肾脏科常见急症处理（邓跃毅）课件

肾脏科常见急症处理肾脏科常见急症处理 龙华医院肾科 邓跃毅 1 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 l常发生于育龄妇女， l临床表现： l(1)泌尿系统症状 膀胱刺激症、腰痛和/或下 腹部痛； l肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。 l(2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心 、呕吐、食欲不振等， l（3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。 2 常见并发症常见并发症 l 1.肾乳头坏死 常发生于严重肾盂肾炎 伴糖尿病或尿路梗阻时。 l2. 肾周围脓肿 多见于糖尿病、尿路结 石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显 单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使 疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。 l3. 革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突 然寒战，高热，常引起休克，预后严重 。 3 急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗 l尿标本采集后立即进行治疗， l一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素 ，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验 后应参照报告用药。疗程一般为1014 日。 4 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 l又称急性肾衰，是指由于各种病因引起 肾功能在短期内（数小时或数日）急剧 下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质 代谢紊乱的临床综合征。 l一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.6 7.1mmol/L和44.288.4mol/L。 5 临床表现临床表现 l少尿期 l尿量减少 ：24小时400ml者为少尿，100ml者 为无尿。一般少尿期为2日至4周，平均持续10日 左右。如超过4周提示肾实质损害严重 l尿毒症症状 ：每日尿素氮、肌酐上升各约3.6 7.1mmol/L和44.288.4mol/L ，可出现各系统 受损症状 l水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 ：水钠潴留 、 高钾血症 、低钠血症 、代谢性酸中毒 6 l多尿期 l多尿1周后，血尿素氮、肌酐开始下降 l可出现脱水及低血钾、低血钠等 l恢复期 l肾功能的恢复约需半年到1年 l少数患者留有不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不 全表现 l非少尿型肾衰： l指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿 量1000 ml。其病因多与肾毒性物质有关，以氨基糖甙 类抗生素和造影剂为主，化验指标、并发症的发生率、病 死率等均较少尿型者低 7 诊断诊断 l在原发疾病的基础上，发生少尿 l每日血尿素氮、血肌酐分别升高3.6mmol/L和 44.2mol/L l出现相应氮质血症及代谢紊乱症状 8 肾前性肾衰肾前性肾衰 l各种肾外原因引起的肾血灌注量不足、肾 小球滤过率减少 l钠排泄分数1，肾衰指数1mmol/L，尿 钠20mmol/L，尿比重1.020，尿渗量 500mOsm/L l尿常规检查多为正常 9 肾前性肾衰病因肾前性肾衰病因 l心源性休克、严重的充血性心衰、心包 填塞、严重的肺栓塞。 l出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、 胰腺炎、腹膜炎 l过敏性反应、败血症、抗高血压治疗 l麻醉、手术、大量多巴胺 l非甾体抗炎药、ACEI 10 肾后性肾衰肾后性肾衰 l有导致尿路梗阻的原发病史 l梗阻后尿量突然减少 ，梗阻一旦解除，尿 量突然增多 lB超或静脉肾盂造影可见双肾增大，肾盂、 肾盏、输尿管有扩张现象 lCT、磁共振检查 11 肾后性肾衰的病因肾后性肾衰的病因 l尿道梗阻 l良性前列腺增生和前列腺癌 l尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等) l膀胱肿瘤、外伤、感染 l小骨盆肿瘤、感染 l后腹膜硬化、肿瘤 l结石、血块 12 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 l有引起肾缺血或肾中毒的病因 l在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多 l钠排泄分数2，肾衰指数1mmol/L，尿 钠40mmol/L，尿比重1.016，尿渗量 350mOsm/L l尿常规检查蛋白+，尿沉渣内有颗粒管 型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细 胞碎片和红、白细胞 13 鉴别诊断鉴别诊断 l慢性肾衰 l有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容， 贫血严重（血红蛋白常60g/L） l有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等 lB超常示双肾缩小，结构模糊 l肾小球疾病所致急性肾衰 l尿蛋白常为+，常2g/24h，多伴血尿、红细胞 管型尿及其他管型 l可有高血压及浮肿 l急性间质性肾炎 l由药物过敏、感染、白血病浸润肾间质等引起 14 急性肾衰的分类鉴别 肾前性肾衰 急性肾小管坏死 肾后性肾衰 病因 肾血灌注量不足 肾缺血或肾中毒 尿路梗阻 钠排泄分数 钠排泄分数1 钠排泄分数2 肾衰指数 肾衰指数1 肾衰指数1 （mmol/L） 尿钠mmol/L 20 40 尿比重 1.020 1.016 尿渗量mOsm/L 500 350 尿常规检查 多为正常 蛋白、管型、红白细胞 影像学检查 尿路梗阻现象 钠排泄分数=尿钠血肌酐 100%； 肾衰指数=尿钠血肌酐 100% 血钠尿肌酐 尿肌酐 15 急、慢性肾衰的鉴别 l分类 急性肾衰 慢性肾衰 l病史 常无 慢性肾病 l贫血 轻度 严重 l肾脏 增大或正常 双肾缩小，结构模糊 l骨病 常无 常有 l神经病变 常无 常有 l 16 无 尿 测尿钠和FE（Na) 尿Na20， FE（Na)2尿Na20， FE（Na)1 肾脏超声尿沉渣？ 梗阻 肾后 性梗 阻 无梗阻 尿蛋白 ？ 尿蛋白 1g/24h 尿蛋白 1g/24h 尿沉渣 ？ 阴性 肾性沉渣 血管炎 （系统性 血管炎、 恶性高血 压等） 慢性 肾小 球肾 炎 镓扫描 阴性 缺血或 药物致 急性小 管坏死 阳性 小管间 质性肾 炎 肾性 沉渣 阴性 急性 肾小 球肾 炎 肾前 性肾 衰 17 肾前性肾衰的治疗肾前性肾衰的治疗 l基础病的治疗（如纠正心包填塞） l血容量不足快速补液 l开始3060min内用等渗盐水300500ml l老年或心衰者100150ml/h l监测中心静脉压 l补液至尿量到12ml/min 18 纠正高钾血症纠正高钾血症 严格限制含钾高的药物和食物。严格限制含钾高的药物和食物。 如血钾如血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，心电图出现异常时应迅速，心电图出现异常时应迅速 采取以下措施：采取以下措施： l10%葡萄糖酸钙 1020ml缓慢静注，维持时间 短暂 l5%碳酸氢钠 100ml静注，维持时间数小时 l25%GS200ml胰岛素 1620u静滴，维持时间 数小时 l降钾树脂 15g或加20%甘露醇30ml口服，维持 时间较长 l透析治疗 19 急性肾小管坏死的治疗急性肾小管坏死的治疗 l防治基础病因 治疗原发病（血容量不足、清创引流 和抗感染等）。 l营养疗法 l碳水化合物至少100g/d 、优质蛋白质0.5g/（kgd） 、补充多种维生素、少尿期限钾，多尿期补钾、必要 时补充必需氨基酸制剂 l在透析治疗时，饮食不受限制。 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调 l控制水、钠摄入 应坚持“量出为入”的原则。 l每日的入液量=前一日的尿量+显性失水量+500ml（非 显性失水量减内生水量）。 l如有发热，体温每升高1，应增加入水量100ml。 l如水明显过多，则应透析治疗。 20 透析疗法透析疗法 l是抢救急性肾衰的最有效措施。凡保守治疗无 效，应进行透析情况： l少尿或无尿2日； l尿毒症症状； l血肌酐升达442mol/L，血尿素氮升达 21mmol/L； l血钾6.5 mmol/L； l代谢性酸中毒，CO2CP13 mmol/L； l有肺水肿、脑水肿等先兆者。 l近年来倾向早期透析，酌情腹透或血透。 21 对症治疗对症治疗 l心力衰竭 急性心衰常水、钠过多，应用洋 地黄时，按肾功能调整剂量。透析是最佳治疗 措施。 l贫血 可用促红细胞生成素皮下注射或输血 以纠正贫血。 l出血 可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 l感染 应用抗生素时要避免肾毒性大的药物 ，根据肾功能调整用药剂量及给药间期，与血 浆蛋白结合率高的药物不能经透析排出，根据 血药浓度调整剂量。 22 水肿的处理水肿的处理 l袢利尿剂与噻嗪类利尿药主要抑制 钠、氯、钾离子在肾小管的重吸收； l安体舒通抑制醛固酮； l甘露醇、低分子右旋糖酐渗透性利 尿； l人体白蛋白或血浆提高胶体渗透压 而利尿。 23 肾脏替代疗法肾脏替代疗法 l主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。 l一般慢性肾衰患者每日尿量1000ml者，参考以下指 标进行透析治疗： l血肌酐707.2mol/L（8mg/dl） l尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl） l高钾血症 l代谢性酸中毒 l尿毒症症状 l水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭） l并发贫血（血球压积15%）、心包炎、高血压、消 化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。但因原发病不 同而异，如糖尿病肾病患者应更早透析。 24 中毒中毒 l强化利尿：尿量5001000ml/h l0.9%氯化钠适应于锂、溴化物、异烟肼 中毒 l碱化尿液适应于