糖尿病视网膜病变_（1） 副本课件

糖尿病视网膜病变 患者的护理查房 潘亚晓 新乡医学院眼科医院 眼睑：麦粒肿 结膜：毛细血管扩张，微血管瘤 角膜：知觉减退，上皮剥脱 虹膜：虹睫炎，新生血管 青光眼 晶体：白内障 眼肌：糖尿病性眼肌麻痹 屈光改变 视神经：缺血性视神经病变 玻璃体：玻璃体出血 视网膜：糖尿病视网膜病变 糖尿病眼部并发症 四个主要致盲眼病之一 糖尿病人群：视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6% 糖尿病视网膜病变发病与病程 有关 1型糖尿病：病程7年， 50%发病 17-25年， 90%发病 2型糖尿病： 15年 63% 与年龄/性别关系不大 与全身情况/血糖水平关系密切 流行病学 糖网病的高危人群 u糖尿病病程超过15年（发现时间，不是患病时间） u血糖控制不好 u同时伴有高血压（妊娠促进进NPDR加重或发发展为为PDR） u已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现现是PDR加重 的信号） u高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积积 一种独立损损害视视力的危险险因素 眼底检查的重要性 n眼底检查是全身检查中很重要的一环 n除了可查出眼疾外，某些全身性疾病可 借助眼底检查而了解病情（如高血压病 、动脉硬化、糖尿病，会产生全身各部 位小血管的变化。因为这种小血管在全 身中，只有在视网膜上可以直接看到， 所以透过眼底检查，可以检查出这些疾 病是否已产生血管性的病变。） 眼底检查的重要性 n眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师 的基本要求 n眼底检查能有助于医师对全身疾病的病 情估计及早期进行专科治疗，以防病情 加重以及致盲的危险 检查手段 仪器 n眼底镜：简便易行 n眼底照相：客观记录 n眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 nOCT（光学相干断层扫描） 8 正常 静脉充盈 视盘 颞上支 视网膜动脉 颞上支 视网膜静脉 鼻上支 视网膜动脉 鼻上支 视网膜静脉 颞下支 视网膜静脉 颞下支 视网膜动脉 鼻下支 视网膜静脉 颞下支 视网膜动脉 黄斑 DR DR 发病机制发病机制 微血管 细胞损害 微血管扩张 微动脉瘤、渗漏 微血管 闭塞 无灌注 区形成 视网膜 缺血缺氧 增殖性病变 （新生血管） DR DR 临床分期临床分期 病变严重程度眼底表现 非增殖性 （NPDR） 以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑 出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿 增殖性 (PDR) 眼底新生血管或并有玻璃体积血 眼底新生血管和纤维增殖 眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离 11 单纯型 I 微动脉瘤 數只 12 单纯型 I 微动脉瘤 及出血点 13 出血增多 及黄白色 硬性渗出 增多 单纯型 II 14 单纯型 II 出血增多 及黄白色 大片硬性 渗出增多 15 单纯型 III 黄白色 棉絮样 软性渗出 16 黄白色大 片棉絮样 软性渗出 及出血斑 单纯型 III 17 增殖型 IV 新生血管 及出血点 18 增殖型 IV 新生血管 及玻璃体 出血 19 增殖型 IV 新生血管 黃斑水肿 及玻璃体 出血 20 增II 新生 血管 出血 纤维 增殖 新生血管 玻璃体出血 纤维增殖 增殖型 V 21 增殖型 V 新生血管網 玻璃体出血 纤维增殖 黃斑水肿 22 增殖型 VI 新生血管网 纤维增殖 视网膜脱离 单纯型糖尿病视网膜病变 增殖性糖尿病视网膜病变 PDR4 PDR5 PDR6 增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 视乳头新生血管 视网膜新生血管 增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 临床表现、分期 临床表现：微动脉瘤 临床表现、分期 临床表现：出血 出血 n出血： n小点状或圆形出血 n多位于视网膜深层 n条状或火焰状的出血 n浅层 n大片的内界膜下出血 n视网膜前出血 n低荧光 n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 n而微血管瘤则多为高荧光 临床表现、分期 临床表现：渗出 视网膜渗出 1 1视网膜硬性渗出视网膜硬性渗出 眼底表现眼底表现 为视网膜有边界边界 清晰清晰的黄白色小点。其形态 和大小不一，有时可融合成 片状，亦可呈环状或弧形排 列；位于黄斑区者，可顺纤维的排列而呈星芒状或扇形 ，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。 形成 硬性渗出系因视网膜毛细血管病变视网膜毛细血管病变， 当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外外 丛状层丛状层遗留下一些较难吸收的脂质脂质及变性 的巨噬细胞巨噬细胞等沉着物所组成。 荧光造影荧光造影 临床上利用眼底荧光血管造影可清 楚显现其毛细血管的损害情况。 2 2软性渗出（棉绒斑）软性渗出（棉绒斑） 眼底表现眼底表现 为视网膜 有形态不规则、大小 不一的灰白色的边界边界 不清不清的棉花或绒毛状 斑块。如果毛细血管 重新开放，可以完全 消退。 形成 实际上这种病变不是渗出，而是因为 视网膜毛细管前小动脉阻塞毛细管前小动脉阻塞，致使该支小 动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起 视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维 的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞轴浆及变性的细胞 器器在此聚积而形成。因而，“软性渗出”一 词是不正确的，应该称之棉绒斑 临床表现、分期 临床表现：微血管闭塞 临床表现、分期 临床表现：新生血管 临床过程（一） 微血管瘤(micro-aneurysm) 毛细血管壁囊样膨出 顿挫型新生血管 非增殖期糖尿病非增殖期糖尿病 视网膜病变（视网膜病变（I I期）期） 微血管瘤微血管瘤 毛细血管闭锁毛细血管闭锁- -无灌注 视网膜内微循环异常 拱环扩大拱环扩大 非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 早期早期 后极部局限充盈迟缓区，后极部局限充盈迟缓区， 程度不等局限性高渗漏程度不等局限性高渗漏 晚期晚期 弥漫性高渗漏弥漫性高渗漏 涡静脉分支扩张涡静脉分支扩张, ,纡曲纡曲(8.92%)(8.92%) 非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影 临床过程（二） 非增殖期糖尿病非增殖期糖尿病 视网膜病变（视网膜病变（IIII期）期） 硬性渗出环 A A 临床过程（三） 非增殖期糖尿病非增殖期糖尿病 视网膜病变（视网膜病变（IIIIII期）期） 棉絮斑 眼底出血4象限、棉絮斑增多 静脉不规则 扩张至少2象限 IRMA至少见于1象限 FA毛细血管无灌注区5PD 此期患者将迅速发展为增殖期， 需紧密随诊,可予光凝治疗 增殖前期糖尿病视网膜病变 A B A A 视盘新生血管视盘新生血管 neovascularizationneovascularization of the disc (NVD) of the disc (NVD) B B 视网膜新生血管视网膜新生血管 neovascularization neovascularization elsewhere (NVE) elsewhere (NVE) 临床过程（四） 增殖期糖尿病增殖期糖尿病 视网膜病变（视网膜病变（IVIV期）期） 临床过程（五） 增殖期糖尿病增殖期糖尿病 视网膜病变（视网膜病变（V V期）期） A B B B 牵拉孔源性视网膜脱离牵拉孔源性视网膜脱离 临床过程（六） 增殖期糖尿病增殖期糖尿病 视网膜病变（视网膜病变（VIVI期）期） A A 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离 糖尿病性视网膜病变的治疗 如何治疗？ 可防、可治 基础治疗- 病因治疗 擒贼擒王，治病治本 u控制血糖 u控制血压 在控制血糖、血压的基础上 u无、期、期 眼科定期观察 u期 眼底激光治疗 u期、期、期 激光+手术 u药物治疗 内科治疗内科治疗 1、控制好血糖可减慢非增殖期病程进展 2、胰腺移植 3、使绝对血糖正常化，有晚期并发症 4、肾移植 可改善黄斑水肿 5、妊娠前保持血糖正常-月 控制高血糖, 高血压、高血脂及肾病 怡开、威氏克、芦丁、阿斯匹林 羟苯磺酸钙（导升明）： 降低血管高通透性血管高通透性、血液高粘滞性血液高粘滞性、 血小板高聚集性血小板高聚集性 复方丹参等中药 n DR的药物治疗目前为止令人失望 药物治疗 减少视网膜耗氧 保护中心有用视力 延迟视网膜病变进一步发展 激光治疗 52 手术治疗 n糖尿病发展至晚期,可引起眼内玻璃 体出血和牵拉性视网膜脱离等并发 症时,只能通过手术治疗. n手术后大多患者仍处于低视力,因此 在适当时期采用激光治疗,阻止病变 进展至晚期,这才是上策. 糖尿病患者眼部就诊时间建议糖尿病患者眼部就诊时间建议 DM发生年龄 首次眼部就诊时间 最短复诊时间 10-30岁 确诊后5年内 每年一次 31岁 确诊时 每年一次 妊娠前 早孕三个月内 每三个月 糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病视网膜病变眼科随诊 视网膜状况 随诊时间 n眼底正常或几个血管瘤 每年一次 n轻度NPDR（非增殖性 ） 每9个月 n中度NPDR 每6个月 n重度NPDR 每4个月* n视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每2-4个月* nPDR （增殖性 ） 每2-3个月* *考虑激光治疗 病人基本情况： n患者：李世婷，女，66岁，以“右眼视物不清1年 ，左眼视物不清10天”为主诉入院。入院时神志 清楚，一般情况好。查VOD LP（+），VOS 0.06，测T：36.5度，P：76次/分，BP： 109/71 mmHg，血糖6.54mmol/L。眼压 OD:141mmHg,OS:13 mmHg,右眼角膜透明， 前房深，晶体轻混，玻璃体积血，眼底网膜散在 新生血管，硬性及软性渗出；左眼角膜透明，前 房深，晶体轻混，玻璃体浑浊积血明显，眼底窥 不清。入院诊断：双眼糖尿病性视网膜病变。 诊疗经过： 入院后完善各项术前检查，眼科专科检查 ，于2014年8月21日行右眼视网膜激光。左 眼玻璃体积血时间较长，已发生牵拉性视网膜 脱离，于2014年8月22日在局麻下行“左眼玻 璃体切除+剥网+眼内光凝+注药术”。手术顺 利，术后予II级护理，普食，半坐卧位4个小 时。予局部点眼及全身抗生素预防感染，促进 血吸收等对症及支持治疗。观察眼压及眼底情 况。 术前护理问题： nP1 知识缺乏-缺乏疾病相关知识 n护理措施： n1、向病人讲解疾病相关知识，主要注意 事项，让其了解控制血糖的重要性。 2、指导患者如何配合治疗 3、鼓励患者和同病室的室病友相互沟通 交流，获取相关信息。 效果评价： 病人及家属能复述主要事项，积极 配合治疗。 P2 焦虑-手术效果及预后有关 护理措施： 1、引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因 并估计患者的焦虑程度。 2、鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的 问题，给予解释说明，介绍有关疾病转归、预 后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。 3、说明手术的必要性和安全性，解释术前各项 准备的目的和意义，使患者主动和医生配合。 效果评价： 患者及家属的焦虑情绪减轻。 术后护理问题 nP3潜在并发症-视网膜出血与手术疾病 本身有关。 护理措施： 1、观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充 血及切口愈合情况。 2、提醒患者持续性保持俯卧位，密切监测眼压 情况，患者如出现头痛、恶心、呕吐等症状及 时报告医生。 3、积极控制原发病，控制血糖、血压。 4、换药，点眼药时动作轻柔，避免按压术眼 5、加强下列预防性保护措施，限制头部用力 活动。避免突然翻身及坐起。避免剧烈咳 嗽及用力闭眼。保持大便通畅。 效果评价： 病人住院期间没有发生视网膜出血。 P4舒适的改变与术后体位 护理措施： 1、患者取半坐位时，可提被子垫于背后，协助 起支撑作用，以减轻患者的不适。向其说明体 位在术后的重要性，保持该体位对其预后的有 利影响。 2、定时协助患者活动四肢，改变身体的着力点 ，教会患者及家属按摩方法，以减轻颈、胸、 腰等部位的适。 效果评价 患者已适应体位要求。 P5疼痛-术后有关 护理措施： 1、观察疼痛发生的时间、性质及眼压情 况，并及时报告医生。 2、对患者的疼痛做出反应，给予安慰 。向患者解释说明引起疼痛的原因，必 要时遵医嘱给予镇痛药。 效果评价： 疼痛缓解，感觉较前舒适。 P6生活自理缺陷-视力障碍，术眼包扎 有关 护理措施： 1、加强巡视，及时了解病人需求，帮助其解决 问题。 2、将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因 固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下订时 发生危险或跌倒。 3、教会其使用传呼系统，以便能及时得到 护士帮助。 4、帮助病人加深与同室病友的感情，以便 互相关照。 效果评价： 病人能适应当前的生活状况。 出院指导： 1、一般大约一个月左右，多食新鲜蔬莱