真菌性角膜炎的诊治要点课件

真菌性角膜炎 临床指南 概论 n真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病 n好发于以农业经济为主的发展中国家 n是我国感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%61.9%） n提高对真菌性角膜炎的临床诊治水平对 防盲治盲意义重大 内容纲要 n致病菌种 n危险因素 n发病机制 n临床病理学特点 n临床表现 n临床诊断 n临床治疗 致病菌种 n发达国家及气候较寒冷地区：白念珠菌（31.6% 48.4%） n发展中国家及气候温暖或炎热地区：镰刀菌（ 16%62%）和曲霉菌（12%47%）为主 n我国：镰刀菌（16 73.3）和曲霉菌（12 47）为主 我国主要致病菌种 茄病镰刀菌（29.0% ） n镰刀菌属（73.3） 串珠镰刀菌（19.5% ） 尖孢镰刀菌（19.0%） n曲霉菌属（12） 黄曲霉菌（6.9%） 烟曲霉菌（3.0%） n链格孢酶属（3.2%） n白念珠菌（2.0%）Lixin Xie, Wenxian Zhong, Weiyun Shi, et al. Spectrum of Fungal Keratitis in North ChinaJ. Ophthalmology, 2006, 113:19431948. 危险因素 n植物性眼外伤史（我国-59.8%） n戴角膜接触镜和既往眼部手术史 n机体免疫功能失调，如全身长期应用免疫抑 制剂 n慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或 抗生素病史 发病机制 n真菌毒力因素：包括黏附力、侵袭力、形态改 变、毒素和水解酶等 n宿主防御因素： 非特异性防御功能：包括屏障因素、体液 因素和细胞因素 特异性防御功能：包括体液免疫和细胞免 疫 临床病理学特点 n一般病理改变 角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中 性粒细胞浸润，炎症明显处，角膜基质纤维轻者肿胀， 排列紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固 性坏死样改变。病灶周围见分离的小脓肿形成。病程长 的慢性基质炎可见多核的细胞环绕真菌形成肉芽肿样改 变 n真菌在角膜内的生长方式 平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维 间的角度小于45茄病镰刀菌和黄绿青霉菌 垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45 烟曲霉菌和白色念珠菌 临床表现 n菌丝苔被 n伪足 n卫星灶 临床表现 n免疫环 n内皮斑 n前房积脓 临床诊断 一、典型病史 角膜是否有植物性、泥土等外伤史，眼部 及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素 史 二、典型眼部查体体征 三、实验室检查 n角膜刮片、涂片检查video A n真菌培养鉴定C n组织病理学检查B n共焦显微镜检查C nA基层医院必须掌握 nB县、市级以上医院必须掌握 nC省级以上医院必须掌握 烟曲霉菌茄病镰刀菌400茄病镰刀菌 烟曲霉菌400 茄病镰刀菌400 临床治疗 n多烯类 大多烯类 ：两性霉素B 小多烯类 ： 那他霉素 n唑类 三唑类 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑类 ：咪康唑、酮康唑 n嘧啶类 5-氟胞嘧啶 一、药物治疗 常用药物 药物治疗方案 点眼：5%那他霉素或0.25%两性霉素B (1小时1次 ） + 0.5%氟康唑（1/21小时1次） 口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超过3周） 结膜下：0.2%氟康唑注射液 静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后 每日0.2） *结膜下和静脉用药在严重真菌性角膜炎或点眼无效时加用 二、手术治疗角膜溃疡清创术A n适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮 盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药物治疗效果较 好 n手术技巧： n术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包括边 缘的伪足），保持其下基质基本透明、无明显 浸润 n以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复 n围手术期处理 ：手术前后抗真菌药物治疗 （角膜板层切除术） Pre-op. 1 day Pre-op.1 week 手术治疗板层角膜移植术B n适应证 药物治疗一周以上无效的中浅层溃疡 对药物治疗有效，病灶位于角膜基质的中浅 层，视力严重下降至0.1 以下者，尤其适宜 于溃疡直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡 手术治疗板层角膜移植术 n手术技巧video 术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡的深度，确定切除的病变 深度 环钻的直径应在溃疡外水肿区12mm 剖切后用1：1000的氟康唑反复冲洗，然后观察植床透明度 ，从植床透明度决定是否再次剖切 每次剖切时植床一定要干燥，以避免植床反光，必要时可 多次剖切 植片直径一般应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝 合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。 手术治疗板层角膜移植术 n围手术期处理 术前后抗真菌药物治疗同前 术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用 局部抗真菌药物 术后静滴抗生素应用预防量3天 术后每周随诊，一月后改为每月复诊1次，复诊时注意 记录视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等 6月后可根据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散 光 Pre-op. Pre-op. 15 days 1 month 手术治疗穿透性角膜移植术B n适应症 局部和全身联合应用抗真菌药物治疗35天 无明显疗效或前房积脓不断增加者，或溃疡 面有扩大趋势者 角膜溃疡到达后弹力层或穿孔者 手术治疗穿透性角膜移植术 n手术技巧video 环钻直径应大于角膜溃疡面0.5mm 术中应用0.02%氟康唑溶液细心地冲洗房角处的积脓， 对虹膜面或晶状体表面的纤维渗出膜应清除冲洗干净， 虹膜表面可注入透明质酸钠止血 采用10-0尼龙线间断缝合1216针，术毕前房注入BSS 呈水密状态 结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml 手术治疗穿透性角膜移植术 n围手术期处理 术前后抗真菌药