肝性脑病_8版课件

肝性脑病 hepatic encephalopathy 安徽医科大学第一附属医院 消化内科 胡乃中 1 肝性脑病定义 n定义 肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE） 是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基 础的中枢神经系统神经精神综合征 2 概述 n多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化 n如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病 基本可以得到逆转，但易反复发作 n发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关 n涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员 3 分类 nA型（HE伴急性肝衰） 急性肝功能衰竭 HE 2周内出现 亚急性肝功能衰竭HE 212周出现 nB型（HE伴门体旁路） 单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病 C型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流） 发作性HE（有诱因、自发性和复发性） 持续性HE（轻、重、治疗依赖） 轻微HE（minimal 亚临床HE） 4 病 因 各种肝病的晚期严重阶段 肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化 门体分流术后 重症肝炎和急性暴发性肝衰竭 中毒性肝炎 药物性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染 5 发病机制 n发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关 n多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释 肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系 n三个重要的环节 n肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 n循环毒素的产生 n突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害 6 发病机制 n共同的有关发病机制的概念 HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起， 这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢 这些有毒物质生成场所无疑是肠道 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同 因素的调节 7 发病机制- n公认的毒素 氨是HE发生的重要因素 氨是由肠道产生 门静脉内氨的浓度高 在HE病人提循环和脑脊液中氨浓度高 某些诱因一起血氨高 能够减少血液中氨的水平是临床上有效的治疗 策略 8 发病机制学说 n氨中毒学说 ammonia intoxication hypothesis 肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血 氨水平升高 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑 细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障 碍 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性 神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及 GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原 因 9 发病机制学说 血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常 肝将氨合成尿素的能力减退 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环 NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响 当结肠PH6 NH3从血液肠腔NH4 当结肠PH6 NH3从肠腔血液 低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加 10 发病机制学说 2.-氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZ）受体复合 体 肝功能衰竭时， GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进 入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进 入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受 体增加并与之结合 GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合 体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经 元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制 11 发病机制学说 3.假性神经递质（false neurotransmitter）与 氨基酸不平衡学说 p蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中 细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺门静脉 p酪胺、苯乙胺由血液脑组织，经脑细胞内非特 异性-羟化酶作用形成鱆胺、苯乙醇胺 鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和 多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效 应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质 肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链 氨基酸减少，进入脑组织所产生的假性递质增 加 12 发病机制 n毒素对神经系统的影响 1. 神经递质作用异常 2. 脑能量障碍 3. 星形细胞与脑水肿 13 发病机制 n增强循环毒素作用的因素 诱发因素 上消化道 出血 高蛋 白饮 食 低氯 低钾 性碱 中毒 强烈利尿 、 大量 放腹 水 便秘 手术 感染 镇静安眠、麻醉 药 尿毒症 低血糖 14 发病机制 n增强循环毒素作用的因素 门体侧枝分流 脑易感性增加 15 临床表现 精神和神经功能紊乱的一系列临床表现 临床谱宽泛，根据病因、病期、程度、诱因等 表现不同临床表现 n精神症状 智力人格障碍 性格行为异常 痴呆 意识障碍 n神经肌肉障碍 扑翼样震颤 反射亢进 肌阵挛 16 临床表现 分型 n急性肝性脑病 慢性肝性脑病（C型） 有明显诱因 多见于肝硬化，门体分流术后的慢性门体分流，慢性 肝功能衰竭 n亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病，轻微性肝性脑 病） 临床无肝性脑病异常表现 一般常规辅助检查无异常发现 特殊的智力心理测验和脑干诱发电位异常 17 临床表现 n分期 依据意识障碍、智力、人格，行为及神经肌肉 障碍，EEG 改变分期 n肝臭，黄疸，出血倾向 ，脑水肿 18 分 期症 状神经体征 扑翼样 震颤 脑电 图 智力 测验 0(轻型)正常无+ 1(前驱期) 轻度性格改变, 行为失常 少有引 出 正常+ 2(昏迷前期) 意识错乱,睡眠 障碍,行为失常 腱反射亢进, 踝阵挛阳性, Babinski sign(+) 可引出异常+ 3(昏睡期)昏睡,精神错乱+可引出异常 4(昏迷期) 浅昏迷 深昏迷 + 反射消失 无法引 出 明显 异常 肝性脑病临床分期 19 辅助检查 n血氨 门体分流性脑病者多半有血氨升高 n脑电图 诊断价值较小 n脑电诱发电位-神经生理学测试 VEP、AEP、SEP 可用于诊断早期（0期、1期）肝性脑病 n神经影像学检查 CT MRI 20 辅助检查 n心理智能测验 神经心理学测试 诊断轻微型肝性脑 病价值较高 常用 数字连接试验 数字连接试验 21 诊断要点和鉴别诊断 诊断关键在临床表现 1. 严重肝病 客观上肝病必须达到一定程度 2. 意识障碍 根据程度分期 警惕隐性和前驱期肝性脑病 3. 积极寻找诱因 4. 排除其他引起意识障碍的可能原因 中毒性脑病、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症、低钠血症 5. 肝功能试验，血氨，EEG仅供参考 22 肝性脑病的分级 nHE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要 n最简单有效的是根据临床表现分级 West Haven指数 临床运用广泛，有一定参考价值 分级神经系统表现 0 在意识、智力、人格、行为方面无异常 1 轻微的感知力异常、欣快或焦虑、注意力不集中 2 昏睡、定向力丧失，人格改变，行为异常 3 嗜睡、梦幻到半昏迷，思维混乱，对于有害刺激 有反应 4 昏迷，对有害刺激无反应 23 临床病例 n男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明 显，腹水量增加 n在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多 ，易激动，随地便溺 n体检 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（），呼吸14 次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（ ） n血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl- 90mmol/L、HCO3-34mmol/L 24 问题？ n该患者给你的第一印象是什么？依据？ n尚需作那些检查进一步诊断？ 临床诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期） 肝性脑病（前驱期） 低氯低钾性碱中毒 25 临床病例诊断要点 1.病史肝病的严重阶段 肝硬化腹水、黄疸 1.意识障碍轻度性格行为异常，HE前驱期 2.诱因利尿后出现低钾性碱中毒 3.鉴别诊断 检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识 障碍 肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级 一肝、二昏、三诱因、四除外！ 26 治 疗 n一般治疗 祛除诱因 控制出血，感染 纠正水电酸碱平衡失调 避免蛋白质摄入过多，大量放腹水 慎用排钾利尿剂，镇静剂 27 治疗 n减少肠内毒物的生成和吸收 清洁肠道酸性液体保留灌肠 限制蛋白质摄入尤其口服 提供足够热量 保持水电酸碱平衡 口福不被吸收双糖 乳果糖口服或灌肠 抑制细菌生长 抗生素 新霉素，甲硝唑，利福昔明 微生态制剂 扶植肠道正常菌群的药物 28 不被吸收的二糖类 乳果糖HE的标准疗法 在结肠被肠道菌群降解为乳酸和醋酸盐，引起 PH下降，使肠腔呈酸性 促进双歧乳酸杆菌生长，减少结肠内氨的生成 能与肠道菌群相互作用和降低小肠内含氮化合 物产生 缓泻作用 增加粪便中氮的排泄 用法 口服、鼻饲、灌肠 29 治疗 n促进体内氨的代谢代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 补锌 其他 鸟氨酸酮戊二酸 谷氨酸钠或谷氨酸钾 精氨酸 30 治疗 n拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用 GABA/BZ受体复合体拮抗剂 氟马西尼BZ受体拮抗剂 纠正氨基酸的代谢紊乱 输注支链氨基酸 31 治疗 n特殊治疗？ 血浆置换 分子吸附再循环系统 生物性人工肝支持系统 肝细胞和骨髓肝细胞移植液灌流 n肝移植 挽救患者生命有效措施 n对症治疗 32 临床病例 n男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明 显，腹水量增加 n在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多 ，易激动，随地便溺 n体检 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（），呼吸14 次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（ ） n血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl- 90mmol/L、HCO3-34mmol/L 33 问题？ n你将采取哪些主要治疗措施？ 1. 取出和纠正诱因 限制蛋白饮食 暂停利尿剂使用 补冲氯化钾 2. 口服