第四节_胎漏胎动不安（ppt38）课件

第四节 胎漏、胎动不安 广州中医药大学妇科教研室 卢如玲 目的和要求 n掌握 胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治 n熟悉 胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后 n了解 近代研究进展 定义 n妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止， 或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者， 称为胎漏，也称胞漏、漏胎。 妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或 伴有少量阴道出血者，称胎动不安。 胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎 动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以 有无腰腹疼痛为鉴别 n西医学称之为“先兆流产” 西医学对流产和早产的分类 凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000 克而终止者，称为流产。 1 发生于孕12周前者称为早期流产 2 孕12周至不足28周者称为晚期流产 妊娠满28周至不足37孕周而终止的称 为早产 流产的分类 1 先兆流产 2 难免流产 3 完全流产 4 不全流产 5 过期（稽留）流产 6流产感染 7 习惯性流产 历史沿革（一） n金匮要略妇人妊娠病脉证并治有“漏下”和“妊 娠下血”论述，治以“胶艾汤”，属血虚有寒 n诸病源候论在“妊娠漏胞”，“妊娠胎动”，“妊 娠僵仆上抢心下血”，“妊娠卒下血”诸候中，讨论 了“劳疫气力”，“触冒冷热”，“饮食不适”，“居处 失宜”，“行动倒仆或从高坠落”等因素而病胎动不 安。特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若 其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治 原则。 历史沿革（二） n陈自明妇人大全良方妊娠门有“胎动不安” ，“妊娠胎漏下血”等方论 n朱丹溪在丹溪心法妇人产前首创“芩、术 安胎”，“产前清热”之说，“产前宜清热、 令血循经而不妄行，故能养胎”，此说后世 有争议 历史沿革（三） 张景岳景岳全书妇人规有“父气薄弱，胎有不 能全受而血之漏者”，“或因脾肾气陷，命门不固 而脱血”，并提出“安胎之方不可执但当随证随 经，因其病而药之”的辨证论治原则 n傅青主女科妊娠跌损有“妊妇有失足跌损，致 伤胎元人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之 故乎！”，“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变 不安”，“若止作闪挫外伤治，断难奏效”，“必须 大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。 病因病机 主要病机：冲任损伤，胎元不固 中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。 胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。 一 胎元方面 n1 父母精气不足，虽能成孕但难成胎 n2 成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实 二 母体方面 n1 素体肾虚、气血不足，素有癥瘕 n2 生活，饮食，外伤等 病机概括 肾虚 血热 气血虚弱 血瘀 最终导致冲任损伤 或胎元不固，发生 胎漏、胎动不安 肾虚冲任损伤，胎元不固 n先天禀赋不足，肾气虚弱 n房劳多产，大病久病 n孕后不节房事 血热热伤冲任，扰动胎元，胎元不固 n内因：素体阳盛血热或阴虚内热 n外因：孕后过食辛热，或感受热邪 气血虚弱冲任匮乏，不能 固摄滋养胎元，胎元不固 母体素气血虚 大病久病 思虑劳倦过度 饮食不节 导致脾胃气虚， 气血生化不足， 气血虚弱 伤脾 血瘀瘀阻子宫、冲任，胎 元失养而不固 宿有癥瘕瘀血 孕后不慎跌扑闪挫 孕期手术创伤 气血不和 流产的病因 n1 遗传基因的缺陷: 早期流产时异常比率为 50%60%，包括数目异常和结构异常 n2 外界不良因素: 化学物质和物理因素 n3 母体因素: 全身性疾病，生殖器疾病，内分 泌功能失调和创伤 n4 胎盘内分泌功能不足 n5 免疫因素: 血型抗原，封闭抗体不足等 诊断要点 n病史：孕后不节房事史，人流史自然流产史， 癥瘕史 n临床表现：胎漏、胎动不安的区别见定义 n检查： n 妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口 未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符 n 辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示孕囊在 宫腔内，胎芽大小符合妊娠月份，见胎心搏动 。 辨证论治的要点 n辨证要点：是阴道下血、腰酸、腹痛、 下坠四大症状的性质、轻重程度及全身 脉证 n治疗大法：补肾安胎 n辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲 n胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母 鉴别诊断（一） 病名 症状 出血下腹痛组织组织 物排出 胎漏少量，淡红红 暗红红或鲜红鲜红 无无 胎动动不安不流血、或 有少量流血 轻轻无 堕胎小产产 （胎堕难难 留，胎堕 不全） 流血由少而 多 由轻轻而重很明显显且随腰酸 腹胀胀加重，最后 胎儿产产出或嵌顿顿 ，残留 鉴别诊断（二） 病名临临床表现现流血时间时间 与血停时时 间间 胎漏 胎动动 不安 少量阴道出血，时岀时时岀时 止，或淋沥沥不断，无腰 酸腹痛，或有 常在妊娠二、三月开 始，不能自止 激经经孕后月经经仍按周期来潮 但量少；精神饮饮食如常 或早期有恶恶阻 有孕而月经经不停，到 妊娠四五月自止 妊娠 腹痛 仅仅有小腹疼痛反复发发作 ，无腰酸 无阴道出血 鉴别诊断(三) 病名阴道流血其它症状检查结检查结 果 胎漏阴道少量出血时时 岀时岀时 止淋漓不 断 无腰酸腹痛， 小腹下坠坠 子宫宫大小与停 经经月份相符 胎动动 不安 腰酸腹痛小腹下 坠坠或有少量出血 无 妊娠试验试验 阳性 异位 妊娠 间间断或持续续少 量出血，外出血 与腹痛无明显显关 系 突发剧发剧 烈疼痛， 甚至导导致休克， 可有短暂暂的停经经 史和早孕反应应 腹膜刺激征移动动性 浊浊音妇检宫颈摇妇检宫颈摇 举举痛，腹穿不凝血 妊娠试验试验 （+） 葡萄 胎 流血不规则规则 ， 或有葡萄样组样组 织织排出 妊娠反应严应严 重 ，腹痛不显显， 或胀胀痛 宫宫体大、无胎心及 胎动动，可伴黄素囊 肿肿，妊娠试验试验 强 阳性（结结合B超） 肾虚 n主要证候：妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸 、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕肾虚证：头 晕耳鸣、夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑 舌淡黯，苔薄白、脉沉细滑尺脉弱。 n治法：补肾健脾，益气安胎 n方药：寿胎丸加党参、白术或安奠二仙汤或 滋肾育胎丸 寿胎丸：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿 胎丸重用菟丝子为主药，而以续断 、寄生、阿胶诸药辅之” n方解： 菟丝子 补肾养精，益阴而固阳 桑寄生、续断 固肾强腰系胎又止痛 阿胶 滋阴养血止血 党参、白术健脾益气而助载胎 n共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所 载则自无胎漏胎动不安之病 肾虚偏阳虚辨治 n兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清 长，舌淡苔白，脉沉滑尺弱 n治法：温补脾肾，固冲安胎 n方药：补肾安胎饮 n药物：人参 白术 杜仲 川断 益智仁 阿胶 艾叶 菟丝子 补骨脂 狗脊 肾虚偏阴虚辨治 n兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数 n治法：滋阴补肾，固冲安胎 n方药：寿胎丸加减 n药物：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 生地 山萸肉 旱莲草 地骨皮 女贞子 太子参 血热 n主要证候：妊娠期阴道下血，色鲜红或深红 ，质稠，或腰酸口苦咽干，心烦不安，便 结溺黄 舌质红，苔黄，脉滑数。 n治法：清热凉血，养血安胎 n方药：保阴煎或清热安胎饮或当归散 n保阴煎（方见月经过多）：生地 熟地 黄芩 黄 柏 白芍 续断 山药 甘草 气血虚弱 n主要证候：妊娠期，阴道少量岀血，色淡红 ，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸，面色 晄白，心悸气短，神疲肢倦 舌质淡，苔薄 白、脉细弱略滑。 n治法：补气养血，固肾安胎 n方药：胎元饮（景岳全书妇人规）黄芪 阿胶 人参 白术 炙甘草 当归 熟地 白芍 陈皮 杜仲 气血虚弱偏气虚 n症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡 质稀，神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌 淡苔薄白，脉缓滑 n治法：益气固冲安胎 n方药：举元煎（月经过多）加川断 桑寄生 阿胶 n药物：人参 黄芪 升麻 白术 炙甘草 气血虚弱偏血虚 n症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血 ，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡 苔少，脉细数 n治法：补血固冲安胎 n方药：苎根汤加川断 桑寄生 n药物：干地黄 苎麻根 当归 白芍 阿胶 川断 桑寄生 甘草 血瘀 n主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠 ，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫 ，继之腹痛或少量阴道出血 舌黯红，或有瘀 斑，脉弦滑或沉弦。 n治法：活血消癥，补肾安胎 n方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减 桂枝茯苓丸： 桂枝 茯苓 丹皮 芍药 桃仁 转归与预后 经过正确治疗和充足休息 胚胎发育 正常 能够足月 分娩 胚胎发育不良 或治疗不当 或病人不配合 导致堕胎 或小产 预防和调摄 n提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的 妇女，未孕前应进行必要的检查和治疗 ，生活上做到不偏食、戒烟、戒酒、忌 辛辣 n孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情 绪，解除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽 、呕吐等增加腹压的因素 安胎常用药物简介 n滋肾育胎药物：菟丝子 续断 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟天 补骨脂 肉苁蓉 何首乌 核桃仁等 n补血养胎药物：熟地 阿胶 白芍 山萸肉 桑椹子等 n补气载胎药物：党参 黄芪 白术 山药 太子参等 n顺气安胎药物：砂仁 木香 苏梗 n清热安胎药物：黄芩 n止血安胎药物：旱莲草 偏热者用 地榆炭 贯仲炭 侧柏炭 仙鹤草等，偏寒者用棕榈炭 艾叶炭 苎麻根 荆介炭等 结语（一） n本病是妊娠常见病，都可见阴道出血， 以其有无腰腹疼痛为鉴别要点 n本病涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其 是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固 结语（二） n本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎 、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾， 临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果 n在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变 化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检 查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经 死亡而盲目保胎 表一 我院先兆流产住院病人的 中医证型分布规律(9701.06) 项项目 名称 肾肾虚 脾肾肾 两虚 肾肾虚 血瘀 血热热 气血 虚弱 外伤伤 合计计 例数 235173194954485 所占 比例