精品文献国家级精品课《妇产科学》常产褥和异常产褥课件

正 常 产 褥 复旦大学妇产科医院 徐焕 主要内容 n第一节：产褥期母体的变化 n第二节：产褥期临床表现 n第三节：产褥期处理 n第四节：产褥期保健 概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳 腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一 段时期，称产褥期，一般规定为6周。 产褥期（puerperium) 第一节 产褥期母体变化 n一、生殖系统的变化 n二、乳房的变化 n三、循环系统及血液的变化 n四、消化系统的变化 n五、泌尿系统的变化 n六、内分泌系统的变化 n七、腹壁的变化 一、生殖系统的变化 n（一）子宫 n（二）阴道 n（三）外阴 n（四）盆底组织 （一）子（一）子 宫宫 n子宫复旧（involution of uterus) 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至 未孕状态的过程称子宫复旧。 （1）宫体肌纤维缩复 （2）子宫内膜再生 （3）子宫血管变化 （4）宫颈及子宫下段的变化 宫宫颈颈及子宫下段变化及子宫下段变化 n宫颈 初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为 “一”字形横 裂（已产型） n子宫下段 （二）阴道 （三）外阴 （四）盆底组织 二、乳房的变化 n主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳 n（一）乳腺泌乳的神经体液调节 n（二）影响乳汁分泌的因素 n（三）母乳喂养的好处 n（四）乳汁 产后 腺垂体 催乳素的合成增加，释 放到循环增加 下丘脑 胎盘和黄体生成激素 的撤退，婴儿吸吮抑 制 PIF 和（或）刺激催 乳素释放因子 支持性的代谢激素 胰岛素、皮质激素、甲 状腺素、甲状旁腺素、 生长激素 乳房 乳汁合成和释放 到腺泡喷乳 神经垂体 吸吮引起催产素的合成和释放 神经源性刺激 催产素 催乳素 PIF 催乳素释放 因子 产后乳房泌乳的激素准备 吸吮刺激对乳汁分泌的作用： 1、吸吮刺激促进垂体释放PRL 新生儿在生后半小时内吸吮乳头： 由乳头传来的感觉信号 传入神经 下丘脑 抑制下丘脑多巴胺及其他PRL抑制因子 PRL呈脉冲式释放 促进乳汁分泌 2、反射性引起神经垂体释放缩宫素 （二）影响乳汁分泌的因素 n吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键 n不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的 一个重要条件 n产妇营养 n产妇睡眠 n产妇情绪 n产妇健康状况 （四）乳 汁（四）乳 汁 乳汁 初乳过渡乳成熟乳 分泌时间产后7日产后714天产后14天 性状淡黄色，质稠 白色 成分 含较多有形物 质，较多蛋白 质及矿物质， 脂肪及乳糖含 量较少 蛋白质含量减少 ，脂肪和乳糖含 量逐渐增多 蛋白质2-3%，脂 肪4%，糖类8-9% ，无机盐0.4- 0.5%，维生素 三、循环系统及血液的变化 n血容量： 产后72小时内增加15%25% 产后23周恢复至未孕状态 n高凝状态： 产后34周内降至正常 n血液的变化 RBC、HGB： WBC： PLT： RBC沉降率： 四、消化系统的变化 n 口渴，喜进流食或半流食 n 胃酸中盐酸分泌减少 n 妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱 n 易便秘 五、泌尿系统的变化 n妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出 n妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张 n尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加 n残余尿增加及尿潴留： 六、内分泌系统的变化 n分娩后，E、P急剧下降， n胎盘生乳素骤降， nPRL： 哺乳产妇：于产后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激 素明显增高 不哺乳产妇：产后2周降至非孕水平 n月经复潮： 不哺乳产妇：610周 哺乳产妇：延迟或哺乳期一直不来潮 n排 卵： 不哺乳产妇：平均10周 哺乳产妇：46个月 七、腹壁的变化 第二节 产褥期临床表现 （一）体温、脉搏、呼吸、血压 （二）子宫复旧 （三）产后宫缩痛 （四）恶露(Lochia) （五）褥汗 （一）体温、脉搏、呼吸、血压 n体温： n脉搏： n呼吸： n血压： （二）子宫复旧 （三）产后宫缩痛（afterpains) 在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧 烈疼痛 产后12日出现，持续23日自然消失 经产妇多见 剖宫产产妇多见 哺乳时加重（哺乳时反射性缩宫素分泌 增多） （四）恶露(Lochia) 产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的 蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴 道排出，称恶露 1 血性恶露(lochia rubra) 2 浆液恶露(lochia serosa) 3 白色恶露(lochia alba) 正常恶露性状 血性恶露浆液恶露白色恶露 持续时间产后最初3日产后414天产后14天后 颜 色红色淡红色白色 内容物 大量血液、少 量胎膜、坏 死蜕膜 少量血液、较多坏 死蜕膜、宫腔渗 出液，宫颈粘液 、细菌 坏死退化蜕膜、表皮细 胞、大量白细胞和细 菌等 恶露量及持续时间 n正常恶露有血腥味，无臭味， n持续46周 n总量250500ml，个体差异较大 n若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多 量胎膜，或合并感染时，恶露量增多，血 性恶露持续时间延长，并有臭味。 （五）褥 汗 n产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出 大量汗液 n夜间睡眠和初醒时明显 n产后1周内自行好转 第三节 产褥期处理 n产后2小时内的处理 n饮食 n警惕产后尿潴留 n重视便秘 n观察子宫复旧及恶露 n会阴处理 n乳房护理 n观察情绪变化 产后2小时处理 n产后2小时内极易发生严重并发症如产后出 血、子痫、产后心力衰竭等，应在产室严 密观察，此期及时发现异常及进行处理非 常重要 n严密观察血压、脉搏 n严密观察阴道出血量：弯盘收集 n严密观察子宫收缩情况，注意宫底高度、 膀胱充盈否 n如发现宫缩乏力按摩、宫缩剂 n如阴道流血不多，但宫缩不良，宫底上升 宫腔积血挤压宫底排出积血、宫缩剂 n肛门坠胀感阴道后壁血肿肛查确诊 、处理 n协助产妇首次哺乳 n产后2小时一切正常送回病室，注意巡 视 腹壁子宫按摩法腹部-阴道双手压迫子宫法 饮食 警惕产后尿潴留 重视便泌 观察子宫复旧及恶露 子宫复旧： 恶露：量、颜色、气味 量多，色红，持续时间长 腐臭味，子宫有压痛 会阴处理 乳房护理 乳房异常情况处理 n乳胀： n乳汁不足： n退奶： n乳头皲裂： 观察情绪变化观察情绪变化 n产妇精神极度放松 n对哺育婴儿担心 n因身体不适所致的情绪不稳定，可表现为轻度 抑郁 第四节 产褥期保健 饮食起居 适当活动，产后健身操 计划生育指导 产后检查 目的：防止产后出血、感染等并发症，促进产后 生理功能恢复 适当活动，产后健身操 n有助于体力恢复、排尿及排便 n避免或减少静脉栓塞的发生率 n能使骨盆底及腹肌张力恢复， n避免腹壁皮肤过度松弛 计划生育指导 n产褥期禁性交 n生产42日后采取避孕措施： 哺乳者工具避孕 不哺乳者可药物避孕 专业词汇 n产褥期( puerperium ) n子宫复旧( involution of uterus ) n初乳( colostrum ) n泌乳热（ breast fever) n恶露（lochia） n血性恶露（lochia rubra） n浆性恶露（lochia serosa） n白色恶露（lochia alba） n子宫复旧不全（subinvolution） 异 常 产 褥 第一节 产褥感染 n产褥感染（puerperal infection)：指分娩及 产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或 全身的感染，发病率为6。 n产褥病率（puerperal morbidity)：分娩24 小时以后的10日内，用口表每日测量体温4 次，有2次38。 产褥病率 n产褥感染 n乳腺充盈及急性乳腺炎：常引起暂时的体 温升高，但很少超过39.0,很少持续24小 时但随之而来的细菌性乳腺炎将超过24小 时 n上呼吸道感染 n泌尿系统感染 n血栓性静脉炎 （一）诱因 n产前：营养不良，贫血；慢性疾病如糖尿病和 恶性肿瘤；产妇个人卫生条件差；生殖道感染 ；胎膜早破 n产时：滞产；阴道检查次数太多；胎膜早破； 宫腔内胎儿监护；过度的宫腔内操作；手术产 ；生殖道损伤；产后出血；胎盘胎膜残留。 （二）病原体 阴道中常见的菌种 分类需氧厌氧 革兰阳性球菌*甲、乙、丙型链球菌消化球菌 *金黄色葡萄球菌*消化链球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 杆菌乳酸杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌 革兰阴性球菌淋球菌 杆菌*大肠杆菌*脆弱类杆菌 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌细梭菌属 （三）感染途径 n内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部 位寄生的病原体，多数不致病，当抵抗 力降低等感染诱因出现时可致病 n外源性感染：被污染的用具和器械等造 成 血行感染 粘膜上行感染 淋巴途径感染 （四）临床表现及病理 n急性外阴、阴道、宫颈炎 n急性子宫内膜炎、子宫肌炎 n急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 n急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 n血栓性静脉炎 n脓毒血症及败血症 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 急性输卵管炎 n急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 “冰冻骨盆” n血栓性静脉炎 “股白肿” 深部静脉血栓形成 血栓性静脉炎 （五）诊断及鉴别诊断 n除外引起产褥病率的其他疾病 n检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严 重程度 n辅助检查：B超、CT n确定病原体：病原体培养、分泌物涂片检查、病 原体抗原和特异性抗体检测 （六）治疗 n支持疗法 n清除宫腔残留物，脓肿切开引流 n抗生素应用 n血栓性静脉炎：保守治疗为主 抗菌药物和肝素抗凝 （七）预防 n加强孕期保健 n分娩期产褥期处理 n预防性应用抗生素 第二节 晚期产后出血 n定义：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大 量出血 持续少量出血，然后大量出血 一次性的急剧大量出血 （一）病因与临床表现 n胎盘胎膜残留 n蜕膜残留 n子宫胎盘附着面感染或复旧不全 n剖宫产术后子宫伤口裂开 n其他：滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等 （二）诊断 n病史与体征 n辅助检查 病例 n患者陈，22岁，住院号636515，孕1产1孕40 周，因相对性头盆不称在当地医院行子宫下段剖 宫产术，术中子宫下段切口左侧撕裂予缝合。术 后一直有少许阴道流血，分泌物不多，无气味， 无发热。剖宫产术后第34d突然大量阴道出血， 伴失血性休克。“以晚期产后出血、失血性休克” 入院，予抗休克、输血、抗感染、加强宫缩治疗 ，血压好转后B超检查：子宫稍大，子宫下段切 口未见异常，盆腔未见异常。 术中见子宫下段切口左侧角造影剂外溢，考虑子宫 动脉上行支破裂 （三）治疗 n广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法 n疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部 位复旧不全者，刮宫。 n疑有剖宫产术子宫切口裂开者 n肿瘤 第三节 产褥期抑郁症 (postpartum depression) n定义：产妇在产褥期内出现抑郁症状，是 产褥期精神综合征中最常见的类型。国外 报道发病率高达50，通常在产后2周出现 症状。 （一）诊断标准 n在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备前2条 情绪抑郁 对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 体重显著下降或增加 失眠或睡眠过度 精神运动性兴奋或阻滞 疲劳或乏力 遇事皆感毫无意义或自罪感 思维力减退或注意力溃散 反复出现死亡想法 （二）治疗 n治疗 心理治疗 药物治疗 n预防 n预后 第四节 产褥中暑 （puerperal heat stroke) n定义：在产褥期因高温环境中，体内余热 不能及时散发引起中枢性体温调节功能障 碍的急性热病，表现为高热，水、电解质 紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。 （一）病因及临床表现 n病因 人体正常的体温调节 产褥中暑时体温调节紊乱 n临床表