视网膜病解读课件

组织学 视网膜:是一层透明的膜。由胚胎时期的神经外胚叶形成的视杯 发育而来 。 视杯：外层RP 内层- 视网膜神经感觉层 外层、内层之间存在潜在间隙 组织学上由外向内分为10层： 色素上皮层 视锥视杆细胞 外界膜 外核层 外丛状层 内核层 内丛状层 神经节细胞层 神经纤维层 内界膜 三级神经元： 第一神经元 -光感受器 第二神经元-双级细胞 第三神经元 -神经节细胞 主要病变 血管改变 循环障碍及其并发症 神经组织变性 色素上皮细胞变性 临床表现 自觉症状： 视力下降，视物变形。 检 查 （一）血循环障碍与视网膜缺血引起的病变 视网膜出血： 深层出血：位于外丛状层和内核层之间。眼底镜 下：出血呈暗红色、圆形，如DR。 浅层出血：位于神经纤维层，色鲜红、呈线状、 条状、火焰状，如高血压、中央静脉阻塞。 视网膜前出血：位于内界膜与玻璃膜之间，形似 口袋、半月形、有水平面，色深浓，一般伴有颅 内硬脑膜下、蛛网膜下腔出血。 玻璃体出血：视网膜前出血突破内界膜进入玻璃 体凝固成块 视网膜静脉出血进入 玻璃体 视网膜水肿 细胞性水肿：循环突然中断（动脉阻塞） ，其管辖区缺血，引起双极细胞、神经节 细胞及神经纤维层水肿、混浊。 细胞外水肿：毛细血管内皮细胞受损，血 液成分渗漏，引起视网膜水肿。 黄斑区Henle纤维放射状排列，液体聚集形 成特殊的花瓣状外观，称为黄斑囊样水肿 ，FFA尤其明显。 视网膜渗出： 硬性渗出：毛细血管渗漏的液体渐吸收后 ，在视网膜外丛状层留下的脂质沉着。眼 底镜下：黄白色小点或斑块、界清，融合 成线状、环状、弧形排列。位于黄斑区的 硬性渗出呈星芒状、扇形、厚的斑块。 软性渗出（棉绒斑）：边界不清的灰白色 棉花或绒毛状斑块，实际上不是渗出。前 小动脉阻塞后，神经纤维层的微小梗塞， 轴浆运输阻断所致 。 视网膜新生血管 视网膜大面积毛细血管闭塞，慢性缺血， 血管内皮因子的释放有关。 新生血管起子视盘、视网膜小静脉，沿视 网膜表面生长，深入玻璃体，并含有数量 不等的纤维组织，称新生血管膜，从而引 起玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，如DR 、静脉阻塞等。 （二）视网膜色素上皮病变 色素改变 RPE代谢障碍而发生萎缩、变性、死亡、增生等 。眼底：色素脱失、色素紊乱、骨细胞状沉着等 脉络膜新生血管（ ）也称视网膜下新生 血管 原因：RPE代谢物积聚，局部炎症或玻璃膜破裂 ，诱发向内生长致色素上皮层下或神经感 觉层，导致渗出、出血、机化、 RPE增生：在一定刺激下，离开原位的RPE可游 走、增生、化生为成纤维样细胞样细胞，分泌胶 原，形成PVR（玻璃体内或视网膜表面的增殖膜 ）。 （三）视神经病变 神经元可因不同原因发生变性和死亡，不 能再生。 神经胶质具有增生修复能力，神经元死亡 之后，由胶质瘢痕所代替。 视网膜 中央动脉栓塞 引起视网膜急性缺血，突发眼无痛性失明，是眼科急 症，发病率1/10000，病因复杂。 病因： 1、血管栓子：（占20%） 各种栓子进入视网膜中央 动脉导致血管堵塞。如：胆固醇栓子、血小板纤维蛋 白栓子、钙化栓子、肿瘤栓子、脂肪栓子、脓毒栓子 等。 2、血管壁的改变： 常为粥样硬化栓塞，斑下出血、血管形成、 血管痉挛、动脉硬化、或粥样硬化，使血管内皮受损 ，增殖，管腔变窄，易于堵塞。 3系统性病因：偏头痛、外伤、凝血障碍、口服避孕药 等。 4、视网膜脱离手术或眶内手术、下鼻甲或球后注射泼 尼松龙等偶有引起。 临床表现： 1、视力瞬间失明：光感、手动。 2、瞳孔开大，直接对光反应迟缓 3、眼底检查：后极部视网膜灰白色弥漫 性 水肿，动脉细，少见视网 膜出血 视乳头：色淡、边界模糊，轻度水肿， 黄 斑呈樱桃红色 治 疗 分秒必争，积极抢救视力，视网膜完全缺血分钟 造成不可逆损害。 血管扩张剂： 立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油片。 球后注射：妥拉苏唑啉 烟酸 金纳多、胞二磷胆碱 降低眼压、按摩眼球、前房穿刺，iamox口服 吸氧:95%的氧及5%的二氧化碳混合气体,每小时10分钟 支持疗法:潘生丁、阿司匹林等 视网膜中央静脉阻塞 在筛板或其后水平的视网膜中央静脉阻塞 病因： 1、血栓形成：与视网膜中央动脉粥样硬化有关。 压迫使静脉血流受阻，内皮损伤， 导致血栓形成。 2、相关的血管病：高血压、动脉硬化、DR。高血 脂血液黏度增加，血流缓慢，血液动力学发生改 变。 3、远视：小视盘 4、炎症：视网膜血管炎 临床表现： 1、非缺血型：视力下降不显著，有点状、火 焰状出血，视盘轻度水肿，各分支静脉迂 曲较轻。 2、缺血型：视力0.1左右，各象限视网膜有明 显的出血、静脉扩张、棉绒斑，CME和NV 。 治疗： 1、非缺血型：黄斑水肿格子状光凝 2、缺血型：全视网膜光凝术 视网膜血管炎 由多种原因引起，可伴有眼内其他部位的炎症。一般表现 为非特异性的血管周围浸润，血管壁增厚为白鞘，动脉静 脉均受累。常伴有视网膜血管炎的眼部或系统性疾病中 间葡萄膜炎、病毒性视网膜炎、Behcet病、系统性红斑狼 疮、多发性硬化、多发性动脉炎、结节病等。 特发性视网膜血管炎，即Eales病。又称视网膜静脉周围 炎或青年性反复性玻璃体视网膜出血，双眼反复发作。 病因：不清。以往认为可能是对结核蛋白的免疫反应，病 灶感染。 临床表现：早期无症状，视力不受影响 双眼周边部小血管闭塞、白鞘、迂曲、无灌注区出血入玻 璃体，视力突然下降，NV，新生血管膜，牵拉网脱，视 力丧失。 治疗 1、寻找病因，对因治疗 2、早期：激素 3、维生素C、复方路丁、碘剂 4、激光光凝 5、玻璃体出血，牵拉网脱；玻切术+眼内光凝术 四、视网膜脱离 定义：指视网膜本身组织中的神经上皮层与色素上皮层分离 。两层之间的液体为网膜下液。 分类：孔源性： 小圆裂孔萎缩 马蹄孔 巨大孔90 锯齿缘离断外伤 先天性脉络膜内缺损区内裂孔，无晶体眼 和 白内障术后裂孔 牵拉性：指因增生性膜牵拉引起的视网膜疾 病，见 于DRP，RVO，Eales病等 ， 视网膜缺血 引起的视网膜新生血管牵拉，眼球穿通伤 引起的眼内纤维组织 增生牵拉。 渗出性：见于小柳原田氏病 ，葡萄膜炎、后巩膜 炎、恶性高血压、coats病、特发性葡萄膜渗漏综 合症、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤等。 临床表现： 症状： 视力下降、飞蚊症、闪光感、 视野缺损 眼底：波浪状起伏、有裂孔张口状、 半月形、马蹄形、圆孔 治疗： 原则是手术封孔、激光光凝、透巩膜 冷凝、电凝，使裂孔周发生无菌炎 症反应 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 病因： RPE水平的泵功能不足，不是屏障功能的 损害，使视网膜的感觉层浆液性脱离。视网膜毛 细血管的原发病变也参与发病。 临床表现：视物变形、变小、变远，多见于男性 青壮年。 视力下降，常不低于0.5 双目间接检眼镜:黄斑呈圆顶状盘状脱离区 FFA（视网膜荧光血管造影）:黄斑部有一个或 数个荧光素渗漏点,渐呈 喷射状或墨迹样。 治疗：数月内自愈。若渗漏点距中心凹200um以 外，可激光凝固渗漏点。 年龄相关性黄斑变性 （原称老年性黄斑变性） 病因：尚未确定，可能为遗传、慢性光损伤、 代谢营养等因素有有关。分为干性AMD，湿性 AMD。 干性AMD（或呈萎缩性、非新生血管性） 主要有玻璃膜疣（drusen）和RPE异常改变。 drusen呈圆形、黄色，位于后极部外层视网膜 下，由脂质等代谢产物沉积在Bruch膜内层和 RPE基底膜之间形成，可使 RPE脱离。drusen 可分大、中、小，硬性、软性和融合性。大、 软和融合性的，是RPE萎缩及脉络膜新生血管 的危险因素。 临床表现： 早期（萎缩前期）：中心视力轻度损害。 眼底：黄斑区色素脱失或增殖，中心反射 不清，散在drusen。 FFA：黄斑区透见荧光 或弱荧光 晚期（萎缩期）： 中心视力严重减退，有 绝对性中心暗点 。 眼底：金箔样外观，地 图状色素上皮萎缩、囊样。 FFA：RPE萎缩 导致的窗样缺损，日久，低荧光区。 治疗 干性AMD：尚无特效治疗，无预防措施 湿性AMD：经FFA、ICGA(吲哚青绿脉络膜血管造 影)显示CNV（脉络膜新生血管），在中心凹外 200 um可激光治疗，但复发。 近年手术切除CNC，光动力疗法（PPT）， 810nm激光经瞳孔热疗（TTT），黄斑转位手术、 放疗等均有报告，但疗效尚待评价。 视网膜母细胞瘤（RB） 病因：确切病因不明，一般认为与遗传， 染色体畸变，病毒有关。 婴幼儿最常见的原发性眼内恶性肿瘤，发 病率为1：40001：20000，无种族及地域 、性别差异。平均年龄12（双侧）24个 月（单侧），90%于3岁前发病，双眼发病 占30%35%，发病早，多个肿瘤病灶。 症状：瘤体小，且为婴幼儿，故早期无症 状，肿瘤增大瞳孔大， 故称为黑蒙猫 眼白瞳症特点，斜视。 临床分期：（四期） 眼内期：视网膜局限性隆起，边界清，圆形，椭圆 形，白色、黄白色或浅红色。表面有网膜血管或新 生血管，常见眼底后极部偏下方。当肿瘤向玻璃体 发展，瞳孔区黄白色反光、KP、虹膜结节、斜眼。 青光眼期：肿瘤长大眼压高角膜水肿眼球膨 大（形成牛眼）。 眼外蔓延期：肿瘤沿视神经向眼眶内或颅内蔓延。 肿瘤起于前部视网膜穿过睫状体和角巩膜向眼 外蔓延眼突、角膜穿孔。 转移期：通过血循环淋巴循环脑、骨、肝、脾、 肾死亡。 愈后 自行退化：1%偶尔可见瘤体发生退行变 性、坏死、萎缩。 三侧性视网膜母细胞瘤：双眼、颅内松 果体和蝶鞍旁的神经母细胞瘤。在双眼 视神经母细胞瘤的发生率为0.4%-2.3%。 第二恶性肿瘤：治愈后的视网膜母细胞 瘤患者中，活若干年后发生成骨细胞瘤 。 诊断：早期诊断极为重要。除依据临床表 现之外，还需要X-线：肿瘤 有钙化斑。 眼B超：早期实质性肿块回波 晚期囊性回 波。 Coats病：6岁以上男孩，多单眼发病，病程缓慢 ，病因不明。 眼底：视网膜毛细血管扩张，大量黄白色脂质 渗出及胆固醇结晶，晚期发生网脱。B超：无实 质性肿块。FFA：大量毛细血管扩张渗漏。 原发性网脱 早产儿视网膜病变 脉络膜结核 永存玻璃体增生症（PHPV） 治疗 瘤小：激光、冷凝 中等大小：或较小但局限在玻璃体的 肿 瘤放疗 125I，60Co 手术：大于一个象限眼球摘（视神 经10mm） 眼外期眶内容剜出+放疗或化疗 转移期无特殊治疗 护理 RAO护理措施 1、急救护理 RAO是眼科致盲急症，阻塞在1h 能解除，视功能多可恢复，阻塞在34h以内 ，中心视力多数不能恢复；阻塞时间持续在4h 以上，恢复十分罕见，及时诊治是恢复视功能 的关键。因此，一经确诊，必须分秒必争配合 医生进行抢救，立即舌下喷保欣宁(一喷相当于 o4mg硝酸甘油)，喷药时嘱患者屏住呼吸， 避免将药吸入，每隔1h喷一次，连续喷2次， 以扩张视网膜中央动脉及解除痉挛，同时监测 血压。压迫按摩眼球，扩张血管，降低眼压， 减轻视网膜动脉灌注阻力，使栓子冲到周边， 减少阻塞范围。 护理 RAO护理措施 按摩眼球的方法：闭眼后用手掌大鱼际 肌在上眼睑压迫眼球510s，压力不要 太大，然后立即松手1015s，重复5 10次。吸氧：急救期(12h内)予中流量吸 氧1h，每天2次，急救期后予低流量吸氧 2h，每天2次，以缓解视网膜缺氧状态。 建立静脉通道，遵医嘱予静脉滴注低分 子右旋糖酐，改善微循环。 护理 2、心理护理 心理护理在RAO的护理中非常重 要。患者因突然视物不清甚至黑矇，以及人院 后一系列抢救治疗措施，均产生不同程度的恐 惧，紧张，焦虑心理，而这些不良的心理应激 反应，会引起血管活性物质分泌增加，小动脉 痉挛，从而加重视网膜缺血、缺氧、加重病情 。医护人员需保持镇静，在快速抢救的同时， 安抚患者、稳定情绪，让患者明白不良心理会 直接影响治疗效果，取得患者的主动配合。 护理 3、注意观察视力变化 RAO如果能在视 网膜缺血，坏死等不可逆损害之前恢复 血液循环，改善缺氧状况，视力有望迅 速提高。注意观察视力变化，急救期 (12h内)应12h检查1次，急救期后每天 检查2次。视力改变时及时报告医生做好 相应的处理。 护理 4、注意观察药物反应 RAO的治疗重点 是扩张血管，增加血流灌注，减少视网 膜缺血缺氧。保欣宁与其他降压药相互 作用，会大大增强降压效果，可出现低 血压、晕厥、心肌梗死等。因此，治疗 过程中要注意观察药物副反应，特别要 监测血压的情况，嘱患者卧床休