肺栓塞_5课件

急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 的的 诊诊 断断 和和 治治 疗疗 几个概念几个概念 n n 1.1.肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary pulmonary thromboembolism, PTEthromboembolism, PTE） n n 2.2.肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PEpulmonary embolism, PE） n n 3.3.肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction, PIpulmonary infarction, PI） n n 4.4.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep deep venousthrombosis,DVTvenousthrombosis,DVT） n n 5.5.静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous venous thromboembolism, VTEthromboembolism, VTE） ：1+41+4 流流 行行 病病 学学 n n PEPE是一个国际化的健康问题，估计在法国是一个国际化的健康问题，估计在法国 其年发生率超过其年发生率超过1010万例，每年在英格兰和万例，每年在英格兰和 威尔士的住院病人中有威尔士的住院病人中有6.56.5万例，而在意大万例，而在意大 利每年新发生的病例至少为利每年新发生的病例至少为6 6万例。万例。 n n 实际上，在尸检中实际上，在尸检中PEPE的发生率（住院病人的发生率（住院病人 中约）年来并无变化。中约）年来并无变化。 由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人 和呼吸系统疾病病人的寿命，所以和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PEPE可能可能 成为一个更常见的临床问题。成为一个更常见的临床问题。 流流 行行 病病 学学 n n PEPE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。 未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过，但经过 充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至 。 n n 从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的 无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。 流流 行行 病病 学学 为临床目的，将为临床目的，将PEPE分为两大类：分为两大类： n n 大片状大片状PE: PE: 有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压 90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg持续持续1515分钟以上，而分钟以上，而 不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所 致）。致）。 n n 若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状PEPE。 易易 患患 因因 素素 n n 原发性原发性 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V LeidenV Leiden因子（因子（APC-RAPC-R） 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏 易易 患患 因因 素素 n n 继发性继发性 创伤创伤/ /骨折骨折 卒中卒中 高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/ /产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病 肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥胖 心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行 口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 易易 患患 因因 素素 n n 血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。 n n 对小于对小于4040岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者 、以及反复发作、以及反复发作DVTDVT或或PEPE及有阳性家族史的患者应及有阳性家族史的患者应 认真考虑其发病可能性。认真考虑其发病可能性。 n n 已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白 不敏感（在不敏感（在9090的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所 致的）、因子致的）、因子II20210AII20210A突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（ATIIIATIII）、蛋白）、蛋白C C和蛋白和蛋白S S的缺乏的缺乏 易易 患患 因因 素素 n n DVTDVT和和PEPE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可 能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病 往往是往往是VTEVTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死） n n 血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪） 是是30%30%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%35%35%， 在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过12%12%。 易易 患患 因因 素素 n n 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTEVTE 。 n n 在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中DVTDVT的发生率大约为的发生率大约为5%5%， 腹部大手术为腹部大手术为15%-30%15%-30%，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为50%-50%- 75%75%，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为50%-100%50%-100%。 n n 单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见PEPE；但；但DVTDVT在冠状动脉旁在冠状动脉旁 路移植术后并不少见路移植术后并不少见( (发生率发生率3%-9%3%-9%）。）。 n n 大约大约1/41/4的术后的术后PEPE发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那 些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。 易易 患患 因因 素素 n n 在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTEVTE的的 危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其 中中75%75%的的DVTDVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%66%的的PEPE发生于发生于 分娩后。分娩后。 n n 虽然口服避孕药可以使虽然口服避孕药可以使DVTDVT的危险性增加的危险性增加3 3 倍，但年轻妇女的基础发病率非常低倍，但年轻妇女的基础发病率非常低( (约每约每 年年0.3/10,000)0.3/10,000)。 易易 患患 因因 素素 n n 近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治 疗也使疗也使DVTDVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是 低的低的( (每年约为每年约为15/10,000)15/10,000)。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非 近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病( (一年之内一年之内) )，否则，否则DVTDVT史史 并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是 冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。 n n 最近护士研究最近护士研究(Nurses study)(Nurses study)提示吸烟是提示吸烟是PEPE的独的独 立危险因素。立危险因素。 易易 患患 因因 素素 n n VTEVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期与癌症之间的关系已被充分证明。近期 的研究表明，的研究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者随后发患者随后发 生恶性肿瘤。生恶性肿瘤。 n n 查找查找PEPE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史 和体格检查、以及胸部和体格检查、以及胸部X X线片、血常规、基线片、血常规、基 础实验室检查等常规检查。更多的检查对础实验室检查等常规检查。更多的检查对 诊断无助。诊断无助。 易易 患患 因因 素素 n n 因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解 常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸 检研究只在检研究只在50%-70%50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源的病例中找到血栓栓子的起源 。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血 栓的起源点。栓的起源点。 n n 可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%70%-90%的人在下的人在下 腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于 盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的 血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。 易易 患患 因因 素素 n n 约约10%-20%10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉的病例，其栓子来源于上腔静脉 区域的血栓。最近有创检查和治疗操作区域的血栓。最近有创检查和治疗操作( (如如 静脉留置管，静脉内化疗静脉留置管，静脉内化疗) )使上肢静脉血栓使上肢静脉血栓 也变得更为常见。也变得更为常见。 n n 在该病的总发病率中心源性在该病的总发病率中心源性PEPE仅占小部分。 仅占小部分。 易易 患患 因因 素素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PEPE 发生率和严重程度之间的关系。发生率和严重程度之间的关系。 n n 如果如果DVTDVT局限于腓静脉，局限于腓静脉，PEPE的发生率为的发生率为46%46%。 n n 如果股部受累，则上升为如果股部受累，则上升为67%67%。 n n 如果累及盆腔静脉，则上升为如果累及盆腔静脉，则上升为77%77%。 n n 严重的严重的PEPE的大部分栓子来自于近端静脉的血的大部分栓子来自于近端静脉的血 栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓 静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉 病理生理学病理生理学 n n 由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加 同时将导致右心功能衰竭，右室扩张后心同时将导致右心功能衰竭，右室扩张后心 包压迫或室间隔向左移位，导致心脏指数包压迫或室间隔向左移位，导致心脏指数 全面下降。全面下降。 n n 因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最 初增加的后负荷。所以很可能急性初增加的后负荷。所以很可能急性PEPE时，时， 这些事件的后果是非常严重的。这些事件的后果是非常严重的。 病理生理学病理生理学 急性急性PEPE，特别是大块，特别是大块PEPE，低氧血症的可能原因：，低氧血症的可能原因： n n 通气通气/ /灌注不匹配，灌注不匹配，V/QV/Q比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在 某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。 n n 由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔 未闭而造成肺或心脏内分流。未闭而造成肺或心脏内分流。 n n 心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。 n n 弥散成分的改变。弥散成分的改变。 n n 在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用， 其重要性取决于可能的基础心肺病理学。其重要性取决于可能的基础心肺病理学。 自然病程与预后自然病程与预后 n n 未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病( (致命或不致命或不 致命致命) )有很高的复发危险有很高的复发危险 n n 抗凝治疗可以减少抗凝治疗可以减少PEPE患者患者75%75%的死亡率的死亡率 n n 经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性VTEVTE的预后主要依赖的预后主要依赖 于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心 血管疾病血管疾病 症症 状状 n n PEPE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（ 从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀 疑疑PEPE的病例中，的病例中，90%90%是根据临床症状，例如呼吸困是根据临床症状，例如呼吸困 难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现 。在一个经典研究中，无心肺疾患的。在一个经典研究中，无心肺疾患的PEPE患者中患者中97%97% 的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近 期一个期一个25%25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究的患者既往有心或肺疾病史的系列研究 中，中，97%97%的的PEPE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕 厥。厥。10%10%的的PEPE是因为肺部是因为肺部X-X-线或螺旋线或螺旋CTCT扫描偶然发扫描偶然发 现高度提示现高度提示PEPE的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。 症症 状状 n n 胸膜性胸痛，是胸膜性胸痛，是PEPE时最常见的临床表现。时最常见的临床表现。 这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所 引起，胸部引起，胸部X X线片上可有实变。这种综合征线片上可有实变。这种综合征 常常被不恰当地命名为常常被不恰当地命名为“ “肺梗死肺梗死“ “，虽然实，虽然实 变在组织学上仅与肺泡出血相关。变在组织学上仅与肺泡出血相关。 症症 状状 n n 迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心 部位的部位的PEPE所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛 有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变 更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是 进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想 到到PEPE的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的 患者，呼吸困难加重可能是提示患者，呼吸困难加重可能是提示PEPE的唯一症状。的唯一症状。 症症 状状 n n 晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应 的中心型的中心型PEPE病人的特点，常伴有血流动力病人的特点，常伴有血流动力 学受累及心脏血流量减少的体征，如体循学受累及心脏血流量减少的体征，如体循 环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急 性右心衰竭的临床体征。性右心衰竭的临床体征。 合并合并DVTDVT n n 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进 行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘 以上以上15cm15cm处，髌骨下缘以下处，髌骨下缘以下10cm10cm处。双侧处。双侧 相差相差1cm1cm即考虑有临床意义即考虑有临床意义 常规辅助检查常规辅助检查 n n 在评价在评价PEPE诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在VTEVTE的危险因的危险因 素是重要的。但是，素是重要的。但是，PEPE确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危 险因子的个体。险因子的个体。 n n 单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特 异性所以帮助不大。异性所以帮助不大。 n n 胸部胸部X X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状 肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征 不是非常特异的。不是非常特异的。 n n PEPE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉 血氧分压（血氧分压（PaO2PaO2）正常。）正常。 n n 右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（波形，波形， 1 1一一V3V3导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助 。但这种改变通常与严重的。但这种改变通常与严重的PEPE相关联，且各种原相关联，且各种原 因导致的右心室劳损时均可以出现。因导致的右心室劳损时均可以出现。 D-D-二聚体二聚体 n n 血浆血浆D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PEPE 或或DVTDVT时用定量时用定量ELISAELISA或或ELISA-derivedELISA-derived的方法检测的方法检测 ，敏感性较高（，敏感性较高（99%99%），多大于），多大于500g/l500g/l，因此，因此D D 二聚体二聚体500g/l500g/l对对PEPE的阳性预测价值较低，的阳性预测价值较低， 因此不能诊断因此不能诊断PEPE或或DVTDVT。 n n 对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D二聚体的特异性也较低。因此二聚体的特异性也较低。因此 ，D D二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 n n 肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用诊断中起着关键的作用 。理由为两点：它是无创的诊断技术，而。理由为两点：它是无创的诊断技术，而 且经过广泛的临床试验评价。已证明应用且经过广泛的临床试验评价。已证明应用 中极为安全，极少发生过敏反应。中极为安全，极少发生过敏反应。 n n 放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显 像和通气显像像和通气显像 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义 n n 若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEPE诊断的特异性为诊断的特异性为96%96%，除，除 非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值 n n 结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外PEPE n n 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查 ，包括选做肺动脉造影，包括选做肺动脉造影 计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT） n n 螺旋螺旋CTCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血管造影可以直接看到肺动脉内的 血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损， 部分或完全包围在不透光的血液之间；或部分或完全包围在不透光的血液之间；或 者完全性充盈缺损，远端血管不显影。者完全性充盈缺损，远端血管不显影。 n n 螺旋螺旋CTCT可以较清晰的探测位于主、叶及段可以较清晰的探测位于主、叶及段 肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端 肺动脉内的血栓，肺动脉内的血栓，SCTSCT的敏感性是有限的。的敏感性是有限的。 计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT） n n SCTSCT是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本- -效益效益 比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率） 的检查手段都包括的检查手段都包括SCTSCT。 n n 螺旋螺旋CTCT诊断诊断PEPE的准确性一直存在争议，最初的研的准确性一直存在争议，最初的研 究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCT诊诊 断断PEPE的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近100%100%。 n n 对于对于SCTSCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需 要进一步的研究。要进一步的研究。 超声心动图超声心动图 n n 超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸 痛、循环衰竭及需考虑痛、循环衰竭及需考虑PEPE诊断的其他临床诊断的其他临床 情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内 膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。 n n 如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁 运动减弱，同时运动减弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高显示存在肺动脉高 压的征象，将提示或高度怀疑压的征象，将提示或高度怀疑PEPE。 肺血管造影肺血管造影 n n 通常认为在所有非侵入性检查无明确结果通常认为在所有非侵入性检查无明确结果 或无法得到结果的患者，可以选择肺血管或无法得到结果的患者，可以选择肺血管 造影。造影。 n n 肺血管造影的敏感性在肺血管造影的敏感性在98%98%以内，特异性介以内，特异性介 于于95%-98%95%-98%。由于有其它种类似。由于有其它种类似PEPE的疾病，的疾病， 例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略 低于敏感性。低于敏感性。 肺血管造影肺血管造影 n n 肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一 些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对 禁忌证包括禁忌证包括: :对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、 左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血 小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压( (平均肺动脉压平均肺动脉压 40mmHg)40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现并发证的危险，但通过减少造 影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。 肺血管造影肺血管造影 n n 直接的直接的PEPE血管造影征象，包括：血管完全血管造影征象，包括：血管完全 阻塞或充盈缺损。阻塞或充盈缺损。 n n PEPE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部 低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。 n n 缺乏血管造影直接征象时不应该诊断缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PEPE。 深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测 n n 下肢下肢 B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、 腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。DopplerDoppler对确诊对确诊 静脉血栓有帮助，但并非必需。静脉血栓有帮助，但并非必需。B B型型USUS显示的栓子显示的栓子 为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVTDVT的的 特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症 状的病人，加压状的病人，加压USUS诊断近端诊断近端DVTDVT敏感性及特异性均敏感性及特异性均 较高，分别为较高，分别为95%95%和和98%98%。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状 的的DVTDVT的诊断结果并不可喜。的诊断结果并不可喜。 深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测 n n 下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必 进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。 n n 由于对于怀疑由于对于怀疑PEPE的病人的病人USUS敏感性较低（敏感性较低（3030 50%50%），因此正常），因此正常USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。 诊诊 断断 n n 怀疑大块怀疑大块PEPE的病人，例如休克、低血压，的病人，例如休克、低血压， 鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主 动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方 法为超声心动图。法为超声心动图。 n n 在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超 声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科 手术）。手术）。 n n 如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出 明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷 过重，所以肺灌注显像、螺旋过重，所以肺灌注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TEETEE 常可明确诊断。常可明确诊断。 治治 疗疗 n n 1.1.一般治疗一般治疗 n n 2.2.溶栓治疗溶栓治疗 n n 3.3.抗凝治疗抗凝治疗 n n 4.4.介入及外科治疗介入及外科治疗 一般治疗一般治疗 n n 急性大块急性大块PEPE的病人急性循环衰竭是导致死的病人急性循环衰竭是导致死 亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积 减少及已存在的心肺疾病所致。急性减少及已存在的心肺疾病所致。急性PEPE的的 病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒 张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。 一般治疗一般治疗 许多大块许多大块PEPE的病人在出现症状后数小时即的病人在出现症状后数小时即 死亡。因此在死亡。因此在PEPE及循环衰竭的病人中最初及循环衰竭的病人中最初 的支持治疗非常重要。的支持治疗非常重要。 n n 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及 血压正常的血压正常的PEPE病人病人 n n 血管加压药物可用于低血压的血管加压药物可用于低血压的PEPE病人病人 n n 监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的PEPE病人有益病人有益 n n 液体支持治疗的作用仍有争议液体支持治疗的作用仍有争议, ,应不超过应不超过 500ml500ml。 溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证绝对禁忌证 n n 活动性内出血活动性内出血 n n 近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血 溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证相对禁忌证 n n 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺 史史 n n 2 2月内缺血性中风月内缺血性中风 n n 1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血 n n 1515天内严重外伤天内严重外伤 n n 1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 n n 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压 n n 近期心肺复苏近期心肺复苏 n n 血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3，PT50%PT50% n n 怀孕怀孕 n n 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 n n 糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 溶栓治疗溶栓治疗 n n 如果没有绝对禁忌证，所有大块如果没有绝对禁忌证，所有大块PEPE的病人的病人 都应接受溶栓治疗。都应接受溶栓治疗。 n n 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和对于血压正常、组织灌注正常而有临床和 超声心动图右室功能不全证据的病人，如超声心动图右室功能不全证据的病人，如 果没有禁忌证可以进行溶栓治疗果没有禁忌证可以进行溶栓治疗 n n 既不是大块又不是亚大既不是大块又不是亚大PEPE病人不应接受溶病人不应接受溶 栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所 致的血流动力学异常。致的血流动力学异常。 溶栓治疗溶栓治疗 n n 溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一 般定为般定为1414天以内，但鉴于可能存在血栓的天以内，但鉴于可能存在血栓的 动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格 规定。溶栓应尽可能在规定。溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎确诊的前提下慎 重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始 溶栓。溶栓。 溶栓治疗溶栓治疗 美国食品药物管理局批准的溶栓方案：美国食品药物管理局批准的溶栓方案： n n 链激酶链激酶 负荷量负荷量2525万万IU/30minIU/30min，继，继1010万万 IU/hIU/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注； n n 尿激酶尿激酶 负荷量负荷量4400U/kg/10min4400U/kg/10min，继，继 4400U/kg/h4400U/kg/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注； n n rt-PA 50mg/2hrt-PA 50mg/2h，持续静脉滴注。，持续静脉滴注。 溶栓治疗溶栓治疗 国内常用的溶栓方案为国内常用的溶栓方案为 n n UK 2UK 2万万IU/kg 2IU/kg 2小时静脉滴注；小时静脉滴注； n n rt-PA 50-100mg 2rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注小时静脉滴注 溶栓治疗溶栓治疗 n n 三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性 n n rt-PA2rt-PA2小时输注比小时输注比UKUK和和SK12-24SK12-24小时输注能小时输注能 迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善 血流动力学不稳定状态。血流动力学不稳定状态。 n n rt-PArt-PA负荷量冲击并不比负荷量冲击并不比2 2小时输注方案更小时输注方案更 安全、有效安全、有效 溶栓及抗凝治疗溶栓及抗凝治疗 n n 使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用 肝素治疗；但以肝素治疗；但以rt-PArt-PA溶栓，当溶栓，当rt-PArt-PA注射结注射结 束后，应继续使用肝素。束后，应继续使用肝素。 n n 当其水平降至正常值的当其水平降至正常值的2 2倍时，即应启动规倍时，即应启动规 范的肝素抗凝治疗范的肝素抗凝治疗 。 抗凝治疗抗凝治疗 n n 抗凝治疗为抗凝治疗为PEPE和和DVTDVT的基本治疗方法，可以有效地的基本治疗方法，可以有效地 防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制 溶解已形成的