脑器质性疾病所精神障碍课件

脑器质性疾病所致精神障碍 四川大学四川大学华西临床医学院 精神病学教研室 况伟宏 课程名称：精神病学授课对象：5、8年制 Mental Disorders due to Mental Disorders due to brain diseases 提 要 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 二、常见症状和综合征 注意障碍 记忆障碍（遗忘） 意识障碍 （谵妄） 智能障碍（痴呆） 三、常见的局灶性脑器质性综合征 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 胼胝体和间脑 四、临床诊断原则和标准 五、防治原则 六、各论-阿尔茨海默病 (AD) 提 要 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 二、常见症状和综合征 注意障碍 记忆障碍（遗忘） 意识障碍 （谵妄） 智能障碍（痴呆） 三、常见的局灶性脑器质性综合征 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 胼胝体和间脑 四、临床诊断原则和标准 五、防治原则 六、各论-阿尔茨海默病 (AD) 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 1. 概念（conception） 一组以脑损害为病理基础的精神障碍的总称。 精神疾病的“二元论”功能性（原发） 器质性（继发） WHY? 认识的局限性 心身的分离 传统躯体疾病概念的影响 WHY？ 实用的角度 发展的角度 干预的角度 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 2. 特点（features） 证据的直接化-脑损害的原因有,变性疾病、脑血管疾病、感染、 外伤、占位性病变和癫痫；脑改变的形式了功能和形态； 临床特点的个体化； 影响因素的多样化-年龄、损害性质、病程特点等。 3. 流行病学资料(epidemiological data) 时点患病率（USA） 2.7% ; 2美国人口（和15的65岁以上者）具有认知功能障碍； 我国（1990）上海，60岁以上人群痴呆患病率为3.46。 提 要 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 二、常见症状和综合征 注意障碍 记忆障碍（遗忘） 意识障碍 （谵妄） 智能障碍（痴呆） 人格改变 三、常见的局灶性脑器质性综合征 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 胼胝体和间脑 四、临床诊断原则和标准 五、防治原则 六、各论阿尔茨海默病 (AD) 二、常见症状和综合征 1. 注意障碍（Attention disorders） 1.1 注意是心理活动能够在一定的时间内指向和集中于一定对象的能 力。 1.2 注意的要素 指向 (focus) 、集中(concentration)和转移 (transference). 1.3 注意障碍表现 注意减弱( hypoprosexia) 注意狭窄(narrowing of attention) 病理性注意力增强(hyperprosexia) 注意缓慢(blunting of attention) 病理性注意转移(transference of attention ) 二、常见症状和综合征 2. 记忆障碍（Memory disorders） 2.1 记忆是人脑多过去经历事物的放映，包括识记、保存和回忆和再认。 2.2 记忆的分类(Classification). 瞬时记忆（immediate ） 数秒以内 短时记忆（short-term ） 1分以内 长时记忆（long-term ） 1分钟以上 情景记忆(episodic ) 言语记忆（semantic ） 情绪记忆(emotional ) 运动记忆(motor ) 二、常见症状和综合征 2.3 记忆障碍表现 记忆减退 ( hypomnesia) 遗忘 (amnesia) 顺行性遗忘( anterograte amnisia) 逆行性遗忘(retrograte amnesia) 进行性遗忘(progressive amnesia ) 阶段性遗忘(time-phased amnesia) 错构(paramnesia)和虚构(confabulation) 二、常见症状和综合征 3. 意识障碍（Consciousness disorders） 3.1 意识是个体对环境和自我认识，涉及上行激活系统、丘脑弥散投射系 统和大脑皮层。 二、常见症状和综合征 3. 意识障碍（Consciousness disorders） 3.1 意识是个体对环境和自我认识，涉及上行激活系统、丘脑弥散投射系 统和大脑皮层。 3.2 意识障碍包括： 清晰度下降清醒（alertness） 嗜睡(drowsiness) 昏睡(stupor) 和昏 迷(coma) 意识范围改变意识朦胧（twilight) 睡行症(somnambulism)和神游 症（fugue） 意识内容改变谵妄（delirium） 急性脑病综合征 在清晰度下降的背景出现的精神行为障碍 二、常见症状和综合征 3. 意识障碍（Consciousness disorders） 3.3 意识障碍（谵妄）的识别 注意障碍主动注意障碍 瞬时记忆障碍 言语和非言语应答异常 在没有记忆障碍背景下的定向力(orientation)障碍4 W s 二、常见症状和综合征 4. 智能障碍（Intelligence disorders） 4.1 智能是指结构知识和运用知识的能力。 以感知、注意、记忆、思维等为基础；表现在：计算力、记忆理解、 综合判断、常识了解、工作和环境适应能力等方面。 4.2 智能障碍(disorders of intelligence ) 全面减退（deterioration ） IQ 原发性精神发育迟滞（Mental Retardation） 获得性痴呆（dementia） 二、常见症状和综合征 4. 智能障碍（Intelligence disorders） 4.3 痴呆 一种获得性（acquired）的在意识清楚的情况下的 智能损害，合并有人格、情感和行为方面的异常。 又称慢性脑病综合征 提 要 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 二、常见症状和综合征 注意障碍 记忆障碍（遗忘） 意识障碍 （谵妄） 智能障碍（痴呆） 三、常见的局灶性脑器质性综合征 额叶 颞叶 顶叶 四、临床诊断原则和标准 五、防治原则 六、各论阿尔茨海默病 (AD) 三、常见局灶性脑器质性综合征 1. 额叶综合征（ frontal lobe syndrome） 人格改变 表达性失语(Brocas area) 2. 颞叶综合征(temporal lobe syndrome) 智能损害 学习障碍 人格改变 视空间感知障碍 3. 顶叶综合征(Gerstmann syndrome ) 较少引起精神症状 各种复杂的感知障碍 感觉性失语 提 要 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 二、常见症状和综合征 注意障碍 记忆障碍（遗忘） 意识障碍 （谵妄） 智能障碍（痴呆） 三、常见的局灶性脑器质性综合征 额叶 颞叶 顶叶 四、临床诊断原则和标准 五、防治原则 六、各论阿尔茨海默病 (AD) 四、临床诊断原则和标准 1. 诊断原则（Diagnostic principle） 精神异常的症状学诊断（综合征） 病因诊断 2. 诊断标准 (Diagnostic criteria) a.临床表现： 脑部疾病（症状、体征、实验室检查） 各种综合征之一 b. 严重程度：日常生活或社会功能受损 c. 病程：精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关 d. 排除：其它原因所致精神障碍 提 要 一、脑器质性疾病所致精神障碍概述 二、常见症状和综合征 注意障碍 记忆障碍（遗忘） 意识障碍 （谵妄） 智能障碍（痴呆） 三、常见的局灶性脑器质性综合征 额叶 颞叶 顶叶 四、临床诊断原则和标准 五、防治原则 六、各论阿尔茨海默病 (AD) 五、治疗原则 病因治疗为主（治疗脑部原发疾病） 作用：1、减轻或消除CNS症状和体征 2、减轻或缓解精神症状 对症治疗为辅（治疗精神症状） 安全、有效、短期 阿尔茨海默病 （Alzheimers disease, AD） What is Alzheimers Disease? First described in 1906 by German neurologist, Dr Alois Alzheimer, this disease is a progressive, degenerative disorder that affects the brain. 从前年开始大家都觉得王婆婆有些变了，很少出门买菜 ，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了，附近的麻将馆和门球 场也难见她的身影；家人觉得王婆婆的记性有点不好，比如 做饭时忘记刚放了盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家 人都吃不下去。脾气越来越坏，自己把手表放忘了，便怀疑 是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常不注意卫生，在外捡 拾破烂视为珍宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩 童；记性也变得更坏了，吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了 自己和家人的姓名，出门时常迷路。 王婆婆的故事 阿尔茨海默病：概述 l脑部进行性发展、退行性变性疾病 l发病年龄： 65岁 l病程：平均5 10年 起病潜隐、发展慢、进行性加重 l临床表现：痴呆综合征 l预后：不可逆 Alzheimers Disease affects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80 阿尔茨海默病：病因和发病机制 l病理学：皮质萎缩 沟回增宽 脑室扩大 老年斑 神经纤维缠结 l遗传：家族聚集性 21（APP） 19（APOE） 1（PS2） 14（PS1）染色体基因突变 阿尔茨海默病：病因和发病机制 l神经生化：皮层和海马 Ach假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱） NE、5-HT（情绪、行为） l 发病机制：神经元凋亡与修复的失衡 *阿尔茨海默病：临床表现 早期中期晚期 记忆障碍+ 痴呆 + 人格改变 + 其他精神症状 + 社会功能减退 + 阿尔茨海默病：诊断 l临床表现：痴呆综合征 l精神、神经系统检查 l认知功能检查（简易智力状态检查 MMSE） l排除其他原因所致痴呆 阿尔茨海默病：鉴别诊断 l血管性痴呆(vascular dementia, VD) l良性健忘症 l抑郁障碍 l其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、甲 低、神经梅毒、正常压力脑积水 AD与VD的鉴别 鉴别鉴别 点 ADVD 高血压压病史或反复卒中史 无有 病程特点 起病缓缓慢，进进行性发发展病情波动动，阶阶梯式恶恶化 早期症状 人格改变变和记忆记忆 障碍情绪绪不稳稳，近记忆记忆 障碍 等脑脑衰弱综综合征 核心症状 全面性痴呆以近记忆记忆 障碍为为主的部 分性痴呆 人格与自知力 早期即丧丧失自知力自知力与人格相当长时长时 间间保持完好 神经经系统统局灶症状、体征 早期常无早期常有 脑脑影像等检查检查 弥漫性脑脑皮质质萎缩缩多发发性梗塞、腔隙性梗 塞，或软软化灶 Hachinski缺血指数量表 评评分 低于4分高于7分 阿尔茨海默病：治疗 首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物 胆碱酯酶（AchEI）抑制剂，例如 多奈哌齐（donepezil）、石杉碱-甲 促智药物（nootropic drug ） w对症控制精神症状：奥氮平 抗抑郁药物 阿尔茨海默病：预防 已知的危险因素：年龄、基因和Down综合征 可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病 可能的保护性因素：教育、抗氧化剂、非甾体抗炎 药、雌激素 癫痫所致精神障碍 （Mental Disorders due to Epilepsy） 癫痫所致精神障碍 一、癫痫的概念： w脑神经元异常放电所致的反复发作的慢性脑部疾病 。 w受累部位和病理生理不同临床表现不同。 w癫痫相关的精神行为问题非常普遍。 w癫痫的患病率:1.19%(国际) 0.44（国内，1983 ） 癫痫所致精神障碍 二、临床表现 发作前、发作时、发作后以及发作间歇。 w发作前 先兆和前驱症状 缓慢出现，历时数小时或数天 感知觉障碍、思维情感和自主神经功能障碍 癫痫所致精神障碍 二、临床表现 发作时精神障碍精神障碍就是癫痫发作 感知觉异常 幻觉、感知综合障碍 情感障碍发作 自动症 朦胧状态 癫痫所致精神障碍 二、临床表现 w发作时后精神障碍意识混浊/自动/朦胧 w发作间歇期精神障碍 情绪障碍焦虑抑郁 分裂样障碍 人格改变 智能障碍 癫痫所致精神障碍 二、诊断和鉴别诊断 w诊断标准 符合器质性条件 社会功能受损 发作性和非发作性 w鉴别诊断 癔症 睡行症 精神分裂症 情感性障碍 三、治疗 癫痫的控制 精神症状的对症处理（心理和药物） 脑炎所致精神障碍 （Mental Disorders due to Encephalitis） 脑炎所致精神障碍 一、概念 单纯疱疹病毒脑炎伴发精神行为异常。 w2/3的脑炎患者有精神异常 w1/3患者以精神症状为首发 w容易误诊 脑炎所致精神障碍 二、临床表现 w躯体、神经系统症状和体征 病毒感染史（躯体） 脑膜脑炎 w精神行为异常 谵妄相关的精神行为问题 木僵 类精神分裂症 脑炎所致精神障碍 三、实验室异常 w脑电图异常 无特异性 弥漫性高波幅慢波 w脑脊液异常 细胞和蛋白明显增加（IgM/IgG） w脑形态影像学异常 炎性坏死灶低密度影 脑炎所致精神障碍 四、诊断 w诊断标准 颅内感染的证据 精神异常综合征 功能受损