胆石症的中西医诊治课件

胆石症的中西医治疗 概述 胆道系统的任何部位发生结石的疾病； 依据成分分为：胆固醇结石，胆色素结石，混 合型结石，黑色结石 中医归属于“胁痛”、“胆胀”等范畴 流行病学 国外： 发病率从高到低：北美、智利、瑞典、美国等； 平均发病率1520，北美印地安妇女达70； 发病率随年龄增长而增加，女性高于男性； 以胆固醇结石为主； 国内： 成年胆石发病率9，近年呈上涨趋势； 城市胆固醇结石多，农村胆色素结石多。 胆石的成因 Maki学说： 20世纪70年代胆结石成因研究的突破性进展； 奠定了胆结石成因的理论基础 成石性胆汁是终生存在的形成胆结石的原料 多糖粘蛋白是胆囊分泌的形成结石网状结构的基 础 胆囊是结石的加工厂，胆囊炎症、胆道的运动功 能异常均是胆石形成的促进因素 影响胆汁成分的因素 肝脏疾病：肝硬化等使胆酸合成减少； 高胆固醇饮食：胆汁中胆固醇增加； 胆道的感染：使胆汁成分发生偏离，利于胆色 素的析出； 高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病 促进胆汁淤滞的因素： 饮食习惯不良:习惯性不进早餐 精神紧张或抑郁者，胆道运动功能障碍 胃大部切除者：胆囊失神经支配 长期静脉高营养 胆囊内异物 SOD：Oddis 括约肌功能紊乱 病理 急慢性胆囊炎 急慢性胆管炎：如AOSC 肝内胆管炎，肝脓肿、胆汁性肝硬化等 全身损害：败血症等 中医认识： 情志所伤，饮食不节是主要发病机制 损害因素影响胆的“中清不浊”和“通 降下行”是其机理 诊断要点： 急性发作者：Charcot三联症（腹痛，发热和黄疸 ） 慢性期症状不典型：轻微腹痛。消化不良症候 群； B超、口服胆囊造影、 PTC 、 ERCP、 MRCP等 胆囊结石 平扫胆囊内有3 个环状高密度影，其中央呈现相对低密度 ，病灶边缘清晰，密度与肋骨接近，胆囊大小形态正常。 结石CT表现： 1) 胆固醇结石：密度低于胆汁表现为胆囊内低于胆汁的影 2) 胆色素结石：含钙成分多，CT值大于90，呈现高密度 3) 混合型 胆囊结石 胆管结石 平扫肝内胆管 明显扩张，其 内有多个大小 不等、形态不 规则的高密度 圆形影，以左 肝管及肝门区 最明显。 中医辨证： 气郁型：无明显感染的肝胆管及胆囊结石，以及慢 性胆囊炎和胆管炎； 湿热型：急性胆管炎。急性胆囊炎、胆总管结石、 梗阻感染等 脓毒型：AOSC、胆囊坏疽，胆囊穿孔。中毒性休 克等 胆石症治疗 非手术治疗 西医治疗 中医治疗 中西医结合治疗 手术治疗： 外科手术 微创治疗 胆囊结石口服溶石 历史： 1937年，Rewbridge用外源性胆盐治疗胆石获得成功； 1971年，Thistle等发现鹅去氧胆酸能导致胆汁的胆固醇不 饱和； 1973年，Thistle用鹅去氧胆酸治疗13例胆囊结石，11例溶 解 代表药物：鹅去氧胆酸(CDCA)，熊去氧胆酸 (UDCA) 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石口服溶石 鹅去氧胆酸 适用于胆固醇结石或胆固醇为主(60以上)的结石 扩大胆汁中胆汁酸池，并抑制胆固醇合成 毒副作用包括腹泻，肝损害，结石移动(胆石变小) 15/，或1000/d，睡前一次性服用 疗程：直径小于0.5cm，半年；小于1.0cm，两年 或更长 熊去氧胆酸 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石口服溶石 适应证： X线透光的阴性结石、无钙化或结石外周无钙化的 结石 CT值小于50Hu或等密度和低密度的结石 飘浮于胆囊上部的结石 结石直径小于1.0cm，非角状或不规则形结石 胆囊收缩功能良好，无形态异常 静止型胆固醇结石，无继发肝功能损害 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石口服溶石 禁忌证： 有肝脏病、活动性消化道溃疡、炎性肠病、妊娠 有梗阻性黄疸、化脓性胆管炎的病人 无过饱和胆汁的结石 治疗中副作用明显且不缓解 溶石治疗半年以上，胆汁生化指标继影像学检查 均没有明显改善 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石口服溶石 注意事项 鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸合用效果优于单独使用 急剧减肥、糖尿病脂质代谢紊乱、口腹调脂药物 会影响疗效 治疗中需定期随访生化指标与影像学指标 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石口服溶石 效果评价 适应证窄小 疗程长，费用高，疗效不佳 副作用多 复发率高，5年复发率73 注：目前只用于年老体弱或伴有心肺功能不全、 不宜手术者 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石灌注溶石 历史： 1891年，德国人Welker用乙醚注入T管，开创灌注溶石的 先河，但因成功率低，副反应多而停止不前 80年代，新型溶石药物的发现，掀起灌注溶石的高潮 代表药物： 单辛脂(Mo)：很好的胆固醇溶解剂 MTBE(脂族醚)、NaEDTA、复方桔油乳剂等，效果各家 报道不一 胆囊结石的 非手术治疗 灌注溶石 单辛酸甘油酯(monooctanon,Mo) 溶解度高于胆汁酸 1986：Palmer报道,343例M0溶石,26全部溶解， 29部分溶解，36无效，9有副作用 1987：Thistle认为， M0对胆管内胆色素结石无效 副反应太多，如高压灌注进入血循环致溶血，消 化性溃疡等 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石灌注溶石 灌注途径 胆囊造瘘管 经皮经肝胆囊穿刺 经内镜鼻胆管 无胆汁性腹膜炎之虑 因胆囊管口被气囊阻塞，溶石药物不会外溢至胆总管引 起肠道并发症 对凝血机制障碍者仍然可行 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石灌注溶石 适应证 胆囊内的胆固醇结石 直径小于1.5cm的单发或结石大小相似的多发结石 胆囊功能良好无形态异常 禁忌证： 急性胆囊炎患者 胆囊萎缩，胆囊腔闭塞者 经皮经肝置管者，有凝血机制障碍 妊娠、活动性溃疡、炎性肠病者 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石灌注溶石 注意事项： 灌注前确认导管无渗漏，并肯定管头在胆囊中 灌注压力不超过120H2O，以防药物入血 灌注药物前抽干胆汁，以防药物浮于胆汁上层， 起不到溶石作用 灌注过程中严密观察患者生命体征 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石灌注溶石 评价前途悲观 失败率高 复发率高 置管困难 溶石药物反应大 美国学者认为，不能手术者仍可试用 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石体外震波碎石(ESWL) 1979年Brenel首次报告冲击波粉碎肾结石 1980年Chaussy首次报告冲击波成功治疗人肾结石 1984年Sauerbrueh成功用于胆结石治疗 1988年，第六届世界腔内泌尿结石外科和ESWL会议 报告ESWl治疗470例胆囊结石，结石粉碎率91.3 ； 我国ESWL治疗胆囊结石5300例，胆管结石1200例 ，证明：非侵入性、安全有效的新疗法 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石体外震波碎石(ESWL) 原理 冲击波在结石内传播时，在结石内部形成强大的 拉伸或压缩力，此压缩力超过结石的抗拉强度时 ，结石粉碎 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石体外震波碎石(ESWL) ESWL对机体的影响 取决于碎石机的性能和操作者个人水平 非侵入性，安全，无痛。并发症轻 反复碎石者，胆囊壁可增厚水肿 操作不当，碎石机性能不佳时，可导致胆囊出血 水肿，十二指肠等邻近器官损伤，尤以肝损伤后 果为严重 常见副作用：皮肤淤血、一过性肉眼血尿，急性 胰腺炎等 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石体外震波碎石(ESWL) 适应证 有临床症状的胆囊结石 口服胆囊造影或B超显示胆囊功能良好 结石直径不大于3.0cm，数目不多于3个 胆囊内X线阴性结石 胆囊管通常，在碎石机图影上胆囊轮廓显示清晰 冲击波径路上没有肺或骨组织，也无肝囊肿或血 管瘤 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石体外震波碎石(ESWL) 禁忌证 妊娠，或合并凝血机制障碍 急性胰腺炎、活动性消化性溃疡，急性胆囊炎， 胆道梗阻，或合并胆管结石 葫芦形胆囊或扭曲的胆囊，或胆囊管梗阻或较细 结石大而胆囊容量相对小，或直径5mm以下的多 发结石 飘浮在胆汁表面的结石 胆囊功能不良 B超图像上胆囊轮廓显示不清 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石体外震波碎石(ESWL) 使用价值前景还很悲观 可造成一定的器官损伤，碎石机性能和操作者水 平均有待进一步改进 碎石后小结石可能造成胆管梗阻而需要手术治疗 多发性结石因结石互相碰撞而引起能量衰减影响 疗效 碎石后结石不能自排，需结合溶石治疗 复发率10 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石的介入治疗 经皮胆囊镜取石术 经皮胆囊镜超声碎石术 Sheffield胆囊镜取石术 高频电流碎石术 激光碎石术 电液压碎石术 胆囊结石的 非手术治疗 胆囊结石的介入治疗 评价 微创，安全，疗效确切，并发症少，并 且保留了胆囊和胆囊的生理功能 结石复发的问题没有解决，复发率还较高 较适用于年老体弱者 急性化脓性胆囊炎体制虚弱者行胆囊穿刺造瘘，既解决 了引流问题，又可同时取石。 胆囊结石的 非手术治疗 胆管结石溶石 胆管结石以胆色素结石为主，主要成分为胆 色素和粘液糖蛋白 溶解胆色素类结石的药物机制： 溶解结石中粘蛋白，使结石变成细小的颗粒 鳌合胆色素钙结石中的钙，使结石解聚 胆管结石的溶石治疗主要指灌注溶石 目前尚没有有效的口服溶解胆色素结石的药物 胆管结石溶石 常用药物： 六偏磷酸钠： 钠离子置换胆色素钙结石中的钙，使结石形成可溶性的 偏磷酸盐而崩解 在高温和酸性条件下作用较弱 EDTANa2 复方六偏磷酸钠（2六偏磷酸钠，2EDTA） 复方去氧胆酸钠（1去氧胆酸，2EDTA） 复方单辛酸甘油酯（10单辛酸甘油酯，0.5熊 去氧胆酸） 胆管结石溶石 灌注途径： T管：最先开展的灌注溶石 最简单方便的途径 对胆总管结石有效，肝内胆管结石效果差 副作用主要指灌注压过高引起的胆管炎、逆行感染及反 流性胰腺炎 PTCD途径 既可诊断引流胆管，又可使药物与结石充分接触 穿刺术为有创性 鼻胆管途径 胆管结石溶石 疗效影响的因素 结石的成分和结构：胆色素钙的凝集层妨碍了胆 固醇的溶解，胆固醇凝集层影响胆色素钙的溶解 ，故提倡联合用药 溶石剂和胆结石的接触 灌注的速度：灌注过快，副作用过多，过慢则胆 汁内药物浓度过低 药物的副作用 胆管结石溶石 价值与前景 前景广阔 复发率低：胆汁持续冲洗 在灌注技术与溶解药物上还需深入研究 胆管结石的体外碎石 应用少，并发症多 10%胆管结石适合体外碎石 胆管结石体外碎石 适应证 肝内外胆管结石及术后残余结石（2cm） ，其他方法效果差 结石位于肝内胆管或狭窄胆管以上 胆管与十二指肠之间解剖变异 无凝血障碍 冲击波径路上没有胆管囊肿和动脉瘤 胆管结石体外碎石 碎石准备：一定要放置引流管 造影有助于结石定位 结石碎块堵塞时有助于引流减压 经管冲洗有利于结石排除 还可经管注入溶石药物 无T管者，多放置鼻胆管或PTC管 胆管结石体外碎石 副作用 轻度及重度发生率分别为29和8 常见并发症：急性胰腺炎，胆道出血，急性胆管炎，皮肤 淤血 效果 Fred报告16例胆管结石ESWL，成功率94，12例一次碎 石成功，两例术后短暂胆道出血，无严重并发症 多作为内镜取石失败的辅助疗法 胆管结石的内镜介入治疗 EST并网篮或气囊取石 胆道子母镜下取石、碎石 胆管结石的 非手术治疗 胆管结石的内镜介入治疗 EST(内镜下乳头括约肌切开术) 1973年Kawai和相马率先报道推式刀进行括约肌切开，是 最早开展的ERCP治疗技术 目前美国每年进行EST近20万例 按目的不同可分为乳头括约肌切开术(ES)，乳头预切开 (Pre-cut)、乳头开窗术(fistulostomy) EST 适应证 清除肝外胆管异物，可取出结石、蛔虫、癌栓等 解除胆总管末端梗阻，可治疗缩窄性乳头炎， SOD(Oddi 括约肌功能障碍) AOSC减压引流 胆源性胰腺炎的治疗 医源性或外伤性胆瘘 EST 禁忌证： 所有内镜检查的禁忌证 严重凝血功能障碍者 相对禁忌证包括： 胆总管末端狭窄长度超过15mm 乳头位于巨大憩室内 严重肝硬化，门脉高压 EST 成功率90以上，并发症810 术后并发症包括胰腺炎，出血，肠穿孔，胆管 炎，脓毒血症等 胆石症的中医治疗 治法： 原则：理气活血，清热燥湿，通里攻下 辨证分型： 气郁型：理气开郁（胆道排石汤号,清胆利气汤 ） 湿热型：清热利湿（大柴胡汤，茵陈蒿汤加减） 脓毒型：清热解毒（清胆泻火汤） 十味蒂达胶囊热症性肝胆疾病 胆石症的中医治疗 方剂： 金石散 消石散 舒胆冲剂 复方胆宁片 溶石灵胶囊 针刺疗法 体针穴位 电针穴位 耳针穴位 中药排石治疗 主要用于胆管结石 胆囊结石因螺旋瓣的关系，排石效果不佳 治疗原则： 舒肝理气，清热利胆，通里攻下 方剂：排石汤号 使肝胆汁分泌增加，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛 ，部分还能抑制细菌生长 中药排石治疗 适应证 胆总管结石直径小于1cm 肝胆管泥沙样结石 肝内胆管广泛小结石，手术无法清除，或术后残 留结石 病状较轻，无严重并发症的多发胆管结石 手术前服用排石汤有利于手术进行及预防复发 效果：各家报道不一 中西医结合“总攻”排石 1971年由贺瑞麟首先提出 原理三阶段： 利胆：疏肝利胆药物，增加胆汁分泌 关闸：小剂量吗啡，收缩Oddi括约肌 开闸：40分钟后开放Oddi括约肌，胆囊猛烈收缩 ，胆汁急冲而下 中西医结合“总攻”排