老年外科患者围手术期肠外营养支持课件

老年外科患者围手术期肠外营养支持老年外科患者围手术期肠外营养支持 卫生部北京医院卫生部北京医院 韦军民韦军民 我国社会老年化进程之一我国社会老年化进程之一 19991999年我国已步入老龄化社会年我国已步入老龄化社会 （2001-20202001-2020年）年） 增加老年人口增加老年人口596596万万年年（增长率（增长率 3.28%VS3.28%VS平均人口平均人口0.66%0.66%） 20202020年老年人口年老年人口达达2.482.48亿（亿（17.7%)17.7%)， 8080岁以上岁以上30673067人人 ( ( 老年人之老年人之12.37)12.37) 自自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 我国社会老年化进程之二我国社会老年化进程之二 （2021-20502021-2050年）年） 增加增加620620万万 年年（人口可能负增长）（人口可能负增长） 20502050年老年人达年老年人达4 4亿，占总人口的亿，占总人口的30%30% 8080岁以上达岁以上达94489448万，占老年人之万，占老年人之21.8% 21.8% 。 20232023年，老年人口与年，老年人口与0-140-14少儿人口相等，为少儿人口相等，为2.72.7亿亿 。 自自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 我国社会老年化进程之三我国社会老年化进程之三 20512051年达峰值年达峰值4.374.37亿，为少儿人口的亿，为少儿人口的2 2倍。倍。 老年人口稳定在老年人口稳定在3-43-4亿，即亿，即31%31%左右。左右。 8080岁以上占老年人之岁以上占老年人之25-30%25-30%。 老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。 老年人和老年病人营养问题将日益突出。老年人和老年病人营养问题将日益突出。 北京医院普外科北京医院普外科2006-20082006-2008年年 6565岁患者占岁患者占36%36% 自自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 老年患者更具营养不良危险老年患者更具营养不良危险 消化道肿瘤 外科手术 普通内科 器官移植 COPD 整形外科 老年患者 Delmi M et al. 1990. Lancet 335:1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358:1487-1492; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22:39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17:923-932; Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12:371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96:140-142; Soler JJ et al. 2004. Arch Bronchopneumol 40:250-258. Prevalence of Malnutrition in Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsHospitalized Patients In a published British study:In a published British study: 46% of general medicine patients 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients27% of surgical patients 43% of elderly patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of Percentage of malnourished patients at time of admission admission 中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人 41.6%41.6% 老年病人营养不良尚无权威统计资料老年病人营养不良尚无权威统计资料 McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. . 关于围手术期营养支持的证据与共识关于围手术期营养支持的证据与共识 营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能可能 受益受益 不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症， 如感染率如感染率 ；医疗费用医疗费用 ；住院时间；住院时间 不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！ 老年患者营养支持的效果不及普通患者老年患者营养支持的效果不及普通患者 营养风险筛查和评估工具营养风险筛查和评估工具 主观全面评定主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA)(Subjective Globe Assessment, SGA) （注：实为筛查性。（注：实为筛查性。19871987年发表）年发表） 微型营养评定微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA)(Mini Nutritional Assessment, MNA) （注：适用于老年（注：适用于老年/ /社区。社区。19991999年发表）年发表） 营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) Tools, MUST) （注：适用于社区。（注：适用于社区。20002000年发表）年发表） NRS 2002NRS 2002 循证营养评定工具循证营养评定工具 NRS NRS 20022002 20022002年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。 有四个方面的内容：人体测量（有四个方面的内容：人体测量（BMIBMI）、疾病结局与营养支持的关系）、疾病结局与营养支持的关系 、近期体重变化以及近期营养摄入变化。、近期体重变化以及近期营养摄入变化。 其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人 营养状态的变化。营养状态的变化。 参考年龄因素参考年龄因素（7070岁以上为岁以上为1 1分，分，7070岁以下为岁以下为0 0分分） 住院病人营养不良风险评定的首选工具。住院病人营养不良风险评定的首选工具。 Kondrup J, et al. Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): Nutritional risk screening (NRS 2002): a new methoda new method basedbased on an analysis of controllon an analysis of controlle ed d clinical trialsclinical trials Clinical NutritionClinical Nutrition; ;20032003, , 22(3): 32133622(3): 321336 CSPENCSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见关于围手术期营养支持的推荐意见 推荐推荐NRS2002NRS2002为围手术首选期营养筛查工具为围手术首选期营养筛查工具 评分评分3 3分，有营养风险，制定营养支持计划分，有营养风险，制定营养支持计划 评分评分3 3分，给予糖电解质输液分，给予糖电解质输液 适用于老年外科患者适用于老年外科患者 中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。 老年创伤后患者的特点老年创伤后患者的特点 在老年患者的营养不良发生率高；在老年患者的营养不良发生率高； 多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常； 创伤后需要营养支持的比例高；创伤后需要营养支持的比例高； 老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢 紊乱更为敏感；紊乱更为敏感； 营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的 病情病情。 老年外科病人老年外科病人PNPN适应症适应症 （源自（源自CSPENCSPEN指南）指南） 围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种 原因原因 导致连续导致连续5 5天天1010天无法经口摄食达到营养需要量的患者天无法经口摄食达到营养需要量的患者 。 中、重度营养不良的老年病人，术前给予中、重度营养不良的老年病人，术前给予7 71010天的营养天的营养 支持。术后支持。术后TPNTPN支持：术前接受支持：术前接受TPNTPN支持者；有显著营养支持者；有显著营养 不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或 发生手术并发症估计发生手术并发症估计1 1周或周或1 1周以上不能正常进食者。周以上不能正常进食者。 不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营 养者。养者。 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支 持的患者，可添加特殊营养素持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺和谷氨酰胺和-3-3脂肪酸。脂肪酸。 老年外科患者老年外科患者PNPN的优选的优选 低氮低热卡低氮低热卡 The changes of serum glucoseThe changes of serum glucose 5d average glucose ：study 6.80.3 mmol/L *, control 8.30.4 mmol/L 我们的研究 （RCT、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低热卡（ 15cal/kg/d）与常规PN比较） * P 48h ?48h ?） ENEN首选（可早期给予，少量首选（可早期给予，少量维护肠屏障功能维护肠屏障功能） PNPN联合联合ENEN PNPN推荐推荐ALL-IN-ONE ALL-IN-ONE 方法。方法。 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；