腹泻病护理课件

小 儿 腹 泻 (infantile diarrhea) 目的与要求 1、了解腹泻病的病因及发病机理 2、熟悉其临床表现(包括轻、重症病例的表现) 3、熟悉几种常见急性腹泻病的特点，尤其是轮 状病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等。 4、熟悉生理性腹泻的特点 5、掌握治疗要点及护理措施，尤其是液体疗法。 病 因 n内因 肠内感染：细菌、病毒 、 真菌、原虫等。 感染因素 外因 肠外感染： 非非感染因素：饮食、气候、过敏等 1.小儿消化系统特点: 消化系统发育不成熟：胃酸少，消化酶少，酶活力低 消化道负担重: 2.机体防御机能低下： 胃内杀菌力低(胃酸少,胃排空快)： 免疫球蛋白低：IgM低，IgA低, SIgA低 正常菌群拮抗力差： 3.人工喂养 缺乏母乳中抗感染因子: 食物、食具易污染： 一.内因(易感因素) （一）感染因素： 1 肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 (1)病毒:轮状病毒、肠道病毒、诺沃克病毒等 (2)细菌:除外法定传染病:霍乱、菌痢 致腹泻大肠杆菌:致病性 （EPEC） 产毒性 （ETEC） 侵袭性 （EIEC） 出血性 （EHEC） 粘附-集聚性（EAEC） 空肠弯曲菌 ： 耶尔森菌 ： 其它：沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌等 二.外因 (3)真 菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 (4)寄生虫: 阿米巴原虫、隐孢子原虫、蓝氏 贾第鞭毛虫、梨形鞭毛虫、滴虫 (5) 蠕 虫: 蛔虫 2 肠道外感染:(共鸣腔样作用)症状性腹泻 如：呼吸道感染、皮肤感染、泌 尿系统感染等 1.饮食因素-食饵性腹泻 喂养不定时、量过多或过少 成分不适: 过早喂淀粉类、脂肪，突然变更主食、断奶 不耐受:双糖酶缺乏 2.过敏性腹泻:牛奶、大豆、蛋黄膜等。 3.气候因素 过冷:腹部受凉-肠蠕动 过热:消化液少,食奶多-消化道负担 （二）非感染因素: 发 病 机 理 分泌性、渗出性、渗透性、肠道功能异常 1. 细菌肠毒素作用：各种产生肠毒素的细菌 可引起分泌性腹泻，如产毒性大肠杆菌、 霍乱弧菌、空肠弯曲菌 、金葡菌等。 产毒性大肠杆菌粘附小肠粘膜上皮细胞 刷状缘，不侵入肠粘膜。 不耐热肠毒素+受体 腺苷酸环化酶 ATP CAMP 耐热肠毒素+受体 鸟苷酸环化酶 GTP CGMP CAMP 、CGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收cl-、 Na+、H2O，促进肠腺分泌cl- 小肠液总量增多 水泻+水电解质紊乱（分泌性腹泻） 细菌在肠腔中释放二种肠毒素 激活 激活 2. 细菌直接侵袭肠粘膜：侵袭性病原体直接 侵袭小肠或大肠粘膜 侵袭性病原体有： 志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、 空肠弯曲菌 、金葡菌、耶尔森菌 等。 侵袭性大肠杆菌 肠粘膜炎症、溃疡、渗出 脓血便、腹痛、里急后重， 肠穿孔、腹膜炎、发热， 感染中毒症状、败血症。（渗出性腹泻） 轮状病毒-微绒毛顶端柱状上皮细胞-复制病毒 上皮细胞变性坏死，微绒毛肿胀，变短 小肠回吸收 水和电解质能力受损，吸收障碍性腹泻。 主要侵犯小肠微绒毛顶端柱状上皮细胞，致小肠粘膜因吸收 水份和电解质能力受损。 同时继发双糖酶分泌不足，使食物中糖类消化不完 全，而 积滞在肠腔内被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的 渗透压增高。 双糖分解不完全还造成绒毛上皮细胞钠转运障碍。 3. 病毒性肠炎的机制： 4. 非感染因素引起的腹泻： n饮食不当 食物残渣 食物发酵、腐败 消化障碍积滞于小肠 PH 细菌上移 食物分解 短链有机酸 渗透压 胺类 刺激肠蠕动 (内源性感染) 中毒症状腹泻 临 床 表 现 n一. 共同临床表现 1.胃肠道症状 ：腹泻 、呕吐、纳差、腹胀、腹痛。 2.全身中毒症状 ： 高热-体温不升 中毒性脑病 ： 兴奋-抑制 中毒性肠麻痹： 感染中毒性休克： 3.水、电解质酸碱失衡： 脱水 低钠、钾、钙、镁、磷血症 代谢性酸中毒 水、电解质、酸碱平衡紊乱 A 脱水：指体液尤其是细胞外液容量的减少 1.脱水原因:吐泻丢失体液。 摄入量不足。 2.脱水程度判断: 临床表现 轻度 中度 重度 神志、精神 精神稍差 精神萎糜, 精神极差、呆滞 烦燥不安 淡漠、昏睡、昏迷 皮肤:感觉 稍干燥 干燥,苍白 极干燥,灰白，有花纹 弹性 尚可 差 极差, 捏起回缩2秒 前囟、眼窝 稍凹 明显凹陷 极度凹陷、眼闭不合 哭有泪 哭泪少 哭无泪，双眼凝视 口唇粘膜 稍干燥 干燥 干裂,紫绀 四肢 温暖 稍凉 厥冷 末稍循环 好 差 循环衰竭,休克 尿 量 稍少 明显减少 几乎无尿 失水量占体重% 10% 循环损失量 40-50 ml/kg 50-100 ml/kg 100-120 ml/kg 脱 水 程 度 判 断脱 水 程 度 判 断 脱 水 性 质 判 断 脱水性质 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水钠比例 失水=失钠 失水失钠 血钠（mmol/L）130-150 150 细胞外液容量 血容量 细胞内液容量 不变 周围循环 差 极差,易休克 尚可 病史特点 病程短 病程长, 不显性失水 营养不良 补钠多, 只补水 补水少 临床特点 典型脱水征 口渴不明显 高热烦渴,脱水征 周围循环衰竭 表现不明显，不易 表现突出， 发生周围循环衰竭 脱水征明显 易高热惊厥 发生率 最多见（40-80%）常见（20-50%） 少见（10%以下） B 低钾血症：血钾 0.1mv)出现,渐升高T波 u-T相连呈驼峰状融合成宽大假性T波 d. P-R间期、Q-T间期延长 C. 代谢性酸中毒： H+ HCO3- CO2-CP 1、原因： 脱水时肠液丢失过多，如钠、钾碱 性物质丢失。 进食少，摄入热量不足，分解体内 脂肪产生酮体多。 脱水血容量少，血浓缩，血流缓慢， 组织缺氧，无氧酵解代谢增加，乳 酸增多。 肾血流量不足致尿少，酸性代谢产 物排出减少。 3、代酸的临床表现: 轻 度: 仅呼吸加快 较重度: 机体代偿 a 呼吸深大,口唇樱红色 b HR改变 c NS由兴奋状态抑制状态 d 胃肠蠕动增加(恶心,呕吐) 重度: 机体失代偿，PH女 起病急，常伴有发热及上感症状,病初有呕吐 ，但 无明显中毒症状 大便三多：量多、水分多、次数多，性状呈蛋 花汤 样，无腥臭味 常见脱水、酸中毒 病程自限：3-8天 镜检:阴性或偶见白细胞 抗生素治疗无效 感染后1-3天或至6天大便中有大量病毒,血清 病毒 抗体在感染后3周升高. 轮状病毒性肠炎轮状病毒性肠炎 多发生在58月份 A 致病性大肠杆菌肠炎 潜伏期12天 临床症状轻重不一 : 无症状性携带者; 轻症:数次稀便后即愈; 重症:频泻水样便, 易发生水、电解质、 酸碱失衡 大便镜检：少量白细胞 病程12周 抗生素治疗有效 B 产毒性大肠杆菌肠炎： 与以上相似，无法区别，靠大便培养 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 C 侵袭性大肠杆菌肠炎: 临床及镜检同菌痢,靠大便培养区别 潜伏期1824小时 起病急, 胃肠道症状和感染中毒症状重: 频泻粘液脓血便。恶心、呕吐、腹痛,里急后 重；休克 镜下大量白细胞、可见巨噬细胞、 红细胞 A 金葡菌肠炎 继发长期用广谱抗生素导致菌群失调者 轻症:泻数次,停抗生素自行恢复。 重症:频泻1020次/日,黄、暗绿色、 海水样、腥臭便、粘液便；少数血性。 中毒症重:发热、呕吐、谵妄、休克 病原学:镜下:成簇革兰氏阳性球菌 培养:金葡菌,凝固酶(+) 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 B 真菌性肠炎： 多为白色念珠菌所致 腹泻稀黄便,多泡沫,多粘液,偶带血，有豆 渣样物 特检:菌落,镜检:真菌孢子+菌丝;真菌培养 (+) 迁延性腹泻和慢性腹泻 迁延性腹泻：病程2周2月 慢性腹泻：病程2月 多与营养不良和急性期未治疗彻底有关。 以人工喂养儿多见。 生理性腹泻 特点：特点：多见于多见于6 6月内小儿月内小儿 渗出性体质：外观虚胖、湿疹渗出性体质：外观虚胖、湿疹 仅仅大便次数增加仅仅大便次数增加 食欲和生长发育正常食欲和生长发育正常 添加辅食可愈添加辅食可愈 辅助检查 1、血常规： 2、大便常规： 3、血液生化检查 Na+ 、K+、 CO2CP 、BUN、 Ca+ 、Mg+、 原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理 用药，加强护理，预防并发症。 治 疗 要 点治 疗 要 点 护 理 评 估 1、询问病史：如喂养史、 不洁食物史、大便情况、 伴随症状、既往史等。 2、体格检查：生命体征(T、R、HR、BP、神志)、 脱水情况(程度、性质)、其它(肛周皮肤)。 3、追回实验室检查结果：血、大便常规、血生化结果。 4、了解家长的心理状态及对疾病的认识程度。 常见护理诊断与合作性问题 1、腹泻：与喂养不当和感染有关 2、脱水：与腹泻、呕吐、摄入不够有关。 3、体温改变：与感染、体质、病情有关。 4、肛周糜烂：与大便次数增多刺激局部皮肤有关。 5、可能的并发症：电解质、酸碱平衡失调。 6、基本常识缺乏：如喂养常识、 卫生常识、对腹 泻的护理常识等。 预 期 目 标 1、症状好转至消失：如腹泻、呕吐等。 2、预防和或纠正水、 电解质、酸碱平衡失调。 3、体温恢复正常。 4、预防或及时治疗红臀。 5、加强宣教，使家长能了解引起腹泻病的原因和 易感因素，了解预防腹泻的知识，协助护理患儿。 护 理 措 施 1 1、控制腹泻、防止继续失水。、控制腹泻、防止继续失水。 2 2、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 3 3、加强护理。、加强护理。 4 4、严密观察病情。、严密观察病情。 5 5、加强宣教。、加强宣教。 原则： 1、调整饮食： 暂停不易消化的脂肪类，乳糖类食物 2、继续进食： 继续原来的、易消化（稀、烂）的食物 3、严重呕吐者，暂禁食 4 6小时，不禁饮 饮食疗法 1 消毒隔离 2 勤翻身 3 皮肤护理（尿布疹，泌感） 4 防止误吸 5 记出入水量 加 强 护 理加 强 护 理 合 理 用 药 1 临床表现与抗生素的应用 临床表现 用抗生素 不用抗生素 大便性状 脓血便血水便 水样便 大便镜检 白细胞满视野 少量白细胞 或无 里急后重 有 无 大便PH 大于7 小于7 2 微生态制剂 如： 思连康、妈咪爱、合生元、丽珠肠乐等 3 对症用药： 止泻：如鞣酸蛋白、次碳酸鉍、活性炭等 止吐：如维生素B6、灭吐灵等 4迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗： 袪除病因，调节胃肠功能，改善肠道菌群等 。 5其它 思密达（smecta)、必奇等 预 防 脱 水 1 米汤加盐 米汤(5%)500ml+细盐1.75g(半啤酒瓶盖)(1/3张) 2 糖盐水 清水500ml+白糖10g+细盐1.75g (煮沸) 3 ORS(见后) 口服补液盐 (oral rehydration salts , ORS) 配方：配方：氯化钠氯化钠 2.6 2.6 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9 2.9 氯化钾氯化钾 1.5 1.5 葡萄糖葡萄糖 13.5 13.5 水水 1000 ml1000 ml 的临床应用 n n 1 1 预防脱水预防脱水 2 2 纠正脱水纠正脱水: :轻、中度轻、中度 3 3 禁忌征禁忌征: :新生儿、休克、心、肾功衰、 新生儿、休克、心、肾功衰、 腹胀、严重并发症 腹胀、严重并发症 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 液 体 疗 法 液 体 疗 法 定义：用水、电解质来纠正体液中水、电 解质、酸碱平衡失调的一种治疗方法。 液体疗法时常用的几种溶液 一、非电解质溶液： 5%-10%葡萄糖 二、电解质溶液： 1 0.9%氯化钠：等张 2 碳酸氢钠：1.4%为等张，5%为高张 3 10%氯化钾 混合溶液的张力 溶液中等渗钠盐的含量 溶液的总量 3：2：1液（1/2张）： 10%Glucose 3份，0.9%Nacl 2份，1.4%SB 1份 10%Glcuose 100ml, 0.9%Nacl 66.6ml,1.4%SB 33.3ml 张力= 临床常用的几种混合溶液 溶液名称 张力 5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 3:2:1液 1/2 3 2 1 4:3:2液 2/3 3 4 2 6:2:1液 1/3 6 2 1 2:1等张 1 2 1 含钠液 目的：纠正水电解质酸碱紊乱，恢复机体 的正常生理功能，保持血容量、渗 透压、酸碱度、电解质成份的稳定。 原则：先盐后糖 见尿补钾 先浓后淡 见酸补碱 先快后慢 防惊补钙镁 液 体 疗 法液 体 疗 法 n方法：口服补液 静脉补液 步骤： 对累积损失、继续损失、生理需要量 分别进行计算(量、性、速),综合分析,混 合使用。 定量:根据脱水程度计算(临床表现) 定性:根据脱水性质计算(生化检查) 定速:遵循上述原则分步补充。 补充累积损失: 1.定量: 根据脱水程度 轻度 中度 重度 发病前后体重差 5% 5-10% 10% 补 液 量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 腹泻病的液体疗法腹泻病的液体疗法静脉补液静脉补液 2.定性:根据脱水性质(血钠,决定补液成分) 等渗性脱水 用 1/2 2/3张 低渗性脱水 用 2/3 1张 高渗性脱水 用 1/3 1/5 张 3.定速 根据脱水程度:原则上先快后慢，一般在 最初812小时内完成，约每小时10ml/kg， 伴循环衰竭者，先扩容。 快速扩容 指征：