角膜病及眼表疾病的研究进展课件

角膜病及眼表病的研究进展 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 感染性角膜病仍是我国最主要的角膜盲原 因 不同地区常见致病菌不同 不同时期，致病菌的构成比也有变迁 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 （1）细菌性角膜炎： 革兰阳性球菌占51.0 革兰阴性杆菌占39.4 革兰阳性球菌近十年来呈上升趋势 1997年70.8 条件致病菌明显增加（表皮葡萄球菌） 张文华等.中华眼科杂志，2002,38:8-12 北京同仁眼科中心，1995-2000年间，1430例 孙旭光等. 中华眼科杂志，2002,38:292-294 北京同仁眼科中心，1989-1998年间，2220例 革兰阳性球菌近十年来呈上升趋势 （2）真菌性角膜炎 华北、华中、华南 首位：镰孢菌属 华北及华中地区 主要致病菌基本相同 依次为镰孢菌属、曲霉菌及青霉属 华南地区 19751986，曲霉菌、镰孢菌属及青霉属 19891997，镰孢菌属、曲霉菌及弯孢霉属 王丽娅等. 中华眼科杂志，2000,36:138-140 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 镰刀菌 曲霉菌 *谢立信主编：角膜移植学 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 （3）棘阿米巴性角膜炎 国内金秀英等最早报道了棘阿米巴性角膜炎的 病例 我国近年来发现率有上升趋势 共焦显微镜活体检查提供了无创性的早期检查 方法 棘阿米巴角膜炎 棘阿米巴包囊、滋养体 二、角膜移植的研究进展 真菌性角膜溃疡 术前 术后 1治疗性角膜移植 我国眼科工作者用角膜移植治疗严重的药物无法控 制的感染性、外伤性、自身免疫性角膜病，取得显 著的成绩，建立了我国的特色 （1）感染性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡 术前术后 （2）眼前段组织严重烧伤的处理 强调综合处理，个体化治疗，不同时期治疗不同 手术方式： 眼睑成形和重建术 治疗性角膜移植术 结膜瓣遮盖术 筋膜囊成形术 眼睑缝合术 辅助治疗： 抗生素 抑制角膜基质胶原融解 促进眼表上皮修复 干眼症的处理 其它并发症的处理 l结膜移植术 l角膜上皮成形 l角膜缘移植术 l羊膜移植术 l羊膜覆盖术 眼化学伤并角膜穿孔：PKP角膜缘移植 术前术后 治疗性角膜移植：化学伤 术前 AMT术后1m AMT术后3m AMT术后8m LKP术后 PKP术后 （3）蚕蚀性角膜溃疡的治疗综合治疗 对病灶的扩大切除（结膜、角膜） 各种形状的板层角膜移植术 联合羊膜移植术 强效免疫抑制剂的应用：FK506，CsA 新月形 指环状 全板层 双板层（适用于 穿孔病例） （4）临时人工角膜下眼前后段联合手术 -用于治疗伴有角膜混浊的严重眼前后段病变 2深板层角膜移植 保留患者完整的角膜前表面，移植带深层 基质的内皮层 可极大限度地减少散光的形成 减少合并症 方法 通过自动板层角膜刀作角膜瓣，再在剩余基质 进行穿透角膜移植（后板层角膜移植） 在角膜缘作兜袋样切口，然后实施内皮移植 2深板层角膜移植 制作植片 制作植孔角膜瓣 角膜瓣 植入后板层植片 后板层植片缝合 瓣下冲洗 3人工角膜 光学中心的材料 PMMA 清晰、透明、低毒、组织相容性好 较硬、疏水、与角膜基质接触不佳 水凝胶 良好弹性和韧性，且允许营养物质通过 机械性能较差 周边支架材料 陶瓷、PMMA、膨体聚四氟乙烯（ePTFE）、纯金、钛 合金 加固材料 巩膜、硬脑膜、耳软骨、去细胞真皮、羊膜等 3人工角膜 前面观 后面观 术后 4组织工程生物角膜组织 种子细胞 角膜缘干细胞 永生化细胞 Griffith等将含基因E6/E7的两性逆转录病毒感染人角 膜细胞 “永生化”的上皮、基质和内皮细胞系 含腺病毒SV40-T抗原整合载体转染，使细胞永生化 胚胎干细胞 4组织工程生物角膜组织 载体及三维重建 胶原 半透明，有一定韧度 Minami、Zieske、Germain、Schneider 人工合成材料 香豆素与N,N-2甲基丙烯酸树脂共聚物 聚羟基乙酸和聚乳酸的共聚物 羊膜 工程化角膜上皮的最佳载体 4组织工程生物角膜组织 加拿大Griffith，1999 组织工程角膜 4组织工程生物角膜组织 陈家祺，2001，组织工程角膜 5抗移植排斥的研究 （1）移植排斥反应的发生机理研究 ACAID和淋巴细胞凋亡 将供体大鼠的淋巴细胞注入受体鼠的前房内，诱导 出ACAID，然后行角膜移植，则术后排斥反应的发生 率明显降低 Fas/FasL之间的相互作用引起T淋巴细胞的凋亡，诱 导ACAID 临床应用：诱导ACAID 减少术后移植排斥 （2）免疫抑制剂新剂形的研制 CsA：应用广泛、如何提高生物利用度 CsA的缓释剂载体 胶原罩和胶原微粒 脂质体 微粒体 植入剂 国内报道： CsA前房缓释系统：谢立信等，Cornea，2002 结膜下注射CsA微粒体：张伟等，眼科新近展，2002 5抗移植排斥的研究 （3）新型抗排斥药物的开发 FK506 IL-1RA 5抗移植排斥的研究 （4）新生血管的治疗 不同作用机制的新生血管抑制剂（5类） 针对血管生成因子表达的抑制剂 阻断血管生成因子受体活化的抑制剂 抑制活化信号在细胞内传导的药物 抑制内皮细胞和细胞外基质相互作用的抑制剂 基因抑制药物 各种调控新生血管生成的细胞因子的相互作用 机制正在探讨 PTD：治疗眼表面新生血管在动物试验中 5抗移植排斥的研究 三、基因诊断和基因治疗在的角 膜病的研究进展 1. 角膜营养不良的研究进展 ig-h3基因的研究使角膜营养不良的分类与 诊断从病理组织学水平提高到分子水平 产物：p68及角膜上皮蛋白（KE） 不同类型的突变将导致不同类型角膜营养不良 的发生 Thiel-Behnke蜂窝状角膜营养不良 颗粒状角膜营养不良I、II、III型 格子状角膜营养不良I、IIIa、IV型 1. 角膜营养不良的研究进展 格子状角膜营养不良 1. 角膜营养不良的研究进展 颗粒状角膜营养不良 II型（颗粒格子 ） 其它基因突变 如PAX6基因 依据基因突变类型对该病进行分类 1. 角膜营养不良的研究进展 2. 基因治疗 处于初步阶段，多为实验室研究 将AdvHHO（血红素氧化酶）基因转染体外培 养角膜上皮细胞，形成对抗氧化应激反应的保 护基质 以人5型腺病毒为载体进行外源基因转入 将LacZ基因转入兔角膜内皮 （王旭、谢立信等.中华眼科杂志，2002，38：117- 118） 四、角膜缘干细胞的研究进展 结膜 角膜缘 周边角膜 中央角膜 1临床研究 角膜缘移植 角膜缘干细胞理论的建立 认知了多种眼表疾病的发病机理 找到许多眼表重建手术及角膜手术失败的原因 临床研究 适应征的选择 自体、异体角膜缘移植的选择 角膜缘移植片取材范围、大小、厚度 手术方式和关键步骤 联合角膜移植手术 联合羊膜移植手术 异体角膜缘移植术后抗移植排斥反应 术 前 药物过敏致Steven- Johnson综合征全角膜缘 血管化 术 后 全角膜缘移植术后1m， 上皮化良好 1临床研究 角膜缘干细胞的保存 角膜缘因其具有的干细胞在生物学特性方面不 同于角膜上皮细胞 常规的角膜保存法是否也适合角膜缘的保存尚 需进一步的研究 2基础研究 角膜缘干细胞的鉴定、分离、培养和增殖调控 鉴定 多为间接证据：包括K3的表达缺乏； ROCK-1表达不明显 ；存在-烯醇化酶；细胞周期素D、E、A在细胞浆内的表 达 分离 无特异方法：5-氟尿嘧啶抑制法、庚醇液环形擦拭法 培养增殖调控 受神经内分泌、体液因素及微环境等的影响 在培养液中添加各种细胞因子：EGF、NGF、KGF、 HGF/SF 2基础研究 胚胎干细胞定向分化为角膜缘干细胞 角膜基质、羊膜为分化环境 使胚胎干细胞定向分化为角膜缘干细胞，甚至 各种角膜细胞 解决角膜缘干细胞的来源问题 角膜缘干细胞体外培养的临床应用 以羊膜为负载，将角膜缘干细胞进行体外培 养，移植于患者，重建眼表面 Tsai R, et al. N Engl J Med. 2000;343:86-93 3基础临床研究 取角膜缘 培养术前 术后 五、羊膜移植 五、羊膜移植 发展最快、推广最成功 羊膜移植术 羊膜覆盖术 羊膜的各种生物学作用的基础研究（主要6方面） 羊膜可以延长上皮生发细胞的寿命及维持其克隆增殖 能力 促进非杯状上皮细胞的分化 在结膜或纤维细胞的共同作用下促进杯状细胞分化 通过抑制蛋白酶消除炎症细胞 抑制正常成纤维细胞的TGF-B信号系统以及向肌原纤维 母细胞分化 抑制新生血管形成等 羊膜遮盖术 术 前 术 后 术 前 术 后 羊膜移植术 六、干眼的研究进展 干 眼 1发病机制 极其复杂，和内因、外因都有关系 自身免疫性疾病 基于免疫的非感染性炎症 细胞凋亡异常 雄激素水平下降 神经支配异常 年龄相关等 各种干眼之间的内在联系，共同的发病机 制？ 2治疗 CsA 各种干眼患者的眼表面和泪腺存在免疫相关的 非感染性炎症 动物实验和美国对CsA局部应用的III期临床试验 结果表明，对于中重度干眼，局部应用CsA滴 眼液可明显改善患者的症状，明显改善干眼的 客观体征，增加泪液分泌，眼表面的炎症