腹股沟疝医学PPTppt演示课件VIP

腹 股 沟 疝 (Inguinal Hernia) 1 . Definition of the hernia 人体组织或器官从其正常解剖部位进入 邻近部位； 通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱 区域。 2 . 腹外疝(Abdominal Hernia) ：腹腔内的 脏器或组织连同腹 膜壁层，经腹壁薄 弱区或孔隙，向体 表突出所形成。 3 . 腹内疝(Internal abdominal hernia) ：腹内脏器或组织 进入腹腔正常或异 常的腹内间隙、裂 孔、隐窝、陷凹等 。如食道裂孔疝、 十二指肠旁疝、小 网膜孔疝、肠系膜 疝、乙状结肠间疝 、大网膜疝、闭孔 疝等。 4 . 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被组成。 疝囊是壁腹膜的憩室突出部，由疝囊颈（疝门） 和疝囊体组成。 各种疝通常以疝门部位作为命为依据。如腹股沟 疝、股疝、脐疝、切口疝。 5 . 腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ) 腹股沟疝 (inguinal hernia) n n 白线疝白线疝 (linea alba hernia)(linea alba hernia) n n 脐疝脐疝 (umbilial hernia)(umbilial hernia) n n 股疝股疝 (femoral hernia)(femoral hernia) n n 切口疝切口疝 (incisional hernia)(incisional hernia) 6 . 现代医学的观点 人类直立行走 n n 腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱 n n 腹腔内压力增高腹腔内压力增高 慢性咳嗽慢性咳嗽 便秘便秘 前列腺增生前列腺增生 腹水腹水 n n 结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常 7 . 腹股沟疝解剖（前面观） （一）腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层： 皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（ Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂 肪和腹膜（壁层）薄弱。 8 . 9 . 10 . 内口:即内环或称腹环 外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13有部分腹内斜肌 。 后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、 外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。 （二）腹股沟管解剖 11 . 上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱） 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和 髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支 12 . 腹股沟管与股管 13 . （三）直疝三角(Hesselbach三角) 外侧边:腹壁下动脉构成。 内侧边:腹直肌外缘构成。 底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧 带（腹横筋膜增厚而成）。 14 . 腹股沟疝解剖（后面观） 几个概念： 5条皱襞 脐中皱襞 脐内侧皱襞 脐外侧皱襞 3个陷窝 膀胱上窝 内侧陷窝 外侧陷窝 15 . 16 . 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 腹直肌腹直肌 腹壁下动静脉腹壁下动静脉 内环内环 髂耻束髂耻束 疼痛三角疼痛三角 危险三角危险三角 返折的腹膜返折的腹膜 绿色区域示耻绿色区域示耻 肌肌骨孔骨孔 17 . n n 腹膜前间隙腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层：壁层腹膜和腹横筋膜前层 之间的间隙。之间的间隙。 n n RetziusRetzius间隙间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，：即耻骨膀胱间隙，位于正中线， 前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱 。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉 ，基本为无血管区。，基本为无血管区。 n n BogrosBogros间隙间隙：位于腹壁下动脉外侧。：位于腹壁下动脉外侧。 18 . 髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增 厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨 上支。 肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以 及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外 缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下 界骨盆的骨性边缘。 19 . 危险三角：又称 Doom三角。输 精管和精索血管 围成的三角间隙 ，此处有髂外动 静脉。 20 . 死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合 支所在区域。 疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角 ，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、 股外侧皮神经穿过。 21 . 22 . 临床表现 临床症状可因疝囊大小、部位或有无并发症而异。 基本症状: 是腹股沟区出现可复性肿块，开始肿块较小，一 般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。仅在病 人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现 ，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失不见。随着 疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊 内或大阴唇，行走不便和影响劳动。 23 . 易复性疝（reducible hernia） 难复性疝（irreducible hernia） 滑动疝 嵌顿性疝（ircarcerated hernia）:静脉 回流 障碍，肠壁淤血水肿，动脉有搏动。 绞窄性疝（strangulated hernia）:动脉 搏动 消失，肠管坏死。 肠管壁疝（Richter疝） 小肠憩室疝（Littre疝） 逆行性嵌顿性疝 临床类型临床类型 24 . 25 . 腹股沟疝诊断 腹股沟疝 (inguinal hernia)定义: 腹腔内脏在 腹股沟区通过腹壁缺损突出者。 是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90。 26 . 腹股沟疝分类： 斜疝(indirect inguinal hernia) :疝囊经腹壁 下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内 、向下、向前斜行经过腹股沟疝，再穿出腹股沟 浅环，并可进入阴囊。 占腹股沟疝的85%-95%；男女=15:1；右侧比 左侧多见。 直疝(direct inguinal hernia) ：经腹壁下动脉 内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内 环，也不进入阴囊。约占腹股沟疝5%，以老年男 性多见。 27 . 腹股沟疝分型 28 . 腹股沟疝分型 29 . 鉴别诊断 （一）腹股沟直疝、斜疝的鉴别 。 30 . 斜疝和直疝的鉴别 斜 疝直 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住 内环 精索与疝囊的关 系 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青 壮年 经腹股沟管突出 ，可进阴囊 椭圆或梨形，上 部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下 动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出 ，不进阴囊 半球形，基底较 宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外 方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 极少 31 . （二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿 32 . 如何治疗腹股沟疝？ How to treat inguinal hernia? 33 . 非手术治疗(non-operation) n n 手术治疗手术治疗(operation)(operation) 目前治疗疝最有效的手段目前治疗疝最有效的手段 uu注射硬化剂治疗疝注射硬化剂治疗疝 34 . （一）非手术治疗 1婴儿部分有自愈可能，主张在一周 岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线 束带或绷带压迫腹股沟管内环。 35 . 2对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。 36 . 但在下列少数情况下 如嵌顿时间较短（35小时内）， 局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。 尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。 37 . 病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性， 须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防 复发。 38 . （二）手术治疗 术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大 、便秘等），应予处理。 腹股沟疝的手腹股沟疝的手术术术术方法很多，但可方法很多，但可归为归为归为归为 : : n n 高位高位结结结结扎扎术术术术 n n 传统传统传统传统 疝修疝修补术补术补术补术 n n 无无张张张张力疝修力疝修补术补术补术补术 n n 腹腔腹腔镜镜镜镜疝修疝修补术补术补术补术 39 . 中世纪：血与火的黑夜 不上麻醉不上麻醉 烙铁、沸油止血烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸切除疝囊及睾丸 40 . 文艺复兴近代：技术的飞跃 Eduardo Bassini Eduardo Bassini 1844-1924.1844-1924. 18871887年年 BassiniBassini手术手术 腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑 41 . 1高位结扎术 手术术在内环处显环处显 露斜疝囊颈颈，在囊颈颈根部 以粗丝线丝线 作高位结结扎或贯贯穿缝缝合术术，随即切 去疝囊。 此手术术没有修补补腹股沟区的薄弱区，因此仅仅 适用于婴婴幼儿。但对对成年人不能预预防其复发发 。 42 . 斜疝绞绞窄发发生肠肠坏死局部有严严 重感染的病例,当时时不能进进行疝的修 补补手术术。 43 . 2传统 疝修补术 是治疗疗腹股沟斜疝常见见的手术术 修补应补应 包括内环环修补补和腹股沟管壁修 补补两个主要环节环节 44 . 内环环修补补只适用于内环扩环扩 大、松弛 的病例；这这是疝修补术补术 中的一个重 要步骤骤，可以减少手术术后疝复发发； 但对对于内环环区缺损损不明显显的病人， 并无必要。 而腹股沟管壁的加强或修补补是绝绝大 部分腹股疝手术术的主要步骤骤。方法 很多，通常有加强腹股沟前壁和后 壁两类类手术术。 45 . 46 . 加强腹股沟前壁的方法 佛格逊逊（Ferguson）法 方法:在切断疝囊颈颈作高位结结扎后，不游离精索 ，将腹内斜肌下缘缘和腹横腱膜弓（或联联合肌腱） 在精索前面缝缝至腹股沟韧带韧带 上。 目的:是消灭灭上述两者间间的空隙薄弱区。 适用:于腹横腱膜弓无明显显缺损损，腹股沟管后壁 尚健全的儿童和年青人的小型斜疝；一般直疝。 47 . 加强腹股沟后壁的方法 Bassini法: 方法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘缘和 联联合肌腱缝缝至腹股沟韧带韧带 上。 此法应应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁 一般性薄弱者。 Halsted法: 方法：与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在 精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与 腹外斜肌腱膜之间。 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由 于精索移位较较高，可能影响其发发育，适于老年 人大斜疝。 48 . McVay法:方法：在精索后方把腹内斜肌下缘缘 和联联合肌腱缝缝至耻骨梳韧带上。 此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、复发发 性斜疝、股疝、老年人 。 Shouldice法：重点在修补腹横筋膜层。将腹 横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后 将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内 上叶的深面，再将内上叶的边缘逢于髂耻束上， 以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按 Bassini法将腹内斜肌下缘缘和联联合肌腱缝缝至腹股 沟韧带韧带 深面。 49 . Bassini手术 50 . 从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述 了100余种疝修补方法： Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954 51 . Bassini手术是否完美？ 手术后恢复慢 n n 术后腹股沟区疼痛术后腹股沟区疼痛 n n 术后疝复发率高术后疝复发率高 有张力手术有张力手术 52 . 当代疝手术：近乎完美的手术 20世纪80年代 无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用 53 . 3无张力疝修补术 人工补片的 应用是该术式的特点。 传统的疝修补术都存在缝合张力大、术后手术部位 有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。 强调在无张力的情况下进行缝合修补。 分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无需按传统 高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片制成一个圆柱 形花瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充 疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟 管后壁而替代传统的张力缝合。 54 . 传统张力手术传统张力手术 (tension operation)(tension operation) 无张力手术无张力手术 (tension-free operation)(tension-free operation) 显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感 55 . 无张力疝手术的特点：无张力疝手术的特点： 日间手术（日间手术（day-operationday-operation）；）； 无须禁食，无须导尿；无须禁食，无须导尿； 腰麻或局部麻醉；腰麻或局部麻醉； 使用修补材料；使用修补材料； 术后恢复快，术后恢复快，2 2小时可以下床行走；小时可以下床行走； 术后复发率低，并发症少，不适感轻；术后复发率低，并发症少，不适感轻； 在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%80%以上以上 56 . 4.经腹腔镜疝修补的手术方式 经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP ） 完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP ） 经腹腔内补片植入手术（IPOM） 腹腔镜下单纯疝环缝合术（RCT） 57 . 前3种方法的基本原理是：从内部用合成纤维网片 加强腹壁的缺损。 最后一种方法是用钉或缝线使内环缩小，只用于 较小、较轻的斜疝。 经腹腔镜疝修补术，目前在临床上逐渐为患者所 接受。 58 . 目前运用较为广泛腹腔镜修补： 经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 全腹膜外修补法 (TEP) 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙 59 . 腹腔镜腹股沟疝修补手术指证 优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组2003年8月修订稿） 慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝 禁用：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。 相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍 、嵌顿性疝等。 60 . 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP TAPP手术操作过程 通过腹腔进入，建立气腹 在内环水平切开腹膜 腹膜前分离 游离，回纳或切断疝囊 放置补片覆盖整个腹股沟区 关闭缝合腹膜 解除气腹 61 . 穿刺部位： 脐孔，患侧腹直肌 外侧平脐水平和对 侧腹直肌外侧脐下 水平 62 . 手术操作过程 腹腔探查： 观察疝的部位、 大小、内容物， 有无对侧隐匿疝 。 辨别五条腹膜皱 襞。 63 . 手术操作过程 腹膜前间隙的 解剖： 内至耻骨联合 ，外至腰大肌 和髂前上棘， 上至联合腱上 2cm，内下至 耻骨梳韧带， 外下至精索腹 壁化。 64 . 精索腹壁化（Perietalization of spermaticcord）： 将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精 管分离约5-6cm左右。 目的：保证足够的补片能够平铺在精索上而不会 卷曲。 65 . 手术操作过程 植入固定补 片 钉合时避免 损伤腹壁下 动脉、死亡 冠、危险三 角和疼痛三 角内钉合。 关闭腹 膜 66 . 注意要点 游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切 开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。 精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充分游 离，以免斜疝复发。 疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、近端 裂口关闭。 67 . 注意要点 死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前 间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。 尽可能展平补片，以免复发。 充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接触，引起 肠梗阻甚至肠瘘。 68 . 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP 69 . 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP 70 . 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP 全腹膜外修补法TEP 用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离 建立气腹 游离，切断或结扎疝囊 放置补片覆盖缺损区域 解除气腹 71 . 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP 在腹直肌和腹膜之间插入分离器向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹 膜间的空间 72 . 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP 取出分离气囊 充入气体，建立气腹 73 . 解剖结构视野 TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开TEP 腹膜已经从组织结构被分离开 74 . TAPP vs. TEP 经腹膜腹膜前修补 (TAPP) 全腹膜外修补 (TEP) 气体分离前使用分离后使用 层次进入腹腔，在腹膜下 方 在腹膜和腹直肌之间 进入，在腹膜上方 分离切开腹膜气囊分离器分离腹膜 补片放置补片放置在腹膜前间 隙，有时固定 补片放置在腹膜前间 隙，有时固定 关闭空间用钉枪 或缝线缝 合腹 膜，必须完全覆盖补 片 释放气体，空间关闭 无机械性关闭 75 . TAPP vs. TEP TAPP 腔镜医师初级阶段较容易掌 握 伤害正常腹膜，须用钉枪或 缝线缝合腹膜 易于发现早期隐匿疝和对侧 疝 TEP 学习初期易造成分离过度， 引起出血 不会伤害健康腹膜 下腹部的腹膜外间隙需大面 积剥离因此下腹部有手术史 为其禁忌症 更为现代的修补方法 76 . 腹腔镜修补 vs. 开放术式 腔镜优势 创伤小 疼痛小 恢复快 (几天) 可发现隐匿疝 尤其适合双侧疝和复发疝 腔镜劣势 全麻 费用高（直接） 严重并发症率高 学习曲线长 77 . 腹腔镜修补补片 平片 解剖构造的补片 78 . Bard* 3DMax* Mesh 三维立体，拟合人体 -开创腔镜腹股沟疝修补新篇章 79 . 3DMax结构特点 尖端外侧缘 隆起部分 与腹股沟 韧带的轴 线相一致 凹口与髂外血 管位置一致 加强边缘 内侧指示标志便于放 置定位 80 . 与腹股沟区拟合的三维结构 无需固定：可免除钉合的费用 降低神经痛风险 缩短手术时间 加强边缘 保持形状 防止毛边 内侧指示标志易于定位 可以信赖的材料 单丝聚丙烯不会导致感染 与组织产生尼龙拉扣效应 3DMax特点和利益 81 . 3DMax使用方法 裹绕补片： 将补片裹绕在抓钳上，并放入trocar 中号：10mm 大号：11mm 82 . 裹绕中号 3DMax 83 . 裹绕大号 3DMax 84 . 3DMax使用方法 放置补片： 将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志 内侧边缘超过Coopers 韧带到耻骨结节 尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪 补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区 其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减 少固定 可固定在Coopers韧带上 注意避开神经区域和“死亡三角” 85 . 放置3DMax - TEP Illiac vessels Vas deferens Inguinal ligament Epiga