视网膜渗出物课件

视网膜渗出物 于秀敏 所谓“渗出”，可能是脂类沉积 ，也可能是絮状斑，或者是一 些色素脱失，炎性浸润，甚至 陈旧出血或瘢痕。总之对眼底 黄白色斑点或病灶，一时找不 到合适的用语时都被称为“渗出 “二字。 据Dorland医学字典的解释 ，渗出指血管漏出来的东西 ，任何外来的物质在疾病过 程中沉积在组织内的称为渗 出物。 病理学对渗出的定义是“血 管内的液体、蛋白质和血细 胞通过血管壁进入间质、体 腔、体表或粘膜表面的过程 称为渗出”。 可知渗出是说血管内的物 质，由于血管渗透性增加， 漏出血管外到组织中去的一 种病理过程。 n渗出分以下三种情况： 液体渗出：血管屏障功能损害 ，渗透性增高，血管内液体渗 出，积存于组织内，形成组织 水肿。 黄斑有视网膜前出血，其颞侧有环形渗出 上方有另一环形渗出 造影可见两个环中心的血管病变（Coat病） 血浆渗出：如果屏障功能进一 步损害，渗透性继续增高，大 分子物质如脂类和蛋白质等随 着血浆漏出血管外，沉积于组 织中。如视网膜各种血管性疾 病中所见到的硬性渗出，就是 脂类和脂蛋白的沉积。 细胞渗出：如果血管渗透性严 重损害，血管内细胞还可以渗 出到组织中去。红细胞渗出， 造成深浅不等的出血；白细胞 渗出，则可以造成血管周围及 组织的细胞浸润。 l第一种情况，临床上称为组织水肿 如视盘水肿、视网膜水肿、黄斑水 肿等。 l第三种情况，临床上称为出血和细 胞浸润。 l只有第二种情况临床上才习惯称之 为渗出（硬性渗出）或渗出物。 所以广义的渗出，是指一切 由血管内渗漏到血管外的各种 物质，包括液体、脂类、蛋白 和各种细胞，例如炎症过程中 的白细胞浸润，纤维素脂肪蛋 白质渗出及出血形成的炎性病 灶如中心性渗出性脉络膜炎， 黄斑孤立性脉络膜结核等。 狭义的渗出：专指类脂质或脂 蛋白沉积于组织内而言。有了 上述病理概念就不会把微动脉 梗阻后的局部神经纤维肿胀所 形成的絮状斑、色素脱失斑及 各种其他斑点（如Stargardt病的 黄色斑）说成是渗出。 渗出物既然是来自血管 内，那么见到视网膜有脂 肪沉积（硬性渗出），自 然会想到必然有血管病变 。 在大量血浆外渗的情况下，液体 的吸收比较快（一般约数月），而 脂类、蛋白等大分子物质则吸收较 慢（约数月甚至几年）。临床上见 到的视网膜脂类沉积总在液体吸收 时出现，多半沉积在水肿组织与无 水肿组织交界处。 渗出物的分布： 散在性分布：多见于弥漫性 或散在性眼底血管病变，渗 出物无序的散落在眼底各处 。 环形分布：多见于局限性如 大动脉瘤，视网膜血管瘤， 限局性视网膜下新生血管， Coat病等。 病灶不断地、持续或间断地 血浆渗出，液体随时吸收， 脂类则陆续沉积在病变周围 呈环形排列。 其病源位于环的中心，而不 是环的本身。环的中心必有 血管病变。如糖网病激光治 疗时环中心是光凝重点。 有时脂类渗出，排列成不完 整的环、半环或弧形，血管 病变多位于半环或弧形的弯 曲面内。 黄斑沉积：血管病变不论位于 何处，黄斑总是易于受累部位 。液体渗出，易使黄斑水肿； 脂类渗出也常往黄斑沉积，呈 扇形、星形或板块状。 l扇形沉积：以黄斑中心凹为 中心，渗出物呈扇形排列。 扇把指向中心凹，展开的扇 翼指向周边。 这种排列很有临床意义：扇翼 所指的方向往往就是渗出物来 源部位。例如它指向颞侧则说 明渗出物来自颞侧周边部；指 向下方，应向下寻找渗出病灶 。有时病灶在周边部需散瞳找 ，否则易忽略。 令人惊奇的是即使病灶位于很 周边，其渗出也会“不远万里” 来到黄斑沉积。其原因是地心 吸力的作用。人在睡眠时多为 仰卧，由于重力关系，渗出物 就沉积在后极部。 实际上，黄斑部的解剖生理特 性也决定了这种现象的产生。 眼内代谢的液体一部分由视网 膜静脉端的毛细血管所吸收， 另外一些液体则经色素上皮回 到脉络膜毛细血管里。 因脉络膜的胶体渗透压高于 视网膜以及色素上皮泵的作 用所造成的。在黄斑部脉络 膜的血流速度最大，该处脉 络膜也较其他处为厚。 总的说来，人眼的视网膜组织 远较脉络膜厚，而在黄斑区的 脉络膜不然，其厚度为0.3 0.35mm，大大超过视网膜的平 均厚度0.150.25mm。所以 此处脉络膜渗透压最高。 加上色素上皮细胞在黄斑最密 集，呈柱形（高14um，直径 11um，而赤道部高8um，直径 16um），所以泵的作用也以此 处最强。 虽然眼各处液体都是通过色素 上皮到脉络膜上，但无疑液体 主要流向是向黄斑部集中。因 此，无论何处的渗漏，黄斑均 有受累的可能，扇形渗出的排 列其机制也在此。 l星形沉积：当视网膜血管普遍 渗漏，而不是某一象限的局灶 性渗漏，那么四面八方来的渗 出，势必向后级部集中，首先 造成黄斑水肿，水分开始吸收 后，脂类便呈星芒状沉积在中 心凹周围。 常见疾病如妊娠高血压综合 征或急性高血压视网膜病变 及某些类型的血管炎和葡萄 膜炎。 l板层沉积：如果上述局限性或 弥漫性渗漏长期持续存在，日 久便见不到扇形、星形排列， 而是成为一整块黄白色渗出物 掩盖着黄斑中央，这种板状沉 积，实际上是一种晚期的损害 。 长期的板状沉积引起继发性 黄斑变性，即使经过治疗渗 出物完全吸收，视功能损害 也将永久存在。 l深层沉积：视网膜血管脂类渗 出，初期呈点状、斑状沉积于 视网膜内，排列成上述各种形 态，如果病变长期慢性化，渗 出物不断增加，则终于向视网 膜下沉积，并融合成片，成大 面积的黄白色背景，甚为醒目 。 不仅是Coat病晚期，也见于 其他血管病如糖网病、老年 黄斑变性、血管炎、血管病 、分支静脉阻塞。 脂类的渗出与吸收 在慢性病变过程中，脂类的渗 出与吸收都在进行着。从病理 上看，所见到黄白色渗出物， 实际上是脂类及吞噬脂肪的细 胞（泡沫细胞）所构成。 旧的渗出正被吞噬细胞清除， 新的渗出又不断产生。眼底呈 现此消彼长的状态。由于病变 不断恶化，渗出物吸收的少， 产生的多，因此，只感觉到渗 出物在增加，吸收的情况却不 易见到。 如何鉴别新的渗出物 与旧的正在吸收的渗 出物？ 新的渗出物较为饱满，边缘钝 园，称之为“非洲地形图”，旧 的正在吸收的渗出物，边缘呈 蚕蚀状，很多切迹或缺口，为“ 北美地形图”。 某些血管性疾病，脂类渗出 较多，为制止渗出，多用光 凝治疗。 治疗后渗出物是否 开始吸收？有无新的出现？ 是观察的重点。 由于渗出物吸收非常慢，所 以要耐心定期观察，其缓慢 而细微的变化，做到心中有 数。若出现新的渗出物，应 补充激光。 渗出物吸收时的特征 形态的变化：治疗前渗出物形 态多呈饱满的斑点，开始吸收 ，边缘呈现蚕蚀状态。 量的变化：渗出物的数量较前 减少，说明已在吸收中。照眼 底相观察。 位置的变化：渗出斑点治疗前 多散布组织中，吸收时则向附 近血管移动，沉积于血管壁上 。 这是由于蚕蚀细胞将脂类物 质运走并向血管移动，最后 进入血管，由循环带走而消 失。 脂类为何能进入血管内？ 因为视网膜的屏障功能是单向 的，只能阻止大分子物质由血 管内漏出，并不能阻止由血管 外的回吸收。 综上所述，总结以下几点： l眼底见到硬性渗出，提示有 血管病变存在（不论原发或 继发的）FFA对病变性质的 了解很有帮助。 l早期脂类渗出的排列方式， 常常暗示渗出的来源、部位 和范围。 l渗出物的吸收情况，可