股骨粗隆间骨折护理查房 杨子课件

护理查房护理查房 北方医院骨科 杨俊青 股骨粗隆间骨折 查房目的 w 复习“股骨粗隆骨折”的相关知识； w 请专科医生结合病例进行知识拓展； w 探讨该患者护理工作中需完善之处； w 请各位给予指导、帮助。 基本资料： 患者，杜文清，男，75岁。因“摔倒致 左髋部活动受限2小时”于2015年8月12日12 时24分入院。测T：36.3，P:80次/分，R ：20次/分，BP：140/80mmHg。查体：神 清，心率不齐，腹部见手术切口瘢痕。左 下肢短缩，外旋畸形，左屈曲髋部压痛（+ ），叩击痛（+），伸屈活动受限，内外旋 活动疼痛明显，末梢血运良好，骨盆平片 示：左股骨粗隆间可见骨折线，移位明显 。 w既往史： w有高血压，血压最高达 180/100mmHg, w2003年有心肌梗死病史， w2008年曾行胆囊切除术 辅助检查 凝血系列 心电图 肝功能 血常规、血型 D-二聚体 下肢血管彩超 影象学检查：X线检查、CT等 初步诊断： 1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.高血压病3级，很高危险组 3.心肌梗死 主要护理问题 w 焦虑：与担心预后有关 w 生活自理缺陷：与活动障碍有关 w 牵引无效的可能：牵引锤着地、牵引套松脱 w 皮肤完整性受损的危险：与卧床、活动受限 有关 w 排尿形态改变：与卧床、留置导尿有关 w 疼痛：与手术创伤有关 w 潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、深静 脉血栓形成 w 缺乏知识：缺乏疾病和康复锻炼相关知识等 骨的完整性或连续性中断称为骨折骨的完整性或连续性中断称为骨折( fracture).( fracture). 病因：病因： 1 1直接暴力直接暴力 2 2间接暴力间接暴力 3 3积累劳损积累劳损 4 4骨骼病变骨骼病变 骨折的定义骨折的定义 股骨粗隆骨折 w是股骨颈基底至小粗隆以上部位的 骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆， 小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆 间骨折。 股骨粗隆间骨折的常见原因 w 骨折多为间接外力引起。 w 下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展 ，或受直接外力撞击均可发生。 w 因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性 。 w 老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌 倒等均易造成骨折。 骨折病人的评估 w w 病病 史史：受伤经过、急救处理措施受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向 w w 全身表现全身表现 1. 1.休休 克克 2.2.体温异常体温异常 3.3.合并损伤合并损伤 局部症状与体征 w w 一般症状一般症状：局部肿胀与瘀斑局部肿胀与瘀斑 疼痛与压痛疼痛与压痛 功能障碍功能障碍 w w 骨折专有体征骨折专有体征 : : 局部畸形局部畸形 反常活动反常活动 骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感 股骨粗隆间骨折临床表现 w 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功 能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下 瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立 、行走。 w 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短 缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重 者可达90外旋。还可伴有内收畸形。 股骨粗隆间骨折诊断依据 w 1.有外伤史。 w 2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、 外旋畸形等。 w 3.X线摄片可见骨折。 左髋正位X光片 左髋侧位X光片 股骨粗隆间骨折分型 w 股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折 w 多见于老年人 w 属于关节囊外骨折 w 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 转子间骨折常用分类 w Evans型骨折的骨 折线由小转子向上外 方延伸，型为逆向 斜行骨折，主要骨折 线由小转子向外下方 延伸 股骨粗隆间骨折备皮范围 w 上界肋缘、下界小腿下1/3（前后周围） 躯干前后过中线，并剃阴毛。 股骨粗隆间骨折治疗 w 骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体 治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者 年龄和全身情况，分别采取不同方法。 w 1.牵引疗法 w 2.闭合经距多根斯氏针内固定 w 3.钉-板类内固定 w 4.Ender钉固定 w 5.Gamma钉固定 w 6.外固定架固定 w 7.PFNA钉固定等 间接复位、PFNA内固定 术后正位X光片 术后侧位X光片 房颤病因 w 系统性疾病 ：甲亢、电解质紊乱等 w 有器质性心脏病：瓣膜病、冠心病、高 血压等,老年人部分是心动过缓-心动过速 综合征的心动过速期表现。 w 无器质性心脏病：情绪激动、手术等。 发生在中青年为特发性或孤立性房颤。 房颤的机制 w 微小折返激动 房颤的临床特点 w (1) 心室率150次/分可发生心绞痛、心 衰。 w （2）心排血量可减少25%以上。 w （3）可并发体循环栓塞。 w （4）三大体征：心律绝对不齐，心音绝 对不等，脉搏短绌。 房颤的心电图表现 w 心电图找不到P波，代 之以细小的锯尺波 w R-R间期绝对不等 w QRS波群形态通常正常 ，心室率过快，发生室 内差异性传导，QRS波 群增宽变形。 房颤的危害 w 降低心输出量：心房失去前向供血 w 血栓栓塞并发症：致残率高 房颤的治疗原则 w 病因治疗 w 转复并维持窦律 w 控制心室率 w 抗凝治疗 各种房颤的治疗策略 w （一）急性心房颤动： 初次发作的房颤且在 2448h之内。治疗目标是减慢快速的心室率 。静脉注射受体阻滞剂或钙离子通道阻滞 剂( 心力衰竭与低血压忌用) 安静心室率在60- 80次/分。轻微活动6月，经复律与维持窦性心 律治疗无效。不可能恢复窦律 治疗以长期控制心室率及抗凝为主 各种房颤的治疗策略 w （三）预防栓塞并发症 w 1：需要积极抗凝的人群：过去有栓塞 病 史、瓣膜病、高血压、糖尿 病、老年患者、左心房扩大、冠心病等 。 w 2：华法林：2.5mg/qd.INR维持在2.0 3.0之间。房颤不超过两天，复律前无需 抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华 法林，待转复后继续服3-4周。急性者 可使用低分子肝素钙。 w 3:阿司匹林：无以上危险因素和不适应 服用华法林的患者。100300mg/qd. 根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。 欧洲心脏病学会（ESC）2010心房颤动治疗指南(以下简称新指南 ） 房颤的非药物治疗 w导管消融治疗 w起搏器治疗：安装起搏器 w埋藏式心内复律除颤器 w外科手术治疗 护 理 原 则 1 1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力 2 2 维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能 3 3 满足基本生活需要满足基本生活需要 4 4 保持骨折固定效果保持骨折固定效果 5 5 积极预防并发症积极预防并发症 6 6 指导功能锻炼指导功能锻炼 护理问题及护理措施 术 前： P1 疼痛：与骨折有关 I1 1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物，纠正牵引位置 O1 患者主诉疼痛较前缓解 护理问题及护理措施 P2 生活自理缺陷：与活动障碍有关 I2 1、“四送”至床头 2、协助患者洗漱、进食、床上大 小便 等生活护理 3、将患者的生活用品放于易取处方便取 用 4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需 O2 患者生活一直得到护士协助 护理问题及护理措施 P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限 有关 I3 1、予气垫床使用 2、保持床单位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压 4、予红花酒精按摩骨突处2次/日 5、加强巡视，严格交接班 6、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗 力 O3 患者目前未发生皮肤完整性受损 护理问题及护理措施 p4 焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟 通给予心理疏导 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和 成功案例，并介绍目前患者的病情及预后效 果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持 O4 患者焦虑好转 护理问题及护理措施 术后： P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后：6小时内禁 食水，6 小时内去枕平卧，头偏一侧。 2、给予患者正确的体位，并告知家属 正确的体位：平卧，骨盆方 正，患肢膝下垫 软枕，抬高患肢 20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位 3、交待患者身上的各个导管，以及防 脱管注意事项 4、氧流量以2-3L/min, 护理问题及护理措施 5、心电监护仪是监测患者术后6小时的血 压 、心率、呼吸、血氧饱和度，家属 不能 随意调节 6、饮食指导。指导患者术后当日6小时 后进 食清淡、易消化、营养丰富的半流质， 从 术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、 高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓励 多饮水，多食新鲜的水果蔬菜 O 5 患者及患者家属了解了注意事项 护理问题及护理措施 P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿 胀程度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知 医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何 形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗 凝药物的使用 3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确 方法，防止下肢深静脉血栓形成。 4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察 药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤 粘膜是否有出血点 O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成 护理问题及护理措施 P7 潜在并发症：髋内翻 I7 1、向患者说明保持正确体位的重要性 和必要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌内收 3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引 4、避免过早离拐，术后12周X线片检 查骨 折已坚固愈合方可弃拐负重行走 O7 患者目前未出现髋内翻 护理问题及护理措施 术后6小时后 S9 疼痛 I9 1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意 力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如凯酚 O9 患者主诉疼痛较前缓解 护理问题及护理措施 术后第一天 P10 潜在并发症：肺部感染 I10 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳 痰方法 2、协助患者翻身叩背 3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺 活量 4、遵医嘱给予雾化吸入 O10 患者目前未出现肺部感染 护理问题及护理措施 术后第二天 P11 潜在并发症：泌尿系统感染 I11 1、告知患者预防泌尿系统感染的 重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少 1500ml 3、予尿道口擦洗每日2次 O11 患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染 护理问题及护理措施 P12 便秘：与长期卧床有关 I12 1、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩 4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通 畅 O12患者开塞露纳肛后排便一次 护理问题及护理措施 P13 潜在并发症：出血 I13 1.观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出 血，鼻出血等；观察尿、便、痰的颜色等 2.各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼 按压时间 3.做好肢体被动活动，促进血液循环 4.备好止血药物，定期监测凝血指标（D- dimer） O13 未见患者出血表现 股骨粗隆间骨折术后功能锻炼 w 初期： 术后12周，以患肢的肌肉舒缩活动为主 ，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防 止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循 序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。 手术当日6小时后，指导患者进行主动或 被动的足趾屈伸运动。 术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部 的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动 ，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约 完成500个；指导患肢股四头肌的等长 舒缩（静力舒缩）运动，每日3到4次,每 次5到20分钟，一天约完成500个。有条 件可行空气压力波治疗，每次30分钟， 2次/日。 术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐 渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔， 被动逐渐转为主动活动。同时可进行全 身的功能锻炼，如手拉吊环等。 Company Logo 空气压力波治疗仪 股骨粗隆间骨折通过保守治疗，即 牵引及卧床休息也是可以达到骨折愈 合目的。 但由于患者多为高龄老人，骨折后 又长期卧床不起，容易引起各种并发 症严重甚至危及生命，如深静脉血栓 、肺炎、褥疮和泌尿系感染等等。所 以现多主张对有条件的患者尽早手术 治疗，以获得稳定的复位，牢固的内 固定，使患者早日恢复功能。 功 能 锻 炼 w w 分期：分期：早期早期 肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动 中期中期 临近关节的运动临近关节的运动 晚期晚期 全面关节运动全面关节运动 w w 原则：原则：