糖尿病肾病的防治与相关护理ppt课件

糖尿病肾病的防治与护理 徐矿集团总医院内分泌科 郑昂 概述-背景 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病 (end stage renal disease，ESRD)的首要原因。 我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病 患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30-50，在住院患者中为40左 右1。 糖尿病与心血管疾病行动研究(ADVANCE)已证实即使在相同的降糖、降压条 件下，亚洲2型糖尿病患者总肾脏事件的发生风险比经济发达地区高出73%2 。 我国糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)在终末期肾病(ESRD)中占 16.4%2。 1.2014年版中国糖尿病肾病防治专家共识 2.2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识 概述-定义 2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF) 达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病 引起的慢性肾病： 肾小球滤过率(GFR)低于60mlmin-11.73m-2 或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg 持续超 过3个月。 糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏 活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 概述-定义 DKD 系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包 括：肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。 临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率 (glomerularfiltration rate, GFR)进行性下降为主要特征, 可进展为ESRD。 2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识 筛查-尿白蛋白 2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识 筛查-尿白蛋白 2014年糖尿病肾病防治专家共识 筛查-尿白蛋白 2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN 筛查 Annual assessment of serum creatinine to determine the eGFR and AER should be performed to identify, stage, and monitor progression of diabetic nephropathy: Beginning 5 years after diagnosis in patients with T1D (if diagnosed before age 30) or at diagnosis in patients with T2D and those with T1D diagnosed after age 30 2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN 概述-诊断 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。 肾脏病理被认为是诊断金标准。 概述-诊断 病理诊断： 糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基 底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节等，是病理诊断的 主要依据。 糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如：肾间质 纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等 ，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标 。 概述-诊断 临床诊断： 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜 病变1； 尿白蛋白逐步取代了尿微量白蛋白被推荐用来诊断糖尿病肾 病2； 糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被 忽略。 1.2014年版中国糖尿病肾病防治专家共识 2.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN 概述-诊断 2014年糖尿病肾病防治专家共识 概述-诊断 鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断 应该包括： 肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断 为G1A1）; 肾小管病变; 肾脏形态; 肾血管四个方面。 2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识 概述-诊断 DKD肾小球受损的临床分期 2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识 概述-诊断 DKD 肾小管受累的临床评估： 研究发现,肾小管间质病变与DKD肾脏功能恶化的相关性较肾小球病变 更为密切。 肾小管损伤在DKD早期即可出现,且可先于肾小球病变。 因此推荐对DKD 患者的肾小管受累情况也进行临床评估。 尿液中近端肾小管损害标志物1MG、2MG、视黄醇结合蛋白(RBP) 、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子1(Kim-1)、 肝脏型脂肪酸结合蛋白( L-FABP)、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及 远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等。 2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识 概述-诊断 肾脏形态评估： 肾脏超声作为首选； 在DKD 早期肾脏可因高灌注、高滤过而体积增大,随着病 程的进展出现肾小球硬化时,肾脏会逐步缩小； 尽量避免使用造影剂：因糖尿病是造影剂肾病的危险因素, 通常在普通人群造影剂肾病(RCN)的发生率60岁为3035 kCal/k（B）； 对80项减肥研究（历时均1年）的系统评价表明，通过饮食、饮食+ 运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持（12个月减重4.8%8.0%）。 2013版中国糖尿病医学营养治疗指南 防治-生活方式指导 医学营养治疗：严格控制蛋白质摄入量，控制蛋白尿 出现显性蛋白尿可适量限制饮食蛋白，推荐蛋白摄入量0.8 g/（kgd） 。慢性肾病3期患者建议实施低蛋白饮食配合酮酸饮食，推荐蛋白摄入 0.6 g/（kgd），并补充复方-酮酸制剂0.12 g/（kgd）（B）3； 透析患者蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者相似：血液透析患者为1.1 1.2 g/（kgd）；腹膜透析患者为1.21.3 g/（kgd）（B）3； 对于糖尿病肾脏疾病的患者，不建议减少蛋白质摄入低于每日建议摄 入量（0.8g/kg/d）以下（基于理想体重），因为这并不能改变血糖控制 、心管危险素或GFR下降的过程（A）4。 2013版中国糖尿病医学营养治疗指南 2015版ADA糖尿病诊疗标准 防治-生活方式指导 KDIGO recommends limiting protein intake to 0.8 g/kg per day (approximately 10% of daily calories) in patients with progressive diabetic nephropathy or eGFR 50mlmin-11.73 m-2的CKD患者时无 需调整剂量。 防治-控制血糖 药物选择-胰岛素： 肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故CKD 3期以上的患者 胰岛素用量需减少。 防治-控制血压 收缩压超过140 mmHg的患者，其肾功能下降速度为每年 13.5，而收缩压3.38 mmol/L(130 mg/dL)， 甘油三酯(TG)2.26 mmolL(200 mg/dL)。 治疗目标： LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下(并发冠心病降至 1.86mmol/L以下)， TG降至1.5 mmol/L以下。 防治-纠正脂质代谢紊乱 降脂药物的选择-他汀类： 轻至中度肾功能患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀 类的药物用量，但在重度肾功能不全(如Ccr30 ml/min)时需 减量或禁用； 肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其降低LDL-C的 效果，故肾功能不全患者均无需调整其用药剂量； 目前由于缺乏其在透析患者中的用药经验，故仍需谨慎用 药。 防治-纠正脂质代谢紊乱 降脂药物的选择-贝特类： 有证据显示贝特类药物将会升高增加心血管事件风险的血 清肌酐和同源半胱氨酸(Hcy)水平； 肾功能减退的糖尿病患者应根据其GFR水平减少非诺贝特 、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物，并在严重的肾功能不 全患者中禁用。 防治-纠正脂质代谢紊乱 降脂药物的选择-胆汁酸螯合剂： 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆 结合，因而阻断胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外 ，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收，能降低血总胆固醇(TC)及 LDL-C水平，但对TG无降低作用。 胆汁酸螯合剂在肠道内不吸收，不参与肾脏代谢。 防治-纠正脂质代谢紊乱 降脂药物的选择-烟酸： 烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，一般不推荐在糖尿 病患者中使用，若必须使用，应该定期监测血糖水平； 烟酸和阿昔莫司在肾功能减退患者中应用证据有限，应谨 慎或减量使用。 防治-纠正脂质代谢紊乱 降脂药物的选择-胆固醇吸收抑制剂： 依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从 而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮 量降低从而增加血液中胆固醇的清除； 依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。 防治-肾脏替代治疗 GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病肾病患者在条件允 许的情况下可选择； 肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。 防治-其他治疗药物应用、研制及展望 微循环扩张剂： 胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环 障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病 。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。 羟苯磺酸钙：可用于糖尿病性微血管病变，视网膜病及肾 小球硬化症(基-威氏综合征)，严重肾功能不全需透析的患者 应减量。 防治-其他治疗药物应用、研制及展望 探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病： 中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)及中成药(如复方血 栓通胶囊、金水宝等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的 疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。 防治-其他治疗药物应用、研制及展望 开发针对糖尿病。肾病发病机制的药： 抗AGE药物：Pyridorin； 抗纤维化类药物：舒洛地昔； 内皮受体拮抗剂：阿曲生坦； 进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。 防治-其他 贫血 诊断： 血红蛋白：男性130g/l，女性120g/l； 原因：血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、叶酸、维生素 B12 防治-其他 钙磷代谢： AACE推荐适当补充钙和维生素D，使所有患者25（OH） D330ng/dL； 补充维生素D可以降低PTH水平； 活性维生素D水平的提高可以使因为肾功能不全所升高的 PTH水平下降； 通过饮食控制及磷酸盐结合剂可以纠正高磷血症。 2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN 防治-其他 糖尿病肾病的患者每年至少一次监测以下指标： 电解质（血钾、酸碱度）； 血细胞分析（贫血）； 钙、磷、维生素D、PTH； 总结 预防 筛查 诊断、分期 治疗： 生活方式改善 药物治疗：血糖、血压、血脂、改善微循环、其他 肾脏替代 防治并发症和伴发病 总结 CKD患者一生将面临许多挑战，包括药物联合使用、规律饮食、反复 的透析造瘘手术等； 各种CKD治疗方案均通过患者教育、营养学管理、指南指导等措施， 达到降低心血管事件、延缓肾病发展、减少透析或肾移植的发生的目 标； 不同的计划虽然各具特色，但是都需要一个团队，包括：肾病专家、 护师或助理医师、护士、社会工作者、营养师、药剂师。团队合作计 划教育计划要根据指南制定，以改善预后为目标； 教育和团队合作计划可以延缓糖尿病肾病的病程、减少终末期肾病的 发生率，同时可以降低住院率、改善透析前动静脉造口的位置、降低 透析前后的死亡率。 Jeffrey M.Turner, et al. Treatment of chronic kidney disease. Kidney International 2012: 81: 351362. 参考文献 1.2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识； 2.2014年中国糖尿病肾病防治专家共识； 3.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COM