缺血性心脏病患者的护理课件

定义 由于冠状循环改变引起冠状血流和心肌需求之间 不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时 性的和慢性的情况,可由于功能性改变或器质性病变而 引起。非冠状动脉性血流动力学改变引起的缺血,如主 动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动 脉粥样硬化性心脏病”是同义词。 病因 冠状动脉粥样硬化的发病机理比较复杂，至今尚 未完全了解。根据大量流行病学及实验研究资料，主 要致病因素有：高热量、高脂肪、高糖饮食，吸烟， 高血脂，高血压，糖尿病，肥胖，体力活动过少，紧 张脑力劳动，情绪易激动，精神紧张，中老年以上男 性，高密度脂蛋白过低，凝血功能异常等。少数病例 可能有家族性遗传因素。 症状 心肌氧供需失衡引起一时性缺血而产生的心绞痛，大多在劳动、 情绪激动、饱餐或受冷时突然发作。常见的疼痛部位是胸骨后或心前 区，可放射到左臂内侧、肩部、肩胛间区、颈、喉和下颌，有时位于 上腹部。痛的性质可为剧烈的绞痛、挤压痛、压迫痛、紧束痛，或疼 痛很轻，仅感到胀闷不适。偶或剧痛发作时伴出汗和濒死的恐惧感。 疼痛一般历时110分钟，休息或含用硝酸甘油片后消失。心绞痛诱 发的原因、发作次数及持续时间比较稳定者，称为稳定型心绞痛。一 部分病例心肌缺血程度较重，可从典型的稳定型心绞痛转变为不稳定 型心绞痛，主要表现为心绞痛频繁发作，疼痛持续时间延长，程度加 重，甚或休息时也发作疼痛，发生急性心肌梗塞的危险性增大。急性 心肌梗塞发病早期可有恶心、呕吐、呃逆或上腹胀痛，心绞痛程度剧 烈，持续时间可长达数小时，休息或含服硝酸甘油片未能缓解，常伴 有休克、心律失常和心力衰竭。 辅助检查 X线检查：胸部X线检查一般无异常发现。伴有高血压 病例可显示左心室增大，主动脉增宽、扩大、迂曲延 长。并发心力衰竭者则心脏明显增大，肺部郁血。 心电图检查：心电图检查是反映心肌缺血的重要方法 之一。心绞痛发作时，常显示ST段降低，T波低平或倒 置。发作后数分钟内逐渐恢复，有时可伴有心律失常 。急性心肌梗塞病例的心电图特征为深的Q波或QS波 ，ST段明显抬高，弓背向上和T波倒置。根据呈现上述 特征性改变的导联，可作出心肌梗塞的定位诊断。 血清酶学检查：急性心肌梗塞的早期，血清谷草 转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶均升高，其 动态变化有助于判断病情演变情况。 选择性冠状动脉造影和左心室造影检查：选择性 冠状动脉造影可清楚地显现左、右冠状动脉及其 分支，不仅可以为确诊粥样硬化病变引起的冠状 动脉狭窄提供证据，而且可以观察到病变的确切 部位、范围、病变血管的狭窄程度和侧支循环的 情况。 其它诊断方法有切面超声心动图检查、放射性核 素心脏显影等，对诊断冠心病及心肌梗塞，了解 左心室运动功能均很有价值。 护理观察与评估 一、观察与评估要点 1、心肌缺血状态 观察内容： 胸痛：发作时机、具体位置、胸痛的程度与持续时间 精神心理方面：恐惧、焦虑 生活习惯：有无导致冠状动脉狭窄或阻塞的危险因子。 2、兴奋传导系统 观察内容： a、脉搏：次数、节律强弱和左右差异的观察 b、心电图：节律、心率、间隔 c、紫绀 d、发作时机：心脏负荷增加、精神兴奋、应激、疲劳 3、心脏的泵压功能 观察内容： 左心室的功能：呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀 右心室的功能：颈静脉怒张、水肿、肝肿大 水肿的观察 心功能的分级 分级临床所见 身体活动不受限，日常生活自如 身体活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中易出现疲劳 感、心慌、呼吸困难、心绞痛 身体活动高度受限安静时无症状，但简单的动作时易出现疲 劳感、心慌、呼吸困难、心绞痛 非常轻度的活动或安静时均可出现心衰症状，任何轻度的劳 作均可使心衰加重 二、护理目标 满足日常生活中必要的需求，减少心脏的负荷 减轻患者的焦虑心理 缓解呼吸困难 做好早期发现疾病的健康教育 做好预防心肌缺血恶化的健康宣教 三、必要的护理支持 环境的准备 病室的温度与湿度 当患者有咳嗽或咳痰等呼吸系统症状时，应注意到室 内的保温和加湿。若室内温度偏低或过于干燥，可导致患 者的呼吸道的湿度降低痰液枯竭痰液排出困难气道 狭窄换气障碍。 另外，还可以预防咳嗽引起的反应，即屏住呼吸10 20秒后突然加强腹压时，出现的血压上升数秒后突然下降 的反应。应当特别注意预防发生急剧的循环系统变化时易 引起的反应。 个人卫生 床上擦浴与入浴 入浴时，机体的耗氧量增加、心脏的负担加重。根据 患者的心功能状况，选择床上擦浴、淋浴、热水泡浴等不 同的身体保洁方法，以适合患者的个体差异。 注意事先调整好擦浴或入浴房间的温度 注意入浴时的水温 将患者搬运或引导入浴室时也要考虑到患者的心脏负荷 口腔护理 排便 排便的管理 排便用力使腹压增加，增加心脏负担，诱发心律失常 、心衰、猝死等并发症。便秘是心脑血管疾病死亡的主要 诱因，应积极防治，对患者进行心理护理及排便指导，创 造适宜的排便环境，安置合适的体位，帮助做环行按摩， 刺激肠蠕动，帮助排便，养成定时排便的良好习惯。增加 粗纤维食物，适当增加饮水量，防止发生意外。为了减少 夜间排尿次数，睡前要限制饮水。 体位 护理工作应当努力使患者能够保持与自己的心动能 状态相适应的最佳体位，以达到患者日常生活的舒适和 安逸。一般认为：半坐位时（比仰卧位）对心脏的负荷 影响较小。 循环血量和收缩期血压，以1、水平仰卧位，2、半 坐位，3、坐位的顺序渐低。因为，血液有潴留在身体 低位处的特点，回心血量减少所致。同时，随着体位从 仰卧到坐位的改变，横隔下降致换气量和横隔膜的运动 增大。所以半坐位可大大减轻心脏的负担。 呼吸与循环 为合并呼吸系统病变者提供必要的护理援助非常必 要（包括氧气吸入法、药液吸入法、有效呼吸法） 活动与休息 根据心功能水平进行适宜的活动 为了避免增加心脏的负担，应给予日常生活中必要的 援助。但是过度援助又可使运动不足，导致心脏的储备力 降低。可通过运动负荷试验等检查方法取得运动量指标， 并掌握每一种动作的耗氧量，以进行合理的运动。 睡眠的护理 患者由于担心胸痛的再发等，常可并发失眠。持续性 失眠可造成体力消耗。同时，焦虑可使交感神经功能亢进 ，造成心脏的负担加重。提供以减少患者的焦虑心理、促 进睡眠为目标的护理支持十分重要。 饮食护理 1、注意热量平衡 鉴于许多冠心病患者常合并肥胖或超质量(超过标准体质量20% 30% )，应通过限制热量的摄入或增加消耗使达到理想体重的范围身 高(cm)-105kg；对合并有高脂血症的冠心病肥胖患者，通过限制热量 以使体质量达到并维持在理想体质量尤其重要。 2、糖在总热量中比例 除合并有某些类型的高脂蛋白血症患者外，一般控制在工作中 60% 65%，宜多吃粗粮、杂粮、蔬菜、瓜果，以增加复杂的糖类、 纤维素、维生素含量。白糖、水果糖、奶糖、巧克力等纯糖类食物忌 食用,纯甜类如雪糕、麦乳精等也少食用。 3、脂肪的摄入 控制在总热量的20% 25%以下，且以植物脂肪为主;胆固醇的摄 入量300 mg/d,含胆固醇的食物如鱼子、猪油、肥油、肥肉、动物内 脏、内皮等禁止食用，而适当地吃些瘦肉、家禽、鱼类是完全允许和 必要的，牛奶、鸡蛋常少量吃些也无妨。 4、蛋白质的供给很重要 因为随着年龄的增加,血清白蛋白水平下降的现象比较普遍,球蛋 白代偿性增高,易出现A/G比例倒置,因而建议给予食足够量的优质蛋白 质以维持机体的正氮平衡。人每日需摄入蛋白质081 g/kg体质量,即 6580 g/d,占总热量的12% 14%,植物蛋白占总蛋白质摄入量的50% 以上,多食大豆蛋白类食物及豆制品对降低血胆固醇有益。 5、指导冠心患者饮食清淡 忌厚味油腻如浓猪脚汤、浓鸡汤、肉汤等;宜少盐多醋,尤其对合并 有高血压患者更应限制食盐的摄入量,建议食盐摄入量3 g/d。 6、适当进食保护性食物(可以降脂的食物) 如洋葱、大蒜、香菇、木耳、紫菜、芹菜、海带等,适量饮茶也有 益处。而一些胀气性食物如芋头、韭菜、土豆、山药、薯类、藕粉等 应适当控制一次进食量,而一些刺激性食物也指导患者不用,如辣椒、花 椒、桂皮、八角、胡椒等。 7、膳食多样化 少量多餐,以半流质、软食为主,冠心病患者的进食环境和心情可 影响食欲,作为护士尽量改良环境,调节患者情绪,增加患者的舒适感,以 提高患者的食欲。 心理护理 1）解除患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心 心衰是一种难以彻底治愈的疾病，加之反复发作易造成心理负担 ，因此许多患者丧失信心，并对此病有一种恐惧心理，担心心衰发作 而情绪反应敏感。对于此类患者，要热情、耐心地给予护理并加以安 慰。为患者讲解心衰的医学知识，如心的起因、治疗、预后等，以减 轻患者心理压力，使其对所患疾病有个初步了解，从而正确指导患者 的饮食、治疗、用药、活动量等。这样使患者对自己的疾病有了新的 认识，增强了战胜疾病的信心，使其情绪镇静、不急躁，从而使患者 积极地参与及配合治疗。 2）积极调动患者的主观能动性，促进康复 心衰患者自信心的降低和依赖感增强常导致患者需要永久的药物 治疗，调动患者的主观能动性是很重要的，护士要与患者建立起指导 合作或共同参与的护患模式，就是说让患者参与治疗和自我护理。 为此要经常听取患者对治疗、护理的意见和要求，这种模式使患者获 得了某些权利，人格也受到了尊重。在护理中共同参与疾病的治疗护 理，不仅调动了护士积极性，而且调动了患者的积极性，这对护理质 量和护士自身素质的提高、护患关系的融洽以及疾病的恢复有着积极 的作用。 3）创造和谐的生活环境，巩固疗效果 应让患者家庭成员了解心衰的疾病知识，以便营造和谐的家庭 气氛，避免易发作因素，患者的家庭成员也应帮助患者树立起坚持治 疗疾病的决心，引导家庭成员给予心衰患者心理支持。鼓励患者参加 各种娱乐活动，调动生活情趣，使其思想放松，注意力转移，调整心 情，提高免疫力，加强身体素质，从而减少心衰的发生。 4）做好情志护理，搞好护患交流 护理人员要耐心聆听患者的讲述，要让其感觉到护士在专心致志 地倾听他的诉说，而且是十分认真地对待他的问题。应针对患者所提 出的要求和意见给予正确指导和最大限度的满足。护理人员要有计划 地使患者与外界保持联系，让其看报、讨论实事，了解科技发展的前 景和动态，使其相信科学，相信医疗技术。同时加强与患者的思想交 流，交流时态度要坦诚，时刻以乐观开朗的情绪、态度去感染患者， 做好护患之间的交流，能有效地建立起良好的护患关系，从而促进患 者处于有利于康复的最佳心理状态，真正发挥心理护理的作用。 服药指导与核对 通过具有维持心脏泵压功能药品的支持作用 ，使心脏完成给予全身供给氧气和营养的功能 。因此了解各种药品的药理作用、注意事项等 非常重要。 心肌缺血治疗剂 血栓预防制剂血栓预防制剂作用与效果作用与效果副作用副作用主要药名主要药名 血小板凝集抑制血小板凝集抑制 剂剂 预防血栓形成预防血栓形成血栓性血小板减少性紫血栓性血小板减少性紫 癜、白细胞减少、肝损癜、白细胞减少、肝损 害、出血害、出血 西洛他唑西洛他唑 抗血液凝固药抗血液凝固药抗凝作用，抗血栓抗凝作用，抗血栓 形成作用，不能溶形成作用，不能溶 解已形成的血栓解已形成的血栓 出血、皮肤坏死出血、皮肤坏死华法林华法林 肝素类肝素类抗凝作用抗凝作用出血、血小板减少出血、血小板减少肝素钠、低分肝素钠、低分 子肝素钙子肝素钙 血栓溶解制剂血栓溶解制剂作用与效果作用与效果副作用副作用主要药名主要药名 尿激酶尿激酶 t tPAPA类药类药 溶解血栓溶解血栓t tPAPA制剂制剂 较尿激酶安全性好较尿激酶安全性好 出血、出血倾向、恢复出血、出血倾向、恢复 灌流后的心律失常灌流后的心律失常 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 高血脂预防制剂高血脂预防制剂作用与效果作用与效果副作用副作用主要药名主要药名 HMGHMGCoACoA还原还原 酶阻断剂酶阻断剂 抑制胆固醇的合成抑制胆固醇的合成 防止动脉硬化防止动脉硬化 横纹肌溶解症、肾功能横纹肌溶解症、肾功能 损害、肝功能损害损害、肝功能损害 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 改善心脏传导功能制剂 效果效果副作用副作用主要药名主要药名 钙通道抑制剂钙通道抑制剂抑制心肌异常兴抑制心肌异常兴 奋及其传导、保奋及其传导、保 持正常心动节律持正常心动节律 心衰、心律失常的心衰、心律失常的 加重，利多卡因中加重，利多卡因中 毒、洋地黄中毒，毒、洋地黄中毒， 全身性红斑狼疮样全身性红斑狼疮样 症状、白细胞减少症状、白细胞减少 等等 盐酸利多卡因盐酸利多卡因 奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因普鲁卡因 改善心脏泵功能制剂 强心药强心药作用与效果作用与效果副作用副作用主要药物主要药物 洋地黄类制剂洋地黄类制剂促进钙离子向心肌细胞的促进钙离子向心肌细胞的 内流，增强心肌收缩力内流，增强心肌收缩力 洋地黄中毒（消化系统、消化系统洋地黄中毒（消化系统、消化系统 、视觉系统、神经系统的症状）、视觉系统、神经系统的症状） 地高辛地高辛 西地兰西地兰 非强心甙类制剂非强心甙类制剂刺激刺激 1 1 受体、增强心肌收受体、增强心肌收 缩力、利尿作用缩力、利尿作用 心动过速、心律不齐、末梢缺血、心动过速、心律不齐、末梢缺血、 血压升高血压升高 多巴胺多巴胺 盐酸多巴酚丁胺盐酸多巴酚丁胺 血管扩张药血管扩张药作用与效果作用与效果副作用副作用主要药物主要药物 硝酸制剂硝酸制剂扩张末梢血管、冠状动脉扩张末梢血管、冠状动脉头痛、血压低、皮肤损害头痛、血压低、皮肤损害硝酸甘油硝酸甘油 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 血管紧张素血管紧张素转换转换 酶阻断剂酶阻断剂 扩张血管、利尿作用扩张血管、利尿作用血管神经性水肿、咳嗽血管神经性水肿、咳嗽依那普利依那普利 卡托普利卡托普利 扩张血管减轻心肌扩张血管减轻心肌 负荷药负荷药 作用与效果作用与效果副作用副作用主要药物主要药物 钙拮抗剂钙拮抗剂扩张全身动脉、冠状动脉扩张全身动脉、冠状动脉 、抑制心肌收缩力、抑制、抑制心肌收缩力