甲状腺疾病护理课件_5

甲状腺疾病病人的护理 患者，男，24岁，10天前因受凉后出现鼻塞、流 涕，继而感怕热、多汗。偶有胸闷、心悸、失眠，遂来 院就诊求治。 体检：身高166cm, 体重56kg,P114次/分，律齐 ，BP140/60mmHg。无贫血，无黄染。颈部可触及小的、 弥漫性、弹性硬的甲状腺肿块。胸部：心界向左扩大 1.5cm,未闻及杂音；肺部听诊无啰音。两小腿水肿，膝 及跟腱反射亢进；手指、眼睑、舌震颤。食欲旺盛，无 腹泻，但大便2-3次/天。 CASE: FT311.2pmol/L, FT4 30.6pmol/L h-TSH0.01mIu/L. 既往无自身免疫病及甲亢家族史。 辅检: （1）、该病人的医疗诊断及依据是什么？ （2）、如何对病人进行用药指导 ？ QUESTION: 病史小结 v患者男，24岁。 v因怕热、多汗，偶伴胸闷、心悸10天入院。 vPE：P114次/分，律齐，BP140/60mmHg。颈部可触 及小的、弥漫性、弹性硬的甲状腺肿块。胸部： 心界向左扩大1.5cm,未闻及杂音；肺部听诊无啰 音。两小腿水肿，膝及跟腱反射亢进；手指、眼 睑、舌震颤。食欲旺盛，无腹泻，但大便2-3次/ 天。 v辅检： FT311.2pmol/L, FT4 30.6pmol/L h-TSH0.01mIu/L. 怕热、多汗， 偶伴胸闷、心悸 甲状腺肿块 食欲旺盛 内分泌代谢性疾病？ P114次/分 BP140/60mmHg 单纯性甲状腺肿大？甲亢 ？甲减？. 手指、眼睑 舌震颤 膝及跟腱反射亢进 FT3、 FT4 、TSH（+） 甲亢 ？ 心界扩大 两小腿水肿 教学目标 n知道甲亢的表现和治疗。 n知道甲减的表现和治疗。 n能为甲状腺疾病病人提供 全面护理和保健指导。 甲状腺：体内最大的内分 泌腺。 20-25克重。 位于：第2-4气管软骨的 前方。 主要构成是腺泡，合成、 释放：甲状腺激素TH。 概 念 n甲状腺功能亢进症（简称甲亢）：是指甲状腺本身分泌 甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。 甲状腺激素的功能 n产热效应：TH 提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热 n对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用 n对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高神经系统(交感)的兴奋性 概 述 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） 系指由多种病因导致甲状腺功能增强，分 泌甲状腺激素（TH）过多引起的临床综合征。 甲亢的病因较复杂， 以Graves病（GD）最见。 特征有甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和 自主神经系统功能失常。 分 类 1、甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 2、垂体性甲亢（TSH甲亢） 3、伴瘤综合症 4、卵巢甲状腺肿伴甲亢 5、医源性甲亢 6、暂时性甲亢 一、Graves病 nGraves病（简称GD）：又称毒性弥漫性甲状腺肿， 是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 。 n20-50岁为高发年龄，女性男性为4-61 n特点 甲状腺毒症 甲状腺肿大 眼 征 二、病因和发病机制 1遗传因素： 2免疫因素 体液免疫 TRAb TRAb+TSH受体 类似TSH生物效 应 （是GD直接的直接致病原因） 辅助性T细胞（Th） 介导的细胞免疫 3. 应激因素：精神刺激、感染、创伤等 免疫功能紊乱 浸润性 突眼 细胞免疫 甲状腺细胞 增生，TH 临床表现 v女性多见，男女之比为146，2050岁为 多。 v起病缓慢 v临床表现不一 v老年和小儿常不典型 v青少年发病有增高趋 高代谢症候群 v典型表现 甲状腺肿 眼征 三、临床表现 高代谢症候群 （与病情程度成正比 ） 甲状腺肿大（与病情程度不成比例） 眼 征（与病情程度不成比例） 三、临床表现（甲状腺毒症） 1.高代谢综合症： 基础代谢率 （BMR）增高正常的 50%-100% 多食善饥！ 糖：加快、产热；皮肤温暖、潮湿、怕热、多汗 脂肪：分解、消瘦，总胆固醇降低 蛋白质：分解增强，消瘦；疲乏无力，尿酸排出增多 2.精神、神经系统： 兴奋性增高：多言好动、烦躁多虑，失眠、记忆 力减退、注意力分散。 N、肌肉兴奋：手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。 三、临床表现（甲状腺毒症 ） 三、临床表现 3.心血管系统 ： 甲状腺毒症 症状：心悸、气短，心动过速 体征： 心率快（静息、睡眠时心律 仍然增快-特征性表现） S1亢进 心脏大甲亢心 心律失常（心房纤颤） BP：脉压差大，周围血管征 临床表现-甲状腺毒症 n4.消化系统：食欲亢进，多食易饥 ， 大便次数增多（不出现便秘），肝大及 功能损害。 n5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪 、肌病（肌无力和肌萎缩）（血K+） 骨质疏松、肢端粗厚等。 临床表现-甲状腺毒症 n6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经; 男性阳痿，偶见乳房发育。 n7.造血系统：WBC降低，LC增多，紫 癜，出现轻度贫血。 三、临床表现 二、甲状腺肿大 （肿大程度与病情不成正比） 弥漫性、对称性肿大，质软， 无压痛，随吞咽动作上下移动 重要体征： 甲状腺上下级可有震颤或听 到血管杂音。（重要体征） 三、临床表现 三、眼征：约2530伴眼征 (突眼的程度与病情不成比例)。 v单纯性突眼： GraefeGraefe征征 （下视时上睑不下垂（下视时上睑不下垂 ） JoffroyJoffroy征征 （上视时无额纹（上视时无额纹 ） MebiusMebius征征 （眼球向内侧聚合欠佳眼球向内侧聚合欠佳） 三、临床表现 眼征：约2530伴眼征 v浸润性突眼：占5。 四、特殊临床表现及类型 n甲状腺危象 n1.主要诱因： 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状 腺 四、特殊临床表现及类型 甲状腺危象 2. 临床表现： （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓 。 （2）心血管：脉率快（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤。 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克 。 （4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。 3实验室检查： 白细胞增多，T3、T4升高， 血TSH明显降低。 五、实验室和其它检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正比） 血清游离FT4，FT3,是诊断甲亢的首选指标 血清总甲状腺激素TT3, TT4是筛选指标 2. TSH测定：最敏感指标 3促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 4甲状腺摄131I率 5甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定 6基础代谢率（BMR） BMR（） 脉率脉压差（mmHg）111 清晨静息状态下 六、诊断要点 病史临床表现 拟诊辅助检查 确诊 七、治 疗 一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。 二、抗甲状腺药物（ATD） 硫脲类：有甲硫氧嘧啶（MTU）、 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲疏咪唑（Mn） 卡比马唑（CMZ）等。 作用机制： 抑制TH合成 抗甲状腺药物（ATD） n疗程：初治期、减量期和维持期；1.52年 。 n不良反应 ：粒细胞减少和皮疹。 n注意：开始治疗监测血象；白细胞低于 3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应 立即停药 ；症状缓解但甲状腺反增大或突眼 加重，应遵医嘱加服甲状腺片。 2、放射性碘治疗-适应证 年龄在35岁以上； 甲状腺次全切除后又复发的甲亢患 者 对抗甲腺药物过敏者，或患者不能 坚 持长期服药者； 同时患有其它疾病，如肝、心、肾 等 疾病，不宜手术治疗者； 功能自主性甲状腺腺瘤。 2、放射性碘治疗-禁忌证 妊娠或哺乳妇女； 年龄在20岁以下者； 有重度肝、肾功能不全者 周围血白细胞数3.0109/L(3000/mm3)， 或粒细胞数1.5109/L(1500mm3)； 重度甲亢患者及甲亢危象； 重度浸润性突眼症； 除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢， 3、手术治疗 n适应症： n 巨大肿块压迫； n 中、重度甲亢长期服药； n 不能坚持长期服药 n禁忌症： n 恶性突眼 n 第二次甲状腺手术粘连较重； n 妊娠第3个月前或第6个月后 4、其他治疗 受体阻滞剂 甲亢治疗初期，较快改善心悸、 心动过速、震颤等症状与体征，还阻滞T4转变为T3 ，如普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。 甲状腺片 稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系 ，避免甲状腺肿和突眼加重，有报道认为甲状腺激 素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率 复方碘溶液 抑制TH的释放， 仅用于术前准备 和甲状腺危象 5、甲状腺危象的防治 甲状腺危象的防治：重在预防 迅速抑制TH的合成，阻滞T4转变为T3 ，首选PTU 抑制TH释放：服PTU后12小时再加用复方碘溶 液 降低周围组织对TH的反应： 受体阻滞剂 糖皮质激素：提高机体应激能力，抑制TH释放， 阻 滞T4转变为T3 降低血TH浓度：透析、血浆置换 去除诱因、支持治疗、对症治疗 6、妊娠期甲亢的治疗 n妊娠不会加重甲亢，不必中止妊娠 n妊娠12-14周后胎儿甲状腺可以摄碘， 禁用放射性碘治疗 n妊娠期甲亢首选PTU治疗，该药不易通 过胎盘 病史小结 v患者男，24岁。 v因怕热、多汗，偶伴胸闷、心悸10天入院。 vPE：P114次/分，律齐，BP140/60mmHg。颈部可 触及小的、弥漫性、弹性硬的甲状腺肿块。胸部 ：心界向左扩大1.5cm,未闻及杂音；肺部听诊无 啰音。两小腿水肿，膝及跟腱反射亢进；手指、 眼睑、舌震颤。食欲旺盛，无腹泻，但大便2-3 次/天。 v辅检： FT311.2pmol/L, FT4 30.6pmol/L h-TSH0.01mIu/L. 八、主要护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与代谢增高有关。 活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病 、 等有关 自我形象紊乱：与突眼，甲状腺肿大或手术引起 的 疤痕等形体改变有关。 潜在并发症：与代谢紊乱、甲状腺素分泌过多 焦 虑： 与甲亢所致全身不适有关 护理措施 n活动与休息 环境：安静、凉爽、舒适、整洁；避免强光、噪音。 适当活动，以不感到疲劳为度，协助病人完成日常生活 的自理。 护理措施 n饮食护理 饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食 复合维生素B。 饮水：20003000ml/d， 但心脏病应避免大量饮水。 注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以 免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中粗纤 维的摄入，以减少排 便次数。 少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含 碘丰富的食物。 护理措施 n病情观察： 生命体征（心率、血压 ） 精神状况（兴奋？意识 ） 基础代谢率？ 手指震颤：程度 甲状腺肿大 、眼 征 实验室结果 护理措施 n浸润性突眼的护理 1保护眼睛 2按医嘱使用药物 3高枕卧位和限制钠盐 4定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明。 护理措施 n药物治疗的护理 观察疗效：T4的半衰期为1周，储存的甲状腺素 释放约需要2周的时 间，ATD发挥作用多在4 周左右。 观察药物副作用： 1.粒细胞减少： 第1个月每周复查血象一次，发生在用药后的23月 内 2.药疹：可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应 立即停药， 以免发生剥脱性皮炎。 3. 发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合 症、狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。 药疹：剥脱性皮炎 护理措施 n甲状腺危象的护理 l迅速建立静脉通路，给予氧气吸入， 有高热时应进行物理降温（避免使用 水杨酸类药物降温）。 2遵医嘱使用： 丙基硫氧嘧啶：以抑制甲状腺激素的合成和转化 ； 复方碘溶液：以抑制甲状腺激素的释放； -肾上腺素能受体：阻滞剂降低周围组织对甲状 腺激素的反应； 氢化可的松：以拮抗应激。 3生活护理： 保证病室环境安静、凉爽，密切观察 生命体征和意识状态并记录。 昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻 身，以预防压疮和肺炎的发生。 九、护理措施 n心理护理 1.让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表 现的一部分，可因治疗而得到改善。 2减少不良刺激，合理安排生活。 3以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系 。 保健指导 1.指导病人保持身心愉快，避免精神受刺激。 2.向病人宣传眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。 3.严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。 4. 向病人解释长期服药的重要性 。服用抗甲状腺药物者应每 周查血象一次，每隔12个月做甲状腺功能测定。 5.自我观察症状： 每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、 体重增加是治疗有效的重要标志。 如出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体 重锐减、突眼加重等提示甲状腺危象的可能，应及时就诊。 n符合甲状腺功能亢进症高代谢综合征的 表现是 nA.神经过敏、失眠 nB.心动过速，收缩压增高 nC.肠蠕动增快、腹泻 nD.甲状腺