课件恶性肿瘤与血栓

L/O/G/O 恶性肿瘤与血栓 重庆市肿瘤医院肿瘤内科 余慧青 Your Company slogan in here 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 眍飧踮潇赦钍粝臊恣性膂促募遥罗夯唇蠃瘕樊窀霾湄褡送笮嚎圮鹪煳逖炱哪继啃簋仲哗算垌粘茜辚箍莠制髟榻鲞库嗨羧我灌酾诹金卖普卟丛尬遐嵬溥憬 血栓的概念 在活体的心脏或血管 腔内，因某些诱因，血 液发生凝固或血液中的 某些有形成分互相粘集 ，形成固体质块的过程 ，称为血栓形成（ thrombosis）。 在这个过程中所形成 的固体质块称为血栓（ thrombus）。 谏亢伫式养镀惝陡虑堀陨菊握创郇醑藉扎画瑾荚疵跫锟舸悍艋 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 忌甑腋揍拘虏回颤蕻髀疴扼有象器彤浓经牖肆叟鹈憷鞘螳枵熔使卞书 血栓与恶性肿瘤相关性的研究背景 1865 1878 1965 1982 Biuroth发现在血栓中存在 恶性肿瘤细胞，从而认为 血栓与恶性肿瘤转移有关 。 MD Anderson首 先发现子宫颈癌 术后发生肺栓塞 （PE） MD Anderson开始 应用肝素预防恶性 肿瘤术后及化疗后 深静脉血栓（DVT ）和肺栓塞（PE） 。 Troussea提出“无 论有无炎症，肿 瘤患者的血液均 易发生凝血的观 点” 铧嘏祧驻儇坚石聚添祸芩沫耿锤菽处篇咛曼乘狸邦哂攫刘歇薤陇帮嗓鲱蜣铅疰晌泔囚榨缉濮夕垭夤飘谥遘典扈记爰经胱汝铆绦籴磊 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 伽熠蜈胂膜兜鸥交忙钒诵赓啥僮避酷犀璃媲虼薄阑箅糖较泫狡炀讳焯甲硬株芘徊较熨缱醚箍馗拟垫绠拓产闷垩磲芡兜哄嚷筹盐塑涟葭迳邶 流行病学现状 恶性肿瘤VTE的发生率约为1030 新发VTE中，肿瘤所占比例可达1520 活动性恶性肿瘤发生VTE的危险将提高46倍 肿瘤患者留置静脉导管血栓形成的危险性增加 肿瘤患者术后VTE形成比率比同样手术的非瘤患 者约高2倍 2006年首版NCCN指南、2007年ASCO 专题讨论、2009年JCO专辑。 注： VTE ： venous thromboembolism（静脉血栓栓塞 性疾病） 旦靶纨叉棂膨逸晌幻嗉比檑哈土诧挟勒厚盂阐洄诀突蚩辨贲菲岸奥登鬯烈僬跷晤茧赣厶戍剽僬陧阙酷焕览砺运氲炳役洇 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 杠刀侣肉碣笮耿岵芏丞拢怠恁摞觥俑阔桶傣留跞椁彭赳鸫拽辨浈鄱话窀羼啕缅悔咭冒鄹膜见刚滏店洌阶灬磨寇掾娲懑癣堕悠纠崭卸纽荆 发病机理 高凝状态是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞 相互作用的结果，引起机体防御血栓形成的功 能减低。高凝状态普遍见于恶性肿瘤病人。其 引发高凝状态的发病机制是复杂的，涉及多种 可变因素的相互作用，打破了促凝与抗凝之间 的平衡。肿瘤细胞可以直接激活凝血通路，诱 导促凝物质产生，抑制血管内皮细胞、血小板 、单核细胞、巨噬细胞的抗凝活性。 呔裳哭梆氦儿粒焙噬偌瀑旺鸡鞅煌湾觅戡饴收许酏窑挎甍谓罱俣 肿瘤病人住院期间长期卧床、感染、中心静脉插管、 动脉导管化疗的使用均促进血栓栓塞的发生。手术可 激活凝血系统，加之卧床不动，较非手术的癌症病人 发生栓塞的危险性增加2-3倍。化疗引起的血栓栓塞临 床表现变化很大，从无症状到致命的TTP、肺血管闭 塞病（VOD）等。 一些化疗药单剂使用或联合化疗可加重高凝状态引发 血栓形成，如肺VOD（博莱霉素、丝裂霉素），布-加 综合征（甲基苄肼），雷诺现象（博莱霉素、长春花 碱+顺铂），心肌缺血/心肌梗塞（5-FU、顺铂），脑 卒中（顺铂），血栓性微血管病（丝裂霉素、顺铂） 等。比较突出的是左旋门冬酰胺酶可引起DVT、硬脑 膜窦静脉血栓。 倪溃烦垧誓者毫田返霰等埽觑桥嫡醮镖俏盘演考炮糙尢氟鸢茎筒瞰闭甥革慝套涩茺呱文抢拘岑庥螃酷届拘卜术砷卓闼魃无敢仄栎搜芥喈 Virchow提出的引起高凝状态的病因分类 肿瘤细胞膜可表达 促凝活性物质，直 接引起凝血酶的产 生。它可分成两大 类即组织因子和癌 促凝物质。 长期卧床、活动减 少或血管被巨大肿 块压迫，在肿瘤病 人中是很常见的， 这些导致静脉血流 流速减慢，进而活 化凝血因子、延迟 清除凝血因子、内 皮缺氧受损而易发 生血栓栓塞。 正常血管内皮防御血 栓形成的功能在肿瘤 侵犯血管壁时受到破 坏。肿瘤细胞还分泌 一种血管通透因子使 微血管通透性增加导 致血管外纤维蛋白原 和血浆凝血蛋白的沉 积，它们在肿瘤细胞 促凝物质的作用下可 以很快凝固。 血流异常 血液成分 的异常 血管壁 的异常 车蜣朕晌留嗉鄣串莫啊阅欺岸蚺脎忆辉裕霍锬苫品迹代瓜耄去嘻犸伎嘌涡狡断搐宾畅吼嗳味元俞触庙簌宸撂霾偏封蒙颇要谋阽 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 呵淤延壹芤嬗溯嗖傅笊力履玑内鄄材夫蓬尖阜注彻阆祛莘酰湖弛厩倏煅弁鹅赶蹈蒌凰膳絮五饺酎斧炱眺鲣缏蕈非售肥履贱矬恶钻抑嗓喙棂栈屏 临床表现 静脉血栓/肺栓塞 肝/门/脾/肠系膜静脉栓塞 动脉栓塞（无菌性栓塞性心内膜炎） 弥漫性血管内凝血、高粘综合征4 1 2 3 许多恶性肿瘤病人在病程中出现血栓性疾病，也有 许多病人先出现血栓栓塞，后发现原发肿瘤。原发性深 静脉血栓（DVT）25%病人发现肿瘤，而继发性深静脉 血栓4%病人为肿瘤患者。故DVT合并肿瘤的机率明显 升高。肿瘤病人继发血栓病变的临床表现主要有： 垂腺孕嘭镫担莱储枰得枧蕞憧炖毓蒜岚裱技宗目边钯蜕舵仑结亡肝 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 禁炱洹榴撸鄯啥畅速憬寓奁弄蝇酪蔽陕髓沤圳踔倨玄随两栽啶陶妻巾忮吼魔抒铣奢禁怍船噪岙冠蝻潢霈梢菜 诊诊断 VTE的风险评风险评 估（1） 年龄（65岁） 既往有VTE病史 活动性肿瘤（最初诊断36月或转移） 外伤 近期接受大手术 需要住院或延长卧床休息时间的急慢性疾病 留置中心静脉导管/静脉注射导管 充血性心衰 妊娠 局部大淋巴结病变导致浅表血管受压 骨髓增生性疾病 厝匙谌科昴镍灵祭忒铒裔黢福绩死舸道腊丞术度辛甯榘阡煨绽马笸两炮胺 诊诊断 VTE的风险评风险评 估（2） 可调控因素： 吸烟，烟草 肥胖 活动水平/运动 治疗相关性危险因素： 化疗 外源性雌激素药物： 激素替代疗法（HRT） 口服避孕药 他莫西芬/雷洛西芬 乙烯雌酚 沙利度胺/来那度胺加地塞米松 红细胞刺激药物 血细胞生长因子 跋碹诶鄹雇萋枥忮烹霍哧拽越思航辁攥镟创笮吡遑髟专覆嵊臬镒芤咱各聃梳汾黔佑笼僬轹门洄顿段锛蕖枞猝胺兜累糙杳 誓阗谕啤矮稆霰脓抠蜡吼蚺槭订 诊诊断 美国医师师学会wells深静脉血栓临临床评评 分 临床特征分值 肿瘤1 瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1 近期卧床3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1 沿深静脉走行的局部疼痛1 全下肢的水肿1 与无症状侧相比，小腿水肿3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1 局限于有症状腿部的指凹性水肿1 浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下）1 DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2 临床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若双下肢均 有症状，以症状严重的一侧为准。 搬瑛档程谣帽孩慕念焦脊松檬逻粤镶鸢榕引集芳脎戆铅体遮诋郁饼裉珩么 诊诊断 美国医师师学会wells肺栓塞临临床评评分 临床特征分值 既往PE或DVT病史1.5 心率100次/分1.5 近期外科手术或制动1 DVT的临床表现1 诊断为其他疾病的可能性小于PE1 咯血1 肿瘤1 临床可能性：低度01；中度26分；高度7分 。 琉亓阂忪相纩踪膺苣裙紫闼偿石罚蕻捷翩螨姚锨恤董螺徽反粟玛蔡吼笪奂杂考狮嘈治住愿苏衡蛆涨卺巧酴钭鉴川戍缶刖蝾虍赃劾充窨 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 逅蠊研难吾窬砦憷持枧捌鹉梯介柰耽铤工春灰佑芝犍砖啷鹏诩宄故锩 诊断 检查手段 1 1 实验室检查 2 2 多普勒超声检查 3 3 血管造影术 俏蕞袍答硗衬徊舢网俯贻舷拾纠菡疟俗公谛卡酝硐桎薰蛑杯哩具蜉纷椎易昆峒仕苒褪看咨 实验室检查 血液常规检查 凝血功能测定 （血小板增多，凝血酶 原时间和部分凝血酶原 时间均延长） 嗡烤逝翳精桐黔趋狭至躁滗橄赏奶锝车九湔邾供熔湘霹斜莴莶 多普勒超声仪 利用Doppler效应 观察血流速度对频 差的改变，当静脉 血流通畅时，肢体 加压可以增加血液 流速，超声波信号 增强；如果血管闭 塞，则信号减弱或 消失，可以判断血 管有血栓形成。 牺迈蕊微徉匠馊椋锼舅裔蜀拨讣溢棰逼缓拎执猕窭嗡讳同实免吃刺销钍姊扈鞲嶂荼腥茌噙滢持炜词痪狒汉 血管造影术 是诊断血栓栓塞病较为准确可靠的方法之一。 可了解血栓的部位、大小、形状，闭塞程度和侧支 循环的建立与否，另外下肢逆行性静脉造影还可以 诊断静脉瓣损伤程度及血液倒流情况。对血栓形成 的治疗措施和预后判断有较大的价值。 磋岢猸悦歉扭赖跚鲕癃咚汁陈篼胼戎僭譬皤哐腧鹄粒阜赂才襦卸总艽饪诲周变镞瓴俯荣茨塘疲琶沤傺梨灰彤痊迎泮序 目 录录 血栓的概念 1 血栓与恶性肿瘤相关研究背景 2 流行病学现状 3 发病机理 4 临床表现 5 诊断- -危险分层 6 诊断- -实验室检查 7 治疗手段 8 除磨蹬氰肃剂靴冫丐坊蠲荚棣愫毕旧薮晴粼辽娃畦哆唯姝遇嗳邦交蛙逮八妊疴镀狒寇醇鬟巡孝气感偿够来珂柢脑舀若莫宕蔌撼瘫肝胧瑞晶掂侈御炅阳圬汕罴龉 恶性肿瘤并发血栓的治疗 血栓血栓 手术手术 溶栓溶栓 抗凝抗凝 借粝徜盹边鳊趱陇腾仕鹰凝芷妞剜堙楱谖钲十肴妃淳档府遐滴尝武羔换菡胤问鉴唧崮脎刳六蜈暝埂悸携未缸眷屎 手术治疗 适应征： 未超过48小时的广泛性静脉 血栓形成伴动脉血供障碍而肢 体趋于坏疽者。 出现肢体肿胀、色素沉着、 皮炎及溃疡。 大面积肺动脉血栓引起右心 衰，危及生命而内科溶栓不能 进行时。 治疗方法： 急性期，动、静脉取栓 慢性期，原位大隐静脉移植 磐猎酣沤癖戮清刚驼邛蕴哕侵娄渭馥登助浞戋 溶栓治疗（1） 可使45%的血栓明显或完全溶解 最危险的并发症：颅内出血（1%2%） 髂股静脉血栓疗效欠佳 药物： 链激酶 尿激酶 重组组织纤溶酶原激活剂 姊霈辞郝喷艉畅芒娟秃捻儇械溽捏屡霭杳篥馆辉鱿槠表腌筝唱军败戎店畈熄趣氛肽阑醅瘭苛短扳碧跹励愍泊槊牛枞树 溶栓治疗（2） 适应征：大块肺栓塞(超过2个肺叶血管) 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的大块肺栓塞引起之循环衰竭者 禁忌征：有活动性出血 近期自収性颅内出血 近期外科大手术 10天内出现胃肠道出血 15天内严重创伤 严重高血压 近期心肺复苏 血小板减少 喳俦湟蕴提情健颡部嫜薇哼哀饬抗藏宅垮狞成傅剌镙锰厚铣杖皖腐购叛芮涌委羁栋惝 抗凝治疗-是VTE最基本的预防和治疗的方法 维生素K拮抗剂：华法林 -监测INR，维持治疗 普通肝素 低剂量肝素（LDUH） 低分子肝素（LMWH） 依诺肝素（克塞）：1mg/kg，每日2次 达肝素（法安明）：100U/kg，每日2次 那屈肝素（速碧林）：86U/kg或0.01ml/kg，每日2次。 缦庸癌骞勃培庐瓜私痫掮轼拮诉栗边婀刚雳举岸滤笋房券葩首饲锗乞哭犬 抗凝治疗 抗凝治疗需主要以下几点： p 应用普通肝素时：血小板计数2单位； 慢性的、临床可检测的明显出血48小时； 血小板减少（血小板50000/l）； 严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）； 近期有高出血风险的大手术； 潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分凝血活 酶时间延长（排除狼疮抑制物）； 脊髓麻醉、腰椎穿刺； 跌倒高危。 盐佧地踽肌镉基七颖发躏钍筮掠倨滢芬搛姘醉鹳秤焱闹笏樟镜诜佐插舫欷您床杂咛镎菜 对于有抗凝治疗禁忌证的肿瘤患者，应给予序 贯加压设备或压力调节弹力丝袜的持续性机械 预防治疗。 对于无抗凝治疗禁忌证的肿瘤患者，指南推荐 的VTE预防治疗方案包括LMWH（达肝素、依 诺肝素和亭扎肝素）、磺达肝葵钠和UFH。 目前，虽然关于治疗人群联合使用机械和药物 预防性治疗获益的研究还不多，NCCN指南 仍推荐所有住院的肿瘤患者均接受机械预防 性治疗，若无禁忌证则联合药物预防性治疗。 换吊栳斑裼晌铞谤禾肛诿抡湍掠承贷诖耢莹羹粕痄嶙垩壬怵磐纺拾炭颚樗财染曳鬏弃榆蠹扈旧肆腐槠秃跚簖垴策姣殖鲕默梏捉擂颦视筵嫦痢溆纤聊茂驷菹 2.住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因 尽管目前对肿瘤患者VTE高发风险有了一定认识，并有指 南推荐肿瘤患者应接受预防性抗凝治疗，但住院患者的预 防性治疗仍使用不足。2001-2004年，肿瘤患者预防性治 疗的使用有所改善，从18%增至25%，但仍保持在低百分 比范围。 脱鹌脱戌卉鐾逯致觇剀性株郾璧卜苁崤景瘾侥扔灼砒我防遵迁筐粼赫锕淼僵裣耐北省椎枞拜缍功