肺栓塞指南2010课件

2008ESC急性肺栓塞诊治指南 European Heart J 2008；29：2276-2315 u基本概念 u易患因素 u危险分层 u诊断策略 u溶栓治疗 u抗凝治疗 2008ESC指南 European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 推荐类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用 和有效。 II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效， 在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟 萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非 随机研究； C级为证据来自小型研究和(或)专家共识 基本概念 u肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 u肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。 u肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。 基本概念 u肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。 u深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。 u静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死 于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例 是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三 个月内复发 临床表现 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。 u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分 层。原因： u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小 ，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或 发病后30天）死亡危险程度密切相关。 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟 以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压 。 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (100bpm 1.5 DVT临床症状 3 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床可能性：低度临床可能性：低度6.0 6.0 D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声 肺栓塞诊断方法 肺栓塞诊断方法 D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴 性（180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡 u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发 栓塞事件。 u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。 PE治疗：抗凝治疗 u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即 应开始抗凝治疗。(1C) u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A ） PE抗凝治疗 Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0) 3 月 LMWH or UFH 或磺达肝癸 至少5天 (until INR 2) 初始治疗（怀疑PE开始） 长期治疗 急性PE推荐在第一天即启用VKA + PE抗凝治疗方案 常用的抗凝药物 u常用的抗凝药物 u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、 磺达肝素 u口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗 静脉血栓。 普通肝素抗凝治疗 u普通肝素应用指征 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统 清除，不经肾脏代谢）。 u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速 被中和）。 u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普 通肝素。 普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首 剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继 之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝 素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（ APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通 常是1.5倍2.0倍）。 根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入 , 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药 与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量 肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测 APTT。 低分子肝素抗凝治疗 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次 （磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体重100 kg) 口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用 肝素。 u对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院 外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老 年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据 国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者 INR宜维持在2.03.0之间 抗凝治疗时程 u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至 少需要3个月。 u如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢 性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无 右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者 应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 。 抗凝治疗时程 u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤 和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A） u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓 ）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决 定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监 测的患者建议长期抗凝治疗。（1A） u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 （1A） u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治 疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C） 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝 急性肺栓塞诊治流程 下腔静脉滤器植入适应证 u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 者 u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成 ；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严 重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT， 因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一 步血栓形成。 肺栓塞特例 孕妇肺栓塞的诊治 在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高 的，D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低 所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿 的影响较小，均可用于妊娠患者 推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA 抗凝，但妊娠结束后可使用VK