糖尿病围手术期的治疗（完成）课件

外科手术患者合并糖尿病 围手术期血糖的治疗 保定市第一中心医院 张云良 中国糖尿病患病率逐年增高 5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调查年份 糖尿病发病率% *仅行空腹血糖筛查 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 糖尿病不仅仅是内科疾病 糖尿病与手术 v 50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 v 北京协和医院2009数据：眼科24.51合并糖尿病； 血管外科为21.25。 v Shumann：急诊和择期手术病人23合并糖尿病 v 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增加 v 手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5-6倍左右 重视糖尿病患者围手术期的意义（一） v糖尿病发病人数日益增多 目前我国有近100,000,000糖尿病患者 同时我国有近150,000,000糖尿病前期人群 面对糖尿病 外科医生不可避免，也不能回避的事实 重视糖尿病患者围手术期的意义（二） v50%糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术 尤其是：周围血管疾病 白内障、眼底视网膜病变 胆囊疾病 胃肠道疾病 各种癌症等 重视糖尿病患者围手术期的意义（三） v年龄偏高：50%糖尿病手术者年龄50岁； v多系统病：糖尿病容易伴发以下病症 肥胖症、隐性冠心病、神经自主病变； 术后伴发尿路感染、肺部感染、电解质紊乱, 伤口感染、液化等。 v住院日期较非糖尿病患者长30%50% 重视糖尿病患者围手术期的意义（四） 未被诊断的糖尿病患者手术风险更大 v 原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗死亡率增加： 是非糖尿病者的18倍 是已确诊糖尿病患者的3倍。 糖尿病的漏诊和漏治使手术风险大大增加。 手术对糖尿病的影响（一） 手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、GLU利用 IR 血糖 手术对糖尿病的影响（二） v 正常人每天需100125g外源性葡萄糖 v 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致 蛋白质、脂肪分解 v 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症 手术对糖尿病的影响（三） v 应激、失血、麻醉及术后用药可使原 来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加 手术对糖尿病的影响（四） v 肠道及中大型手术的围手术期禁食 v 手术前对血糖的严格控制要求 v 麻醉导致对低血糖反应性降低 v 胰岛素剂量未及时调整 低血糖增加 糖尿病对手术的影响死亡率增加 v增加患者围手术期的死亡率的危险因素： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 感染是糖尿病重要的致死原因 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 糖尿病对手术的影响感染率增高 v增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响住院日延长 v增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原蛋白合成减少 手术后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌感染 ，而非糖尿病病人的发病率不到1%。 严格控制糖尿病患者围手术期的血糖 是保障手术成功及减少术后并发症的关键 邱新光.国际外科学杂志,2011,38（1）:1-3. 糖尿病手术治疗的基本原则 v安全性： 评估患者对手术和麻醉的耐受性 v简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌代谢紊乱 v敏感性： 低血糖风险使血糖控制不应强求正常 术前准备 围手术期危险评估 v 空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 v 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症 多、抵抗力低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 v 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 v 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大，并发症多 v 手术时间： 90min会增加风险 v 麻醉方式：全麻醉其他麻醉 糖尿病患者术前的血糖要求 v术前血糖浓度强调个体化 v择期手术一般FBG:5.6-8.0mmol/L PBG:6.1-10.0mmol/L范围内为宜 v急诊手术，随机血糖宜在13.9mmol/L以下 v眼部手术，FBG:5.6-6.7mmol/L PBG:6.1-10.0mmol/L v酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病手术治疗安全性的保障 v 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感 染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 v 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或 FBG10.0mmol/l，或 随机BG13.9mmol/l 非急诊手术应予推迟 v 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤 、增殖期视网膜病变 对于择期手术的患者要求 应在术前3-7天入院，筛查并发症情况。 了解以往酮症酸中毒史，低血糖发生的情况及次数。 完善辅助检查：如血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿 微量白蛋白、血气、肝肾功能、心电图、心脏多普勒 超声，眼底等。 术前2-3天改用胰岛素，将血糖控制在理想水平。 对于急诊手术的要求 糖尿病手术患者降糖方案1-维持原方案 v对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.0%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 v方法： - 手术日停原有的口服降糖药（注意长效药物的持续降糖作用 ） - 术中避免静脉输糖，必要时按1u:4-6g给予胰岛素中和 - 进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案2 v对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中、大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 v方法： 术前胰岛素使用 1.胰岛素泵速效胰岛素（门冬胰岛素诺和锐） 2.胰岛素强化方案：基础加餐时胰岛素注射 3.血糖达标的可以继续使用目前方案 手术当日停用胰岛素 胰岛素泵-理想模拟胰岛素生理分泌 胰岛素泵治疗的特点中国胰岛素泵治疗指南 v 3.1 更有利于血糖控制 平稳控制血糖，减少血糖波动 更少的体重增加 明显减少低血糖发生的风险 减少胰岛素吸收的变异 加强糖尿病围手术期的血糖控制 v 3.2 提高患者生活质量 短期胰岛素泵治疗适应症中国胰岛素泵治疗指南 v 原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情 况，即使是短期使用，也可有更多获益： v 1）1型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的2型糖尿 病患者，在住院期间可以通过胰岛素泵治疗稳定血糖控制 、缩短住院天数和为优化多次胰岛素注射的方案提供参考 数据 v 2）需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者 v 3）糖尿病患者的围手术期血糖控制 v 4）应激性高血糖患者的血糖控制 v 5）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 胰岛素泵可分别给基础量和餐前大剂量 中国胰岛素泵治疗指南 v 胰岛素泵治疗时 总剂量的50%为基础量，50%为餐前大剂量； 方便给药：进餐给餐前大剂量，不进餐只给基础量 胰岛素 (mU/l) 内源性胰岛素分泌 门冬胰岛素（诺和锐） 地特胰岛素（诺和平） 时间 (小时) Kruszynska YT et al. Diabetologia 1987;30:1621 06.0012.0024.0018.00 0 15 30 45 06.00 早餐午餐晚餐 基础+餐时胰岛素： 符合2型糖尿病生理的胰岛素治疗方案 诺和锐Vs可溶性人胰岛素作用时间 诺和锐可溶性人胰岛 素 起效时间10-20分钟30分钟 达峰时间40分钟90-210分钟 作用持续时 间 3-5小时7-8小时 生理胰岛素作用模式 常规人胰岛素 常规人胰岛素不能模拟 餐时胰岛素的快速分泌模式 快而高的早时相胰岛素分泌 起效慢，峰值低且延迟。 诺和锐 -更好的模拟餐时胰岛素分泌 0 10 20 30 40 50 60 70 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 胰岛素 (mU/l) 正常人胰岛素分泌 皮下注射门冬胰岛素 +NPH 进餐 Polonsky KS,Given BD. N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9. AnderLindholm et al. Clin Pharrmacokinet 2001;49(9) :641-649 一天的时刻 晚餐 NPH 早餐午餐 餐后血糖增幅是指餐前到餐后90 分钟平均血糖增加值 欧洲试验北美试验 餐后血糖增幅 (mmol/l) p 0.001 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 诺和锐 人胰岛素 n = 1070 n = 882 诺和锐Vs诺和灵R - 餐后血糖控制更好 Home et al. Diabetic Med 2000;17:762-70 Raskin et al. Diabetes Care 2000;23:583-8 035, 036 65%90% 1型糖尿病 诺和锐显著降低 严重夜间低血糖发生风险 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 低血糖事件发生率 (事件每病人年） S.R.Heller et al. Diabet Med 2004;21(7):769775 066 人胰岛素 n = 155 72% 诺和锐 1型糖尿病 0.80 2.7 * * P=0.001 夜间严重 低血糖事件 一天一次地特胰岛素与甘精胰岛素 具有相似全天血糖谱 胰岛素注射甘精地特 血糖（mg/dl） King A. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 6971 随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱 平均剂剂量：地特，26.3U/天；甘精，26.6U/天 2型糖尿病 的研究 SD of self-measured FBG/FPG (mmol/l) 多项研究表明：诺和平减少空腹血糖波动 诺和平 NPH胰岛素 * 0 1 2 3 4 5 Vague Pieber Home Robertson Klendorf Russell-Jones Hermansen Ralov Haak *p0.05 Hermansen 7.607.667.778.027.558.307.887.497.636.58 7.647.737.947.937.558.418.117.517.486.46 HbA1c 术中血糖控制 术中胰岛素使用方法 v目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 v方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵 生理盐水加胰岛素 v 血糖较高的急诊手术病人或手术时间较短的病人 v 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L v 按0.5-5U/h静脉给予 v 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 v 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖 葡萄糖-钾-胰岛素溶液（GKI) v 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020； 术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖。 按1.2mg/kg/h(5g/h)可达防止脂肪分解 v GLU:INS=1U ：4-6为生理中和量，依血糖加减胰岛素量 v 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提 高INS比例 v 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 葡萄糖氯化钾胰岛素溶液(GKI)配制 葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u：4-6g） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml） v 5葡萄糖或糖盐500ml + 诺和灵R 4-8u+10KCl 7.5 ml v 10葡萄糖或糖盐500ml + 诺和灵R8-16u+10KCl 7.5 ml GKI示意图 双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素） v 补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 v 血糖控制比较稳定，操作简便 以液体泵给胰岛素，根据血糖随时调整泵死亡速度 双通道示意图 胰岛素泵持续皮下注射胰岛素 v因患者不进餐，只给基础量。 v可以在术中根据血糖，临时给大剂量。 门冬胰岛素与人普通胰岛素及胰岛素泵 在2型糖尿病患者围手术期的疗效比较 基本资料 v T2DM围手术期的患者共158例 v 住院治疗的外科和骨科择期手术的T2DM患者 v 所有患者无严重心、肝、肾功能障碍，无糖尿病急性并发症。 v 随机分为3组： CSII组：持续皮下胰岛素泵注射门冬胰岛素（诺和锐）52例； MSII(A)组：多次皮下注射门冬胰岛素（诺和锐）56例； MSII(B)组：多次皮下注射人普通胰岛素（诺和灵R）50例。 三组基线情况对比 治疗前后结果对比 胰岛素用量 血糖达标时间 低血糖发生率 术后并发症 结果 v无论空腹血糖还是餐后2小时血糖： 胰岛素泵组诺和锐诺和灵R组。 v在胰岛素用量，