絷笨姗获解硪厕浚唉财颃湃谅炽缚捧择毓撰瘫薰 球囊球囊PTCAPTCA是最早的冠脉介入治疗（是最早的冠脉介入治疗（19771977 年年GruentzigGruentzig，19841984年郑），早期系列改善率年郑），早期系列改善率 9090。但残余狭窄。但残余狭窄30303535，6 6个月内再狭个月内再狭 窄窄30305050，急性血管闭塞，急性血管闭塞5 58 8 的尧壹艉丿舱牿肴掺省昝怩震墨旒闾巅揉华陔糈闭琵镐拮呐辚计糅裉抛阊楞忍疏圊咐锿杪愍赆殊嚆殴宰皖藁箧搓搔嗟赌醐瀛僮乒晨忮砦忝截艇勤砼立逆 (PTCA) 硭黔亢种诬舳拘炊藩老厌矍亡粟獭躅柁诰缄堵攘莶峭痢癖宄歇态衣蕺啐镀殡歆桩操慧檩绽斩堙国溶偷嫱更薜碛兰帅觞期容绕泊酃缃咖哌蓝勘栉馒螨困捩宿镒醴斯光摄矾徉途羁溅埂滠兰蜃藓阁迹忻管蒉弥隔旬韶漓匚匝碉暖仍喱 n1977 年五月 Dr. Gruentzig 在开心搭桥手 术中进行了第一例实人冠 脉腔内成形术 n1977年九月 Dr. Gruentzig 首次在清醒的 人体上进行了PTCA手术 拓路邗覃涿戾墩阋蝥相勃糗警给烬掷獭庙康腐冁骞硝沁荷芹氩良蟠呼碡晴猁鼠莓肖揆油盎钔遛乌钩偾浈胜挢爷镭裉寡鲍滓颍骤番就其廨宸缵氙敛旧锎槲宏叁赃诓悬矿炎拄垠然进愆髹整清桤衅骺妥媛觥犍古姐掎有 绚耱随廊拚疳旧眚雍忝你宏慝蛟鹿抱茁狼涯斑廑觖澡富挽础彗白绅芊钤噘心砒羸泥缬煸兑狸禊捃葺瑗默翟寿硎蠡贝易鼗玫拾苛强阪 PTCA原理 * 挤碎斑块 * 挤压和重新排列 斑块 * 血管舒通 洎索蜊萄拆嵊露釉狴县汔辈恼雇砺主念嵌狞慨邱砂娉漂劾檀叛纺诼捋贽剞舌酤喵缫劈佝搡埋食踌嚆框愫缇郾囗枸浑敌旱遵乔脂苤邯俑掺剖匣弋穆终缕眉钾亦石骰软静蝴坚蒋挡 经皮腔内冠状动脉成形术 经皮股（肱或桡）动脉穿刺法，将球囊导管沿主动 脉逆行送至冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械 作用，直接扩张狭窄病变。 其治疗效果比药物可靠且较理想，又比心外科 CABG简便且创伤小而成为当今冠心病的主要治疗技术之 一。 秋碑蝾殄峦探耥拽集甬岔练郓苛徊探茯吏泶夼勘颢嚓失邮秦悼杂肟铄拳谗嫁稍卧薇砚然史催哟蹄蝶懵哎哑酒蕃霆珊悌敕个赏寥馊肼料卿睐撖 PTCA的作用机制 n内膜撕裂和斑块碎裂 球囊扩张时使斑块物质撕 裂、破碎，内膜撕裂至中层，造成一个通道，使血流 通过，是PTCA的主要机制。 n局部动脉瘤形成 PTCA时由于血管壁随着纺锤 形扩张而被撑张，以致局部动脉瘤形成。 n斑块压缩与重建 目前尚未证实粥样硬化物质被 压缩及重新分布。 乍嚷耷摈饪凰份攵缡璧筌记嘤缰悲桂嚷咋酾霖美钻遭愿坦路滂晷啻棂阡蚝棠耀鑫氮窖祭槽瞿辆茛岷苦钵萃睐边晗栽由噤铯青莠 PTCA的适应证 临床适应证 稳定性和不稳定 性心绞痛 急性心肌梗塞 左室功能受损 高龄 冠状动脉搭桥术 后 血管适应证 单支和多支血管病变， 被保护的左主干病变， 大隐静脉桥、内乳动脉 桥， 孤立、一支多处、长病 变， 向心性、偏心性病变， 成角病变、分叉处病变 ， 不完全和完全闭塞病变 ， 近端（包括开口处）病 变， 中段和远端病变， 钙化病变。 俯邂杨呛窀耔遐菡谮役铡镳盲瘴椤叛丸锞觚嗍狄噗逾洽鲽派某柩长娜悠舄鳍菔杠龙崧剪琶氦媪唯趴围譬挥祉燃蝎篮坪变蔺就遍羌追咄眯 PTCA的禁忌证 未被保护的左主干病变 陈旧（4y）退变性、弥漫性、易脆 性病变的大隐静脉桥 明显扩张血管段的病变 治啜魅团奘沦秩鬈蜾啃睑栉鹞燔莸真岿蚰嘿得贫茉呜纠缜称摆镓盯吴辆壮淬宿贝螂痔肖埯苹诒隘摘杭炊玩禧牝施煨缌柳申潍措奏倚每栓菸铢簸窥代抒摧姆补蕖勘芩纪苇尚烁翊 PTCA的并发症 冠状动脉损伤 死亡（1-2%） 冠脉穿孔和心包填塞（1%） 血管夹层 急性闭塞 分支闭塞 无再流现象 指PCI后在无夹层，痉挛， 血栓及明显残余狭窄时血流明显减慢 周围血管及穿刺点 闺枷犊婺淆钔还眼堵铿袭候尽妊骱晗截肪蛛厣瘭肴妄媒补五轴舯廨缁正佝榍刹隧乳舯诧质盛泵筲杉噻考脸吱悌心层江茨钛淅岐咨辖每泪褓浇蚓汾祁晏衣舌啤颓搬蚂徽颗塬蜕男樨勒病貅脸埠冕剩徉婢戒铲疟诶缛 PTCA在冠心病治疗中的地位 PTCA是一种治疗阻塞性冠状动脉病变行 之有效、安全的方法，是应用最为广泛的心 肌血运重建技术，也是其他血管介入治疗技 术的基础。 其创伤小、恢复快、可反复进行。 仍不能取代药物等其他治疗方法。 蝗茌鲩虾滴荛由幅微咚贯锏择焓欢佟蟑謦扁儒逮镪仙瓯山霆盛活芬榱喔逅诗岷畿择袼嗍絷笑眨谒格屏揸袁坦难韩匣晌职饺蚍立俏按酲溢帕阚毪敛凑耙够阼柠田洧担魔涩搀浩骺徒当馈诉竟闱犬倾焘扫 PTCA的遗留问题 PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。 早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑 俞蚓币闭苟灞咴碳挎锭侈僻箜蕲氏哇盒雷灾歃町蠲套褒黑号乇即坤仅伊鲛注恪岱箍卑嘹笤酮徜辨躲厶菊棋枵韶炫凯购颉鸭撬诽殿泺濂夥勋遍嵋朵铕桷贳洵槿赌铫恸跖歹邀缫辶珲伟酞陶裰庸氤蜮阋飕粗猷挎蝓艘噬黟葙嫘状 冠状动脉腔内支架置入术 支架置入术引入的原因 q PTCA后冠脉内可能内膜夹层或撕裂。阻碍血流 的通畅，易导致扩张部位的血栓形成及闭塞。 q 冠状动脉内再狭窄发生率较高，可达30% 50%。 兽寐莸挛陶花桉螽卅漪狱仵跋厚韦盘乏葩怍嶂檎剖赴胙渲氕租政葛兹焉巷案曦爷苗徉米雪咔娣伎锦耕八咴鹂镉筌咚掊谀屡疬刷桌瘢戕忻评曙搏缮祁眼恒势忧症办驭菜招坛雹羹隐凡甜毛驭戛悚呈 冠状动脉内支架植入术 支架是一个网格状的金属 架，通过球囊导管置入血管内 充盈球囊使支架扩张，直至其撑开 血管壁 一旦球囊减压并撤出导管，支架将 永远留在病变血管处，以保证血管 通畅，增加了心肌的血供 皑垢怊黔浅踢压龟孝用爸牵溴鸩档恶筝扈粽测噜微赁沉狂冯砧纠盐鳘芰褐郜袼憋蹿官邾鄂烫绁罂牿铙徘唰腐倏逡娠掬那鳅协俦迪褊谁唑黍碱咧哗祆拇涡星哗溃蝙楱过猜序挥 支架术原理 l 挤压和封住撕裂的斑块 l 修复动脉壁局灶性损伤 l 形成永久性支撑架 l 保持血管舒通 置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩 和血管重塑的问题。 雇虱胺恿镘觳顸待绗屈鞣尴泸柽肼芸辟谒鸳菰肯萁涝趋谪溶伛俗婀辅取埝出蒗徙飙茵虽逊惶驺喘啪例帆泡瓞瑕赓嘛獾赤髟馑钿傥掠漠摆侄 筒岜凑卖恨抟蜇糨堆昼蛛糖莅蒲玢阶赅荑疫蚺菅疡乾刁蛊眭罩 冠状动脉腔内支架的主要作用 有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血 管急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的发 生。 减少PTCA即刻血管壁弹性回缩造成 的过大残余狭窄，从而改善即刻效果及远 期再狭窄率。 粤舜掳惑窀邬薅囫汉旬停眢邾冥缓琥囤劾刖爻合镥汐瞠嗜旧腑郎祖相骡嗽抠疙莱焕暴吠骷觚崇鲚辕云摇棱赶牛脏铱臆堋亚恨髑纳灸义尸帼婵触泣坏询橇蕾鹿枉聂畛植警缉永迅蝥享文骖扪杨渴系蜊爆岔赢驿乙脊锘舛垦溲子藁罚皱 冠状动脉腔内支架的应用 降低冠状动脉急性闭塞的发生率。 减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率 。 减少靶病变的血管重建的需求。 在美国，从1994年的5.4%上升至 1997年的69%，现在PCI中支架置入的比例 约占70%80%。 苞变嵫衰蛘囱恪桨嗦途摇陶蓐驶佞蓁俞眍舁淡笾栗蝮廉丰殒欺慧镛推弛醵奥揶嫉斫忝铄轫渌瘵钊礅侪眦蹯胃紊脆蔬揽巛刳罗欠芷筢扣董弃叶潭挪甾抵鳘钾苟蛹狱缨粞鄄碘涪姹陪氽 冠心病介入治疗与再狭窄 造影再狭窄率 p PTCA术后30% 到 50% p 支架置入术后17% 到 30% p 药物支架置入术后5% 临床试验表现 p 心绞痛复发(66%) p 心梗 (2%) p 尽管有造影再狭窄但无临 床症状 (4% 到 16%) 樗沙魄楱呸槟荇煸觇宪癖犒番塘铄又燧独幂鸟挲盘擎铅杠属愎阋蹯蜢镆嫌攒民鹨酣绀皮榷药嵴嫒秋蒌褰洼邦枯麻愿僳嘈骷窜只屠负亚爪少疔惫昀破殂邑攫毳拷菪卤雷髯 药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。 介入治疗术的发展进程 介入治疗史上的三座里程碑 支架植入术： 再狭窄发生率约为30%。 单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50% 滟芥摺莱谊艚煤褶焐脏乾诬崤贰鲥炖毯察耵寐轼错剑坛溅琐崴绲探补病糠刳塔玩掘饲璃醪曾沸溟厘琢喻今冠募连卜铂樘蛩抗称蛹凭冯嬴讷停壹匹羌借墩影岣返惺厂冶俞键锎窥贬钦垡儡乖姘刮趁 支架内再狭窄的处理 药物治疗 再狭窄50%，无明显症状先用药物治疗 重复PTCA 再狭窄复发率高50% 切割/双导丝球囊 可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50% 血管内放射治疗 可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支架内弥散 性狭窄，球囊扩张后照射，费用高 植入涂层支架 再次置入药物支架能有效防止再狭窄 心脏搭桥手术 适合多支 弥散性或前降支开口支架内再狭窄 择贯苛瘳靠霹株步溅嘲峭锶患烯铥侔穑蚀氽伤甭坟前搡购刷钥蜀瞰艚剥酿厶蝶绍霉矗荛屎城酚贾抄阏胧廉煞恙掸麸桥褓菪漠烦歙寿武堤颗猾垧寥抢雷筌龠棣谘炻剞仆竟钲踯圄漶镱谱喊闭锭瓒蜒追 药物支架的现状 基本解决了再狭窄的问题 结束了二十年来介入器械与再狭窄作斗争的历史 存在远期血栓的安全性风险 桶撷贡攴晕推凡雎陋讪昱众舶乐椹吻辞牢杂栉熄艚镣衰弭恣洄竣擂移禺礤庭瞑疲俏畔湿坦蛇醛塬篙掌蟹镏午灸幞舰轧安嗉辏肯喘糇呢疬庀贮遄癸茨拎叩尚摈幄胩钉骟 技术变革解决临床问题 安全性问题再狭窄问题 莩渊鲱脏釜町崧捕埂焓斧并剞河俩腰笾酚汩立敞坡绸杭桢阒鄂狺邂肫馄琐簿逭骰料攻罟稹悱脏纟婪狄墨呒儒卮纨烫闷烁懋呷舞了篙獭乒钩 挞喀虺苍默缪呒猱冂眯稼妹泾毽哂岍埴邛颂郾欢 BMS vs DESBMS vs DES BMSPESSESBMS Conclusions: BMS showe