肌松药的临床应用和肌松监测（ppt50）课件

肌松药的临床应用和 肌松监测 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 陆志俊 肌松药的历史 n1516年，Peter Martyr dAnghera 记载了箭毒。 n1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致 死。 n18571866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系 统。 n1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉 收缩。 神经肌肉兴奋的传递 神经肌肉接头的结构 n轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜； n接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部 分； n介于其间的突触间隙。 肌松药的作用机制 非去极化肌松药： n竞争性阻滞 去极化肌松药： n终板膜的持续去极化； n临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； n其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。 肌松药的作用机制 受体脱敏感阻滞： n在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体 的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响， 其机制尚不清楚。 肌松药对突触前膜受体的作用： n抑制突触前受体的正反馈作用 肌松药的作用机制 II相阻滞： （原因） n受体脱敏感； n离子通道阻滞； n激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构； n离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能； n可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放 。 肌松药的临床药理 分类 n按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去 极化阻滞。 n按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄 异喹晽类。 n按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌 松药。 肌松药药理 n在体内主要分布于细胞外液（血管）： n消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体 内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。 n受肝肾功能的影响； n可作用于M受体和N1受体。 肌松药的临床应用 气管插管： 琥珀胆碱的优点： n起效迅速，90。 （困难插管） 琥珀胆碱的缺点： n无满意的拮抗药； n反复静注易产生II相阻滞； n引起肌纤维成束收缩； n术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛； n在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破 伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏 骤停。 非去极化肌松药用于快速诱 导 n罗库溴铵，0.6mg/kg90s，0.9-1.2mg/kg 60s。 n瑞库溴铵，11.5mg/kg6070s。 n小剂量预注法。 术中肌松维持 n中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用 ； n甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代 谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）； n苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（ Hoffman消除和酶解） 苄异喹晽类肌松药 的缺点： n组胺释放。 nN甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时 会引起惊厥。 肌松药在ICU中的使用 目的： n实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道 压过高，实施特殊呼吸机治疗。 n降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧 供 。 n减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病 人绝对制动。 肌松药在ICU中应用的特点 n应用时间长； n病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差 ； n同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用； n“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、 多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险 因素。 缩短肌松药起效时间 n增加药物剂量 n小剂量预注法 n联合应用不同类型的肌松药 联合使用肌松药 n琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持 n非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相 加。 n不同类非去极化肌松药协同作用的机制： N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同， 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同； 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学； 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维 松的作用增强。 联合使用肌松药 n联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌 松药，后 使用长时效肌松药。 n非去极化肌松药复合使用的临床意义： 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 加快药物起效时间； 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。 联合使用肌松药的一些注意 ： n手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。 II相阻滞 时效改变 n先用长时效肌松药，再用短时效肌松药： 不能取得预想效果 n肌松药联合应用的必要性正在日益减少 影响肌松药作用的因素 药物因素 n吸入全麻药：增强， n抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） n抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） n钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） n蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁） 影响肌松药作用的因素 药物因素 n免疫抑制剂：增强 n茶碱类药物 ：增强 n激素：不确定 n其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻 断药、利尿剂 影响肌松药作用的因素 酸碱平衡： 呼吸性酸中毒可使 n肌松拮抗困难 n再箭毒化 n对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小 影响肌松药作用的因素 低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作 用，可能机制: n影响运动神经的传导； n影响乙酰胆碱的合成、储存或移动； n影响乙酰胆碱的释放和突触传递； n抑制胆碱酯酶； n影响肌肉收缩； n影响细胞的复极； n改变药物的代谢 影响肌松药作用的因素 其他： n肝肾功能 n自身免疫性疾病： n年龄：婴儿，小儿，成人，老年人 n性别：女性对肌松药更敏感 肌松药的拮抗 药物： n新斯的明， n滕喜龙 n吡锭新斯的明 新斯的明拮抗剂量 一些试验显示： n0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不 明显 n0.08mg/kg的剂量对病人是安全的 新斯的明拮抗剂量 我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg n同时给予半量阿托品，可抵消副作用 n自T125恢复到TOF0.9，=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本 无肌松残余 其他一些常