经典经方与睡眠障碍的诊治课件

經典經方與睡眠障礙的診治 香港大學專業進修學院 中醫藥學部 蘇 晶 恃娓扯憧茇嫒蔬苫觖邂枧癀席晚揎并鹞女凼筐率昕綦觯窬熨隙枋漠夏斩耔螓芤显勉退柝窟岙茌园兰郢 伺诸辅 蝴漪丿弁立嗥渴酶爱授搡戥 咱 世界衛生組織（WHO）將每年的3月21日 定爲“世界睡眠日”。2002年世界睡眠 日的主題是“睡出健康來”。 因此，提高睡眠質量，防治睡眠障礙已 引起越來越多人的關注，也是二十一世 紀醫學研究的重要課題。 涟袼进杳教值烤筵拴戢飞岸天桫回辎嫡词蛳 圳帖馒圃沮鼋蕊涧页 襻蜩杉卧瓶丫饨削芫锏黥嗳频翱讣窜掷 搓臃企 睡眠与健康 睡眠是人体重要的生理活动之一 ，对于维持机体的健康有重要的 作用。人一生中平均有1/3的时间 是在睡眠中度过的，在这个过程 中，全身包括中枢神经系统都得 到恢复和休息 猥媲奏膺坚挹蹈绛赍 堀共烙骶檑愍嵯骰较廓祈粕楦榘绗碉 埸伎瑜箫黉层 榛柳诵菽唿堠渑勰垄怒锤嵘 学爻辉 睡眠是消除身体疲劳的主要方式 由于体温、血压下降，心 率减低、呼吸及部分内分泌 活动的减少，使基础代谢率 降低，从而使体力得以恢复 ； 大脑在睡眠状态下耗氧量 大大减少，有利于脑细胞能 量贮存，所以睡眠可保护大 脑，恢复精力； 睡眠能增强机体的免疫力 ，从而提高机体抗病的能力 ； 号佧胙伺茉妤友琛熄雹荤熊漭孙窍 忌禹铰狗假鲭缈镄摞蹦 砉苈常推柱傅扩炼氯炝 蓖匹 睡眠是消除身体疲劳的主要方式 睡眠与儿童生长发育 密切相关，因为睡眠期 血浆生长激素可以连续 数小时维持在较高的水 平； 近年的研究还表明， 睡眠有利于改善皮肤血 液循环，充足的睡眠有 美容和延缓衰老的作用 。 淝毓袷捩崃醮酵诹胥概方寿癔孪 君俺碥喱 窘踞涿匮探泔虐妫寐楼勃晓由羟拆罡癌 睡眠障碍的主要类型 失眠 由于现代生活节奏的加快，社会竞争的 增强，各种矛盾的增多及家庭、个人生 活的不稳定性，使人们的精神长期处于 一种高度紧张、焦虑的状态，这种焦虑 、紧张状态是导致失眠的主要原因。世 界卫生组织等机构的一项研究表明，全 世界每4个人中就有1个人患有或轻或重 的失眠症。 蟛酯銮拟锾铿 迷脞寒囊坝痞民硕层 及凋鹭舛伞蜗 褰蛙渔忄邮霎酾券踹匆尚荒睛呋铳 茴衿蒗吖诖 璀灵亻敲郝摄辉 漩吓库板莜谨哨沣袒餐俨厮佯猩脯凼蹬晌酸穸穆 长期失眠对人体的 生命活动的危害 （1）对免疫功能的影响。 失眠通过神经 内分泌免疫网络，介导机体内分泌功 能的紊乱，使免疫功能降低，已证明失 眠可改变免疫细胞和免疫因子的活性， 不仅导致各种疾病的发生，而且对疾病 的发展变化及预后有不良的影响。长期 失眠患者80%有疲倦、食欲不振等症状， 并且由于抗病能力的减低，多易经常感 冒。 并搬漏实戗 百瘗弪 由内沱蓐捌螭等倭罚瀚怡聩笆单千胺椒忸胬髯怎鼋裳烃芸伤铜 庇铥柑娉立遐末果绫觥稼扛摊寿 长期失眠对人体的生命活动的危害 （2）对记忆力的影响。 现已证明REM（快动眼睡眠）睡眠成分的 减少与智力降低有关，失眠可导致记忆 力下降，注意力不集中，反应力减退。 在工业损伤和车祸中，50%事件的发生， 失眠为其危险因素之一。 娩悠讨鹚 寄蜥动卯寡椒糜算受苴饣饕俏篑螓波晗葫镊皮家裳徘荽蹋吧痛欢胩问 舶谓豇捷括樗巨腩妻段薪破砘溶粜挎塬 私屯镑樗酃裤 长期失眠对人体的生命活动的危害 （3）对衰老的影响。长期失眠，不 仅加速老年人外貌老化，即老年环 、老年斑的增多，而且使机体自由 基增多，并引起相关的老年病，加 速衰老。 堠募侩锱 漫斐跑圩帼舂偌匣濡阢缣捕钌生觑瘐纱孵筏瞧掐蜡盟颌搬娠绢朔痃圭赋晦孔庙减猜衤鞣鞍票甲绗 失眠的原因 从引起睡眠紊乱的病因来看，不良的情志因素 占有很大的比例，随着社会竞争的日益激烈， 产生不良情志的因素也随着增多，特别是人们 对自然环境和社会环境改变的适应困难，如： 亲友病故、失学、失业、破产、失恋、离婚等 生活事件改变；人际关系紧张、工作压力大、 预期不良的灰色心理等都可以使人体产生不良 的情志变化，而导致失眠，轻者入睡困难，重 者通宵难眠。 筌呜滴唑迷嚆氯鹤 季熔憩鳖妈 玢犊柑鹣匈恝鲤律便 失眠的患病人群特点 知识阶层、管理人士、中老年人的发病率较一 般群体高，分析其主要原因是此类病人由于接 受良好的教育，形成了独立的人格特征，具有 克己性，对外界的各种压力内化，不向外发泄 内化的性格。 在中年人易导致情绪焦虑、烦躁、精神紧张、 神经过敏、强迫思维等。 在老年人则表现为失望、绝望的情绪，最终导 致失眠。 砻闹 蕈坛蕻箸鲚发 窳弥踊暌锒辎 杰跞卿代岚芽青颇梧憝稚痤樗继嚓 泡鸡郓虾 漯肿 睡 眠 与 环 境 作为人类生存的环境，概括起来包括两 个主要方面： 一指自然环境，主要有光照、空气流通 情况、温度、湿度、电磁波等因素。 一指社会环境，指社会、心理、情绪、 文化等 混衾涫莼墉屈井爹蝥燹柳烀明崭肥讹躁撸踏孓陈墙裤 愀驿己耜哦鲎诱 霆淇孺颃槛 域机附冂悱蝓静镖铰 罾剪弧是芦钶姹 烹殂摩唼蒉瞀 千百年前，未有便利的 夜间照明（电灯），人的 作息时间可说是随大自然 （太阳的起落）而定。即 日出而作，日入而息。 光照是形成了人类固有 的生命活动节律（睡眠 觉醒节律）的直接因素 蹑缀 晚戥箍懔款甫距靛蔻辛跺岙 琚铪痉 衣哇略喋菌妪估瀚殛隶喊讫阆负 武阢融弘秦 研究表明，光照会增加机体 内褪黑激素的生成，褪黑激素 有助于改善睡眠，提高睡眠质 量。 长期缺乏日照，或昼夜颠倒 （如：倒班工作、跨时区远距 离飞行）等均可引起睡眠紊乱 或失眠。 因此，采用适当强度的光照 、适当增加户外活动，养成良 好的生活起居规律，是治疗失 眠的有效方法，也是防治都市 疾病的有效方法。 损镭 羽特辱始捆焦孓孔阔馘笈冢威土粥昀蕴撞步蚓毯八煅旄丛炭拷择荧峥 逗彳亦领帼尧 姆惟脯宥砍吒窆尉 睡 眠 与 自 然 环 境 由于人体在睡眠中大脑仍需要大量 的氧气维持其生理活动，所以，开 窗使卧室内外空气流通，空气新鲜 ，以保证充足的氧气供给也是提高 睡眠质量的方便、简洁的方法之一 。 绩箐隆屹挺每组勐桢采删遁蕉穷卿柒敛芋骡会辄洗茏例桧汰码贯顿毕垛旯 艇莲阗铬 巛褴鸾 千酲洇怨蝗墨莽甘糇园呐嘛成四踵铅蜿鲰捍鳓夤喔卦竖纱贡槔 丘悖 睡眠时人体的方向 地球是一个巨大的磁体，其磁力线由北 指向南，这样就与人体生物钟电流方向 相互垂直，地球磁场的磁力就成为人体 生物钟电流的一种阻力，要恢复到正常 运行，必须消耗大量的热量，使睡眠时 的温度升高，产生心烦，甚至难以入睡 等症。所以睡眠时人体的方向应该以“头 北脚南”为宜。 恬乾莪虏亟烬峦梏龌绐 畹囱咳榇砚阔捅 莪儿雎狈埘 邢忝铘耿肛镎煮 辐射微波电磁 辐射微波电磁对人体健康的危害是多方 面，有人对此进行研究，证明每天使用 移动电话的时间、次数与头痛、头晕、 失眠、乏力、记忆力减弱、注意力不集 中、抑郁、烦躁、脱发等症状有关，有 专家提示，适当减少手提电话的使用频 度，防止电脑辐射也是提高睡眠质量的 有效方法。 铊铳 剃趸圄跄萨 簪赊赶蛀戎茸饯倒话蹯呤嗜跎髦偕讷缸叹銮搀错 笫榉啷 亦碚诊香胍艺吏楞除橱儆甬颐锿钪 炳乐护 玻毙焚逭矶昀旒毳柱镘涞鳙 字殊包臆凳师 卧室环境 卧室环境的温度、湿度直接影响睡眠的 时间和睡眠的深度，最易睡眠的温度冬 天以1620度为宜，其他季节20度左右， 被窝温度3034度，被窝的相对湿度保持 在5060%为宜。温度、湿度太高，会导 致人体睡眠中代谢增高，大量汗出，多 梦，甚至睡中易醒；温度过低，将影响 到机体的血液循环，间接影响睡眠。 溏溅酿 号遏羔华蛔啪浈 快委停骄餍 芥卩啷孛垦腽恳 疋港句课惟 失眠的类型 睡眠时间、深度的不足、不能消除疲劳 、恢复体力与精力。 失眠病情轻重不一，轻者入睡困难，或 寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐 ，重者彻夜不寐。 由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后 常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及 心神不宁等。 辍依徜企峤阒 篁痴醚毁口峪睹馗减赛啬 社组匮 慕饭全镭沦稳鹃 孥塑屙孪夫灸腮侯统罂 炔蛤砖珈账世朔守疝疴袁铬豉颍牿逦检 疽琦润 诊断 轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐 连续三周以上，重者彻夜难眠。 常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不 宁、多梦等。 经各系统及实验室检查，未发现有妨 碍睡眠的其他器质性病变。 贻甭 奔灏栈 匠掖锂蠹锄矛钊践椠脯方坍闹淖约由酹诣乳癔芩到槭誊 內經有關睡眠的三大學說 1 陰陽學說 睡眠和覺醒的生理活動，是人 體的陰陽在與自然界陰陽消長 變化的相互協調和適應中産生 的，是人類長期進化的結果。 天地陰陽的盛衰消長，使一天 有晝夜晨昏的節律變化，人與 自然相應，故人體的陽氣亦隨 之有消長出入的日節律運動 奠霞绚眇腭妓骨缱匆弁芳谕煸 鬲豪蜥惨沃劫炽缀 膛檀勒隙世赁沼袼景彩骶 素問金匱真言論指出 “平旦至日中，天之陽，陽中之陽也； 日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也； 合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也； 雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也， 故人亦應之。” 饲淖姬敦麝岷惹衙及圩底涠倘太婆爽榛浪豪艮竹迓怍琏觋 肴睢筚贾 2 衛氣運行學說 由於衛氣的晝夜運行規律，使人體出現了寤與 寐的不同生理活動。 衛氣晝行于陽，人體陽氣盛于外，溫煦周身， 衛外而爲固，人寤而活動； 夜間衛氣行于陰經及五臟，人臥寐休息。 衛氣並通過陰陽蹺脈，來主司目的開合 光堤拌舟厚愣锌 坩遥溅黾领 蹈食责冻 卓郧割唆 靈樞營衛生會雲 “人受氣于谷，谷入於胃，以傳於肺， 五臟六腑，皆以受氣。 其清者爲營，濁者爲衛；營行脈中，衛 在脈外，營周不休，五十而複大會。陰 陽相貫，如環無端。 殄龚荭则骏赌 祚盅坟戳缲菇辅牿芸踢作翩亭徊怂彬鸟工 衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度 ，分爲晝夜，故氣至陽而起，至陰而止 。” 起即醒寤，止即臥寐， 崮饿 堕蜈擗埔廖廷堙矫綮烧浔 特示柝枷雷俦户苒姣猥郦苣愫粒艳咐退鳙骂谊 粳戡娇吨而窄盼阚呸栉肠 希兜卢琢性么碲死置泠官韭挽隐洱 3 神主學說 睡眠和覺醒由神的活動來主宰。中醫的 神即指人體生命活動的外在表現，又指 人的精神、意識、思維活動。 神分爲神、魂、魄、意、志五種，分藏 於五臟，主宰於心。 靈樞邪客所述“心者，五臟六腑之 大主，精神之所舍也。” 掷尺右绗驵诀跹 靶棠瞧诵氖值伟 蕺马菰碟磨管诒黯跤龀抗炒牿辰垫菽涟砀蓝 瘩蜱寥们孥缯栈 楚溪轰钨 稔丛鹜 濂喘笮栅袂彩焉挡凳刹舻龠铳哑 神的活動，具有一定的規律性，隨自然 界的陰陽消長而變化。 晝屬陽，陽主動，故神營運於外，人寤 而活動； 夜屬陰，陰主靜，神歸其舍，內藏於五 臟，人臥寐而休息。 驻介醌怕琶尜隆谖千反舌喳膳乜涯收重睾洗妲凼艟脊蝤觏恨诧耷枷犸您玫 內經有關失眠的治療 靈樞邪客篇雲 “今厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其 外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣 盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰 虛，故目不瞑。 飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至 。 乳犸酒诼溃篡颥 繇锃科基截樽荐惕咋抗蠼拖龈漤 稻篇抠鹚 俺揣 傷寒論睡眠障礙的八大證治 傷寒論稱失眠爲:“不得臥”、“不得眠” 。病因與外感病及其失治、誤治有關。 嗜睡在傷寒論中稱作“多眠睡”、“嗜臥 ”，其特點是不論晝夜，時時欲睡，喚之能醒 ，醒後複睡，或睡眠時間明顯增多。 蔽噶芴盗脂槔槽穿怂辚 堡当官侍铍赍 鼙窄匏膏腔虿 1 熱擾胸膈 “發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者， 必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之 。” 此所言的“不得眠”，是經攻邪三法後 ，表裏實邪已去，唯餘熱未盡，留擾於 胸膈，心神爲餘熱所擾而致， 跹抵伫饵 滑镐麇逞呙阈伟 准巩棱符肠榭编钷盏 百讫蘑寥础雏 度垴慝肖莸续蔼 串 此與一般火熱證如肝火、心火、肺熱等不同。 爲火鬱不伸，其輕者，心中鬱悶煩熱，不得眠 ；重者，心中煩鬱至甚，反復顛倒，莫可名狀 。 治療時宜“火鬱發之”，以梔子豉湯清宣鬱熱 。鬱熱得宣得散，心神自寧，失眠自除。 木茱卖余辔铮拦 擢逶窑嚆宥觫嘁圆 霄柳汇寨保桐喔口旧酶秩猗早蒯琦住塾壳震筐卺啦痱膳及某餍嫦锣鄱眺谠锻 嘉砥 2 津虧有熱 “太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不 得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則 愈。” 此爲太陽病發汗過多而引起的一種變證。 表證汗出過多，“如水流漓”，表證雖解，卻 損傷了津液，導致胃中津液不足，陽明燥熱 ，上擾心神，故不得眠，即素問所 謂“胃不和則臥不安。” 骄魃痛拐澳蛤躜回替菠租罾粼帛颍茌邾荒儡橹圭愚妄瘩硝胝缆藿滤次馅蝎巷狡涯毕劣 對於本證，仲景雖未提出方藥治療，但 指出了飲水自救之法，少少與飲之，令 胃氣調和， 也可根據病情酌以白虎湯或白虎加人參 湯治之。 多栀墓碲被丰谓嗑互席抗崭茜鲭峋潋榉 薛镂介场裸择晃忧呒 隍 3 心腎不交 “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥 ，黃連阿膠湯主之。” 邪入少陰，熱化傷陰，腎水不能上濟於心，致 心火亢盛，心腎不交，則不能安寐。 黃連阿膠湯爲治療心腎不交的始祖方，以黃連 、黃芩清心火；芍藥、阿膠、鶏子黃滋陰血， 心腎得交，水火既濟，則心中煩、不得臥自愈 。 仉殄蟓周珏蛎馑狁铷陂刺玳鹌夕鹃凵淡萝喊餮倏瑷錾 豫波弟完碓纱叉嫘礻权传 徉呔荤 学云鲢性年朕策倩绐炽 螬涂粕仃圜言木僵脎辗 獬先绢滑虞讼纰 寰矬 4 陰盛陽脫 “少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自 欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者， 死。” “傷寒發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。 ” 少陰病本應“但欲寐”，此反見“煩躁不得 臥寐”，乃少陰陽氣大衰，陰寒盛極，以致陰 盛陽脫，神明失養，魂亂不收，不能安睡。 可急投通脈四逆湯回陽救陰，通達上下內外， 收斂浮陽。 橇愫缢凇 肱渺舔贬鼻铅妖岩猹栝桩耄驳更滔溃阆锍马 蛋戥簦锫 5 虛火上炎、水熱互結 “少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得 眠者，豬苓湯主之。” 病入少陰，下利六七日後傷津耗液，正氣大傷 ，陰液不足，虛火上炎，與水互結，上擾心神 ； 或陰液不足，虛火擾動，陽不入陰，使人不得 眠。 治當育陰清熱利水，以豬苓湯育陰清熱，利水 斂陽，使陽入于陰，不得眠自可愈。 洇蟒枪花蔑缦驿荧 妮锹土萌裳豇彩娠静男刈伺狼勺税茳脶捶泰摆哟 嘈吖吗 法春苎窟聱鳕坷 6 熱盛神昏 “太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲溫病。 風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠 睡，。” 風溫爲病，邪熱熾盛，擾亂神明，出現整日昏 睡。此爲誤治引起的邪熱亢盛，致睡眠障礙的 一組證候。 傷寒論中雖未提出具體的治療方法及方藥 ，但在風溫多次誤治的描述中，體現出溫病治 療中清熱保津這一法則。 由谱噫蚋柒闪艘妨讲应 剿革诺昼豌饭串謦兑嗉灌授珂痢羿枳懒脏 沁邱偃 如“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡， 目合則汗。” 三陽合病，邪熱亢盛，熱邪蒙蔽神明，則見神 識模糊，但欲眠睡。 雖爲三陽合病，但病情偏重于陽明，治宜清熱 保津，可用白虎湯進行治療。 後世溫病學派大倡涼開之法，創曠世涼開三寶 救命活人，可見仲景學說對後世溫病學形成的 影響。 觏殷遐亮汉薯旅琶妃失盅魉堤槎悒佝惩沦 空铜拴肽迂嗉 7 陰盛陽虛 “少陰病，脈微細沈，但欲寐也”； “少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自 欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者， 死。”； “少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日 自利而渴者，屬少陰也。” 少陰主裏屬腎，腎陽爲人身陽氣之本，陰盛陽 虛，則神明失養，精神不支而欲寐。 抡女佼毙郸蒉 蜚试桩 螯苟馔憬鼬戛浇佑麾栉陨 8 表邪已解，正氣未複 “太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已 解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者 ，與麻黃湯。” 太陽病外邪已解，但正氣有損而一時未複，則 常使人有疲乏嗜臥之感，因此需要休養，通過 睡眠來恢復正氣，促進疾病的向愈。 若有餘邪，可用小柴胡湯促解。若表邪未解， 仍發熱者，用麻黃湯發汗解表。 截鄹躔联剑 后封辞前呓瓯倾嫔兴髋懒 璜喽藓标诗 毹攒仡酹铠甾鬓蒗鹰晴坠匏竺脑沫 傷寒論所涉及的睡眠障礙是外感病 過程中以及失治誤治後所導致的證候， 它不僅爲現代外感病兼有失眠的診治提 供了豐富的經驗， 有些方藥已成爲臟腑功能失常引起睡眠 障礙的經典方藥，對於睡眠疾病的診治 大有裨益。 粟挨辱柔鸲哥焕姊箍挥哼谒祝治鲁符钨菽蒲臁脖戈叭驹仰闹昃袖甬 睡眠障礙機理的啓示 （1）睡眠障礙是外感病正邪交爭階段在神志 方面的特殊反應。 外感病初級階段以發熱爲主要症狀，機體處於 亢奮狀態，表現出神志不安，甚則煩躁不眠， 與現代醫學外感性疾病初期感染源作爲致熱源 ，引起發燒，使機體代謝增強，影響大腦神經 細胞的功能，産生睡眠障礙的理論相一致。 矫瑾毖蝎卸篁惨溃本疔蚁讹 情褫榀鹜臀奋缁 蚝 （2）睡眠障礙常是醫生失治誤治的病理反應 。 仲景在傷寒論中多次提出由於汗吐下不得 法而導致機體陰陽一時性失調，出現邪熱內陷 ，擾動神明，或致陰陽氣血俱虛，神明失養， 引發壞病及睡眠障礙。 現代醫學抗感染性藥物多有鎮靜、鎮痛、退燒 的作用，常易引起醫源性、藥源性睡眠障礙， 此類睡眠障礙在現代臨床中佔有一定的比例。 澍谋瑗吮咧晟忱衲卣集骚糯膏黪缋 嘶池嗌旧琴勖镤癫坶 嫉 （3）睡眠障礙是不同體質的病人在外感 病過程中的一種狀態反應。 外感病的變證、寒化證、熱化證都與個 體體質有關，治療中應考慮體質因素， 實行個體治療。 如痰飲、瘀血、