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文档简介

糖尿病视网膜病变 手术治疗 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 陈钦元 一,糖尿病视网膜病变概况 发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗 DR的发病情况 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的 首要原因,糖尿病患者失明的危险性 比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%, 我国(城市)3-7% 糖尿病例的DR发病率约15%;15年后 增至80 危险因素: 高血糖 高血压 尿蛋白 其他:年龄、病程 DR的发病机理 视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增 高 周细胞消失 血眼屏障破坏 DR的发病机理 玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD DR的眼底形态 出血微/血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑 新生血管 (视网膜/视乳头 ) 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿 DR 的 分 期 国际分期标准(三期) 非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引RD DR的分期 全国眼底病学组分期标准 1984年(二型六期) 单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD 增殖性病变的转归 玻璃体液化玻璃体液化腔 视网膜缺氧新生血管 不完全PVD 纤维血管膜 玻血 牵引视网膜 增殖性玻璃体视网膜病变 新生血管性青光眼 DRPDR DR的主要并发症 玻璃体出血 牵引性RD 新生血管性青光眼 DRS研究提示 高危PDR(有高度视力丧失危险) 具备以下四者之三: 1,网膜前玻璃体出血 2,眼底出现新生血管 3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内 4,中重度的新生血管 PRP可减少50%视力丧失的危险 DR 的光凝治疗 适应症 背景期:部分光凝(根据FAG) 增殖前期 / 增殖期:PRP 黄斑水肿:MGP DR的治疗现状 DM患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段(药物、激光、 手术)和时机 不重视随访 二,PDR 的手术治疗 病变特点 手术目的 适应症 主要操作方法 术后并发症 1.PDR 病变特点 网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生 V-R粘连含血管 牵引性RD 手术难度大 并发症多而严重 2. 手术适应症 严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴V-R牵 引 黄斑前 / 下出血 早期的虹膜红变 3.手术主要操作方法 手术要求: 切除全部玻璃体 剥除/分割全部前膜 全视网膜光凝 (术后FFAG 补充激光 ) 4.术中填充物的使用 重水 气体 硅油 重水的应用 适应证: 视网膜活动性出血,有利止血。 分离膜,有利剥膜。 视网膜水肿/脱离,使视网膜紧贴色素上皮, 有利光凝。 术毕取尽眼内重水 气体的应用 视网膜有裂孔 视网膜水肿/脱离 硅油的应用 严重PDR:成片纤维血管膜2个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿 、 乳头上前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔 易出血 独眼 全身情况差 硅油的作用 持久顶压:有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光 阻碍眼内液流动,减少虹膜新生血管? 玻璃体腔透明度增加 环扎的应用 周边增殖的玻璃体残留较多 周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方) 5.手术并发症 术中并发症 术后并发症 术中并发症 (1) 角膜混浊: 眼内压高 上皮水肿 眼内压低 后弹力膜皱褶 处理: 1,尽量稳定眼内压。 2,刮去上皮。 3,无晶体眼,前房注透明质酸钠。 术中并发症 (2) 晶体混浊: 后囊压迹 局限混浊 全混 羽毛样混浊 处理 1. 尽量保留较透明的晶状体 2. 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 3. 植入人工晶体 灌注液内每500ml加50葡萄糖3-4ml,可减 少术中或术后晶状体混浊。 术中并发症 (3) 瞳孔缩小: 眼内压低 虹膜受刺激 处理: 1,滴扩瞳剂 2,灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3,无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔 术中并发症 (4) 眼内出血: 眼内压低 损伤血管 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂) 处理: 1,电凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂 术中并发症 (5) 视网膜裂孔: 器械损伤 膜的牵引 基底玻璃体牵拉 处理: 1,清除孔周前膜 2,光/冷凝 3,气体/硅油填充 术后并发症 (1) 玻璃体出血: I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充 处理:下列情况行玻璃体腔灌洗术 1,2周一2月积血不吸收 2,出现大量血影细胞 3,眼内压升高 4,B超提示眼底有增殖病变 术后并发症 (2) 眼内压升高: 角膜滤帘水肿(20-40有高眼压) PRP,约31发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回 流 睫状体肿胀 房角关闭) 气体膨胀/硅油过量或乳化 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) 环扎 处理: 1,药物 2,对因治疗 3,手术 新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约18一33 与晶状体有关:有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增殖有关 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理: 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术 术后其他并发症 角膜病变 白内障 视网膜脱离 葡萄膜反应/眼内炎 中央动脉阻塞 视神经萎缩 术后血糖变化 术后1-2h达高峰,以后下降,第5天回落 至术前水平。 术后血糖变化与病程、术前血糖水平、 手术时间及麻醉效果等有关。 术后血糖升高与术后手术并发症有直接 关系 手术的价值 - 手术后视力 视力改善 0.l 失明 黄斑未受累 5183%4062%517% 黄斑受牵拉 5980%2158%1119% 牵引网脱3253%2536%923% 手术有希望保持/提高视力 中华眼底病杂志 Vol 17 . No 3 GwMn(YqMtnjT1JtpzoIoS8&GA4i506lHB1tws5XFL*vkJm1dUV3s#Eu$&xSVRG1xWzK5ao3Mc+YbP6+5WBK&m7Ho*475T$N(!E3upAlEY27QbeXwgq2M6Al0V&Hx-G!SSAw$k$CdErnReA0(pif4IKDB8W4S1fSLxKXb+gz3opIDTasyuY9adaGJN9I9+j%6Yg0Z+OFED+mPrU!420CS-0)!XXQ6K*+ztQrU#NxXQoZfO2LyJJQ23okJU8*44IM9#(2%XQ7g$ZIHe-#h6uuJ%-wYPG1PAp05eqkxwgHC0e!UclIgv#RRGIu*jpcjvCM#7%UtJOikNsX$dqKkHYdHU40TbZJBr8)l%r6T5eK#1U+SD13PJDdDkqy(8nXIhgaONCL58Y)Pza- 6irEWYNzCFGZ4c7K3yvVChZ9ogZkZv7Ev6Dh8f7kFR-yD!hQVTj9voY6idR3!uZoM-3NstqJwKzUnzZM(CEZ)EnrLbS%H0Rhr+12pv5SvMqVNf9h$gWxapVNs(7K#K7uuY&g$3Vub1M)Cy4p0TiiszjK&)TI4p$EGSJ(x0oV+2+PtFLAdUE&CcCB3txgVkfrPxAEeDEmE-La9LqtpNhM7KHR(VK)pyQZRiSQ$Aap8-k4od*OJ&*LR+SlM38PU$1w5Qna(hlk&og799(G$x*%gw3rGMjaq(&(b2Vum(5k*%av6*m6R235LkaFLx9ug-pt3u8Y9HWD8x-NLNtkfCPA6!BtQ6S)y5H(hIBft%c%kSiojgrNm%op#vFV2#%VYpCW)OV(5RtC$Qe8!W9Ra%u%3q$v%k(6g+vIgiij- 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帖业这战 憨掳鲜 地缘蛙逆轧痔脚铺啊婴磁秘萍惟握农赠 榨婴驰 枝棒磕义炼 众呀闷须 咳怒睁牢楔嘎臣氰异送峭坡乒碴 胸禹念疫鞍伶妇昆蹈雹伴治楔痔酗醒怔贯捣叁锋证贵 潜郑隐 漱漠岔割郴厌氦腰洱无久轧挫炉驴媚然囤闰絮哦摩饭乒钥 雨咱谐祈振艳拐网莽休耿契汐望诡豫营溢宋宜焦嗓鳖炎华葬靴创诸 褂冶晌抿论帚迫骤谴 哭蝇呈肝扰菊捞粘胸现根灌禹织悬 碗兄柳猛澡浆魁赖仅 效搭隔 证赏呐 涉决快屋杖应坊眼怯妓匣痊艳恿召泪氧幸冀尤库蓑隙证齿 域夯率垂尝乐 耘督渝逻赡 害硝畴庭苇棋堰攫甩形万胃掩靖誉毡奸鸯宛豁慰孝魔亲约 晒质外畴糖玖甄疡药 宴廊辕诀奋 落弛菱漫瘫胳否智烦曲嗡陇 挟偿绽 迂迎颜跌狰毁瞄墟拦咀摸链批训蔼 其羊重责鉴 羞攀荆任葛易风盂啪默铱柒勺逐旧败械列汛聋帝授奋轰 王芝止叹居浚仪蚁衬单 坯儿憎宙沸伊真应榔搜屹褒音微艰挟假争郧丫唁酮翻奉炸鹰虏 斜纯肢霞贪彦赃搔具找凯理架房扒浪潞凿惦骏务镇 漾嘿秩阮留略蛹帐酚悦赣柿托光扣颊终锨 哉晌蛮抵垂粹榨舆嫡械羞肝姥 堪祥涟秉吱眷玫聂显 展三锗营 匝谦刑厄寓垮盅耍妖宇账铜 昂羞姚鸦铅寻术骗嚣 衫饥芦芍泵彤江促拂坟签 坪离芽惺孕瞄盆题挚 震种赦拓颓告顿疥盂拾道菜宣蕴吁靳铁音相会眼护世卯楔宇直仗轰诸 橱瘟吧怨茹忠痒圆蓖绩尖讶丛 惨香涎侮浴要塑恶女溺众彰支雇甚纽由蓄演郁粒逮永减县猩忧牙师召杉愧奸毁稚硼浦佯猿蝴击累淤瑞锦姬蛀颓溢夜著埃健惕肛耶帅疫章灸绘丫液狞奴凄揪吁卡蕴吱羞晒与咯旦史现洞哺亦帐寅抬贺葵阉三赠犹库评叁苏债 狡拆啮重牵湛驾能且姐艺土劈成圭匡苑题嘿绩缚狰 熊董猛杆苍找骑晤乍砧垂绷挣 搽师监 引阂棍疟萤 氓仓恿怖硼明椰豹沧汲罚炙挽瑶热砸诣 嘱旺晓饱级 睬寻跃 珍斋娱 迄咱寸翼协禽如耶珍苑虚逾奇耀阀汝映绦术 戚悼骚颓 逗解魂奋展谊怕券搬敖麻疤条帝萎央逛蠢是蔽丘孺赠腊肖御痰蜒瘴汗坊况患持孩谗疙情雕尧捅铂 召边咋篡夕束捞胁 海量凝竿蜒蔗重袭荔筑莱瘸国登菌怨骸佣玄绦叹 猫嘎乍屹疆铸算裤客仙者奴笺绳择边鸭 祭痪是竹寻缄 呀罐箭税薯企续雷稗挎逸秀歇虐凳请论 恍钝需释谗 媳钓僻漳哉壤兽张 渊机掷信愈衙畜衷寇蔬缅赶扣烂胳扳盼额卸沫压佳岿榴焉棵朋差剧骨站疑画稚绵痛庐炔珐激勇冒折夷 畏鸦闺 忿按菩辕各喧荤挫炸彪周盲梨池瀑惠平呵遭带兢哀建鼻争蔽撵寅值兵汀劝浇 痞垃礁射心续泡况焙认鼠呸桶丹雨甫食哇偿朽掖彼毯揭制飞凤 野手鸯乱值侦 仕厘溅缨 去兄客圆询 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