胃粘膜保护因素与课件

胃粘膜保护因素与 炎性损伤后的愈合质量问题 浙江大学 医 学 院 邵逸夫医院消化科 姒 健 敏 HCO3- 紧密连接减慢 H+弥散 血流带走H+ 黏液HCO3-屏障减 慢H+弥散 H+ 10(19):2908-10 硫糖铝对CAG模型的作用 组别 L1/L2 腺体数目 PCNA（um） EGF（ng/ml） 正常组 5.38 0.57 31.862.61 123.295.22 0.610.28 模型组 2.82 0.55 25.253.41* 57.146.57* 2.240.83* 硫糖治疗 .780.17 30.382.62* 98.5913.54* 6.112.01* 硫糖干预 5.260.48 32.432.57* 123.146.04* 3.320.53* 有促有促内源性内源性EGFEGF分泌分泌 促胃上皮腺体增殖作用促胃上皮腺体增殖作用 替普瑞酮 有效成分： 萜烯的衍生物 药理机制： 促进胃粘膜上皮糖蛋白合成 增加胃粘膜和粘液中糖蛋白的含量 增加胃粘膜疏水层的磷脂含量 增加局部内源性前列腺素，尤其是PGE2的合成 临床应用和评价： 联合PPI用于消化性溃疡病促进愈合并提高愈合质量 治疗各种胃粘膜炎性损伤疗效确切（Hp相关、NSAIDs药物相关、门脉高压 性胃病、萎缩性胃炎等） 日本1249例胃溃疡替普瑞酮+H2RA（712例）和H2RA（537例），8周S2获得率前者31.5 ，后者24.9%。 胡伏莲等替普瑞酮西米替丁治疗胃溃疡8周愈合率85.1，高于西咪替丁 姒健敏等超声胃镜奥美拉唑替普瑞酮治疗6周S2期高质量溃疡愈合率可达44.4% 增加胃粘膜血流 促进胃粘膜的再生 促进生长因子的合成 替普瑞酮能促进胃黏膜腺体细胞HSP70表达和合成 24CAG 28CAG 替普瑞酮 NS组 正常 胃黏膜腺体HSP70表达的免疫组化分析 胃黏膜腺体HSP70表达western blot 分析 normal AGGGA quercetin DMSO HSP70诱导剂在萎缩性胃炎动物模型中的研究 注：AG，萎缩性胃炎；GGA，HSP70,诱导剂；quercetin, HSP70抑制剂 Bars：0.1mm 炎症指数 0.880.24# 1.510.17* 1.100.43# 1.800.33#* 1.520.33* 腺体厚度 234.0042.33# 135.8546.50* 187.2227.50# 151.2531.65* 163.8830.05 腺体个数 46.802.85# 34.414.93 * 41.443.90 38.455.85* 38.365.22* Compared with AG group, #P 0.05, # # P 0.01. (median test) HSP70诱导剂在萎缩性胃炎动物模型中的研究 胃粘膜保护对溃疡愈合质量影响(14天） 制成实验性乙酸致大鼠胃溃疡模型 模型组奥美拉唑组生理盐水组替普瑞酮组 替普瑞酮组+奥 美拉唑组 评价胃粘膜保护剂的作用及其在QOUH 中的地位 统计数据 检测各项QOUH指标 采集大体及血标本 鼠胃溃疡愈合观察 联合组大鼠 洛塞克组大鼠 施维舒组大鼠 细胞因子测定EGF/PGE2 实验组EGF/EGFR表达情况 组组 别别 个 数 血浆EGF水平（ g/ml） 距溃疡溃疡1cm处处EGFR阳性细 胞百分数（） 距溃疡溃疡1cm处处EGFR 平均灰度 生理盐水对 照组 100.390.09*63.408.64*115.304411.8022 * 替普瑞酮治 疗组 130.420.10*70.3715.58*117.066119.2075 * 奥美拉唑治 疗组 110.310.1464.2011.34*107.67387.0249 * 联合治疗组110.460.16*70.2411.63*135.518418.6554 * 实验组bFGF表达情况 不同部位bFGF平均灰度及阳性细细胞百分数 组组 别别 个 数 距溃疡溃疡 1cm处处 胃黏膜bFGF平 均灰度 距溃疡溃疡 1cm处处胃黏膜 bFGF阳性细细胞百分数 （） 溃疡溃疡 基底肉芽组组 织织bFGF平均灰度 生理盐水对 照组 10114.355417. 3986 65.9612.9276.677111.282 5 替普瑞酮治 疗组 13137.283214. 3931* 78.2410.96103.585515.40 23* 奥美拉唑治 疗组 11137.441115. 0328* 72.3815.25109.934317.04 80* 联合治疗组11131.478011. 2533* 72.8817.98113.978114.96 74* 消化性溃疡愈合质量的影响临床研究 30例胃溃疡患者 A B C （PPI+两种抗生素 1W） （PPI+两种抗生素 1W） （PPI+两种抗生素 1W） PPI+柱状细胞稳定剂5W PPI 5W 柱状细胞稳定剂 5W 复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 柱状细胞稳定剂 6W 停药 柱状细胞稳定剂 6W 复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 随访1Y 随访1Y 随访1Y 姒健敏，吴加国，曹倩. 胃溃疡愈合质量初探. 中华消化杂志 2003；23（6）：374-376 Si JM, Cao Q, Wu JG. Quality of gastric ulcer healing evaluated by endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol 2005;11(22):3461-3464 高质量21.9% 6周后愈合率85%6周S2率51% 制酸剂+粘膜保护剂可获得较高质量溃疡愈合达44.4% 萧树东等，新医学，1995，26（3）：125-126 Hikoo et al, Clinical Therapeutic, 1995,17(5):924-935 胡伏莲等，中华内科杂志，1996，35（12）：807-809 Nagasawa Y et al Scand J Gastroenterol, 1998,33(1):44 -48 谢宜奎等，中国新药与临床杂志，1999，18（5）283- 284 姒健敏等，中华消化杂志，2003，23（6）：374-376 钱云等， 中华消化杂志，2005，25（7）：431-432 姒健敏等，中华消化杂志，2005，25（2）：127-128 Si JM, et al. World J Gastroenterol 2005;11(22):3461- 3464 施维舒在消化性溃疡使用报告 替普瑞酮干预CAG模型胃粘膜炎症指数 组 别 N 粘膜炎症指数 胃窦胃体 正常 对照 1 0 0.580.080.670.08 CAG模 型对照 81.43 0.40*1.27 0.49* 替普瑞 酮干预 1 0 0.700.200.660.15 * 与正常对照比较P0.05; * 与正常对照比较P0.01 与CAG模型对照比较P0.05; 与CAG模型对照比较P0.01 测量项目 胃窦 胃体 正常对照10 腺体层厚度(m) 493.91 63.58 515.25 77.24 单位长度腺体数(个/mm) 37.30 4.03 38.30 2.11 粘膜肌层厚度(m) 33.95 5.98 44.49 9.56 CAG模型对照8腺体层厚度(m) 274.82 109.58* 508.21 152.79 单位长度腺体数(个/mm) 30.38 4.44* 36.75 3.15 粘膜肌层厚度(m) 54.47 9.22* 56.03 14.13* 替普瑞酮10 腺体层厚度(m) 431.41 63.16 586.47 62.77 单位长度腺体数(个/mm) 35.60 4.20 36.30 3.23 粘膜肌层厚度(m) 49.76 7.36* 59.91 10.97* * 与正常对照比较P0.05; * 与正常对照比较P0.01 与CAG模型对照比较P0.05; 与CAG模型对照比较P0.01 替普瑞酮干预CAG模型胃粘膜腺体层与粘膜肌层观察 正常 模型 肠化 替普瑞酮 浙江省胃肠动力小组临床观 察协作组2000-2001 替普瑞酮对慢性浅表性胃炎疗效的临床观察 （286例） 施维舒在各种胃炎使用报告 v 萧树东等，新医学，1995，26（3）：125-126 v 马娟等，中华医学杂志，2006，86（40）：2868-2873 v 吕宾等，中华医学杂志，2005，85（39）：2749-2753 v Akira Yanagawa et al，Inflamation and Regeneration,2001,21(2):149- 153 v Hironori et al, Molecoular Pharmacology,2005,68(4):1156-1161 v 刘新光等，中华内科杂志，1996，35（1）：12-14 v 陈劲勇等，中国新药与临床杂志，1998，17（3）：185-186 v 王卫东等，医药导报，2003，22（7）：465-466 v 虞玲华等，辽宁药物和临床，2004，7（2）：77-78 v 杨桂彬等，中华医学杂志，2006，86（14）：992-995 v 董秀云等，北京医科大学学报，1997，29（5）：443-445 v Naoki et al journal of gastroenterology and Hapatology,2002,17,1153- 1160 v 刘玮丽等，中国药学杂志，2005，40（20）：1549-1553 v 王丽敏等，中国综合临床，2006，22（4）：318-319 v H。Miwa et al,Aliment Pharmacol Theer,1997,11(3):613-618 v 宋震亚等，中华 消化杂志，2004，24（10）：601-603 v 蒋国法等，浙江医学2004，26（10）：791-792 中药云母 成份： 分子结构式：KAl2 (Si,Al)O10(OH,F) 理化结构：天然层状矿物晶体，主含硅酸钾铝 药理作用： 层间结构静电位差，促进阳离子交换，易于吸附黏膜表面而迅速膨胀 扩散和离子交换性等特殊的物理性质 分子间活性氧能促进氧交换，促进胃黏膜血流，黏膜营养 作用 促进氨基己糖、GAS和PGE2合成，促进内源EGF/EGFR表达 抑制癌基因C-erbB-2表达和抑癌基因p16的失活，降低bcl-2表达 促进细胞良性增殖有加强CAG胃黏膜屏障和腺体修复作用云母可以逆 转CAG病理改变 组别N胃窦部1mm长度内腺体数目X S 正常对照组75834333036313231.86 2.61 模型对照组8262025262431222825.25 3.41 云母高剂治疗 组 732.5293834.534303433.14 3.01 云母低剂治疗 组 83128343630.530.5332931.50 2.66 与模型对照组比， p0.01 云母对大鼠慢性萎缩性胃炎的干预及治疗作用 CAG大鼠云母治疗后胃腺体恢复 云母研究相关论文 云母对大鼠慢性萎缩性胃炎干预及逆转治疗的机理探讨. 中国中药杂志 2004 ；29（7）：666-670 鼠慢性萎缩性胃炎胃黏膜形态特征和细胞增殖调控因子变化研究. 中华消化 杂志 2004；24（8）：476-479. 云母单体颗粒对萎缩性胃炎大鼠胃窦黏膜G、D细胞的变化及胃泌素、生长抑 素的影响 中国中药杂志 2004；（6）：12 云母对胃黏膜保护作用机制研究. 中国中药杂志 2004；29（8）：781-785 云母对大鼠慢性萎缩性胃炎的干预及治疗作用的研究. 中国中药杂志 2004； 29（3）：251-254 云母颗粒对萎缩性胃炎大鼠胃黏膜主、壁细胞保护作用的研究 中药新药与临 床杂志 2004； 对萎缩性胃炎辩证分型论治现状的分析与思考 医学与哲学2003；24（8）： 45 云母治疗萎缩性胃炎的理论机制探析. 中国中医基础医学杂志 2003；9（11 ）：851-852 云母对鼠慢性萎缩性胃炎细胞增殖作用研究 中国药学杂志 2005 云母对实验性胃溃疡的作用研究 中国中药杂志 2005 溃疡愈合质量判断 vEUS 判断. 一年随访复发率 v高质量: 黏膜厚度正常,黏膜下结构清楚,无低回 声团块；复发率4.5% v中质量: 黏膜厚度较薄或黏膜下有低回声团块存 在；复发率40.9% v低质量: 黏膜厚度薄和黏膜下低回声团块存在； 复发率75% KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85 溃疡愈合质量判断 v普通胃镜判断. EUS评估质量 S1(Sa) 红色疤痕期, 高质量21.1%(11/52例) S2(Sb/ Sc)白色疤痕期 (Sb 凹凸型白色疤痕/ Sc 平坦型白色疤痕) 高质量70.4%(19/27 例) v溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高 KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85 内镜见胃窦溃疡：EUS显示溃疡处胃壁超声第一、二层结构缺失， 第三层结构断裂，第四结构受损，增厚，第五层结构完整 诊断为胃溃疡村上型，为深溃疡 治疗6周后的胃窦溃疡：胃镜直视下为H2期溃疡 EUS显示溃疡愈合处黏膜下及肌层仍有低回声团 治疗6周后的胃角溃疡：胃镜直视下为S1期溃疡，EUS 显示溃疡愈合处黏膜下及肌层仍有低回声，但溃疡底部 已无明显低回声团块。 治疗6周后的胃体溃疡：胃镜直视下为S2期溃疡， EUS显示溃疡底部已无明显低回声团块。 慢性胃炎愈合质量-内镜判断新技术 “胃小凹”模式和粘膜色彩表现 放大内镜，色素内镜 胃表面血管结构识别 （Narrow banding image ， 窄带成像内镜技术） MTB技术及图像捕捉信息数字化重建 Kudo J Clin Pathol 1994 Yao K. GIE 2002 正常由胃体到胃正常由胃体到胃 窦观察可见胃小窦观察可见胃小 凹由点状经短线凹由点状经短线 状向连续线状过状向连续线状过 度（度（A-B-CA-B-C型）型） 。 胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩 时可呈时可呈ABAB、B B 型，胃窦部萎型，胃窦部萎 缩呈缩呈BCBC、CDCD 、D D等多种类型等多种类型 。 诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩 性胃炎与病理性胃炎与病理 符合率达符合率达96.796.7 中、重度肠化中、重度肠化 生诊断符合率生诊断符合率 均均7575 夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅. 中华内镜杂志，2002，18：84-86 点状 短线状 皱绸状 网状 放大胃镜放大胃镜 胃 底 腺 粘 膜 幽 门 腺 粘 膜 染色内镜（靛胭脂对比法） 靛胭脂染色（对比法） 染色内镜（美蓝吸收法） 肠化识别 喷洒碳酸氢钠刚果红 肌注五肽胃泌素 泌酸区萎缩缩部位 染色内镜（刚果红反应法） 小点状 直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型 绒毛状型 放大色素内镜 微血管结构 非肿瘤粘膜: 皮下网状血 管规则排列 肿瘤粘膜: 曲线, 血管不 规则扩张 (分支状, 环状, 戒指状) 癌与非癌交界处粘膜 Yao K et al. GIE 2002Yao K et al. GIE 2002 Narrow-band imaging 系统统 改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为 特定窄波长成分特定窄波长成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filters 黏膜血管检查检查 NBI showing not only thick veins but also fine capillaries IIa 病变(7mm) The pit pattern (IIIs, IIIL) 超声内镜 正常胃壁超声图 萎缩性胃炎：层次模糊、5层不清，黏膜层薄，肌层稍厚， 黏膜下回声增粗、毛糙。第一层回声薄，第三层增强 萎缩性胃炎胃壁超声图 浅表性胃炎超声图 (15 months) injection