第十三章视网膜病课件

视网膜病 桂林医学院眼科教研室 第一节 概述 视网膜是眼球壁的最内层，是视器的 重要组成部分，完成视功能的重要组织 一.解剖及生理特点 视网膜是视觉神经的末梢组织，结构复杂、精细 而脆弱，代谢旺盛，视网膜血管属终末血管。 视网膜组织结构由外向内分为十层 含三类神经元：视细胞、双极细胞、神经节细胞 视网膜色素上皮与神经上皮之间存在潜在间隙 内屏障 血 视网膜屏障 外屏障 脉络膜 视网膜屏障 色素上皮（外层） 视锥细胞、杆细胞层 外界膜 脉络膜毛细血管 外颗粒层 外丛状层 神经上皮 内颗粒层 （内层） 内从状层 神经节细胞层 视网膜中央动脉 神经纤维层 内界膜 锥细胞锥细胞明视觉、色觉（黄斑区）明视觉、色觉（黄斑区） 杆细胞杆细胞暗视觉、无色视觉（黄斑中暗视觉、无色视觉（黄斑中 心凹以外）心凹以外） 视 盘： .淡红色园形盘状，直径约1.5mm(PD) .中央凹陷区称生理凹陷 .有视网膜中央动脉、静脉通过，分支 分布于视网膜上 特点：此处没有视细胞，故无视觉，在 视野中形成生理盲点。 黄斑部： .在视盘颞侧3mm处 .直径约2mm的浅漏斗状小凹陷 中央 小凹称中心凹 特点：只有锥细胞，无血管，该 处视网膜最薄 视网膜水肿 视网膜渗出 视网膜出血 视网膜新生血管膜及 视网膜下新生血管膜 视网膜的增殖膜 视网膜的色素改变 病变类型 (一）视网膜水肿 1、细胞性水肿 血流中断，缺血、缺氧 NC混浊、水肿 小动脉阻塞 棉绒斑 2、细胞外水肿 血浆渗漏 视网膜水肿 3、视网膜神经上皮盘状脱离、浆液 性视网膜脱离 细胞性水肿细胞性水肿 细胞外水肿细胞外水肿 神经上皮神经上皮盘状脱离盘状脱离 （二）视网膜渗出 .视网膜硬性渗出 边界清晰，大小不一的黄白色小点 .视网膜棉绒斑 边界不清，大小不一的灰白色绒毛状 斑块 视网膜硬性渗出 （三）视网膜出血 1.深层出血 位于外丛状层和内颗粒层之间 小的圆点状出血(暗红） .浅层出血 位于神经纤维层 线状、条状及火焰状出血（鲜红） .视网膜前出血 内界膜与玻璃体后界膜之间，呈半月形 .玻璃体出血 玻璃体片状、团块状混浊或失去红光反射 .视网膜色素上皮下出血 脉络膜出血 暗红色、乌黑色的境界清 晰的出血灶 深层圆点状出血深层圆点状出血 棉绒斑棉绒斑 视网膜前出血视网膜前出血 视网膜色素上皮下出血视网膜色素上皮下出血 （四）视网膜及视网膜下新生血管膜 .视网膜新生血管膜 大面积慢性缺血 血管生长因子 多引起增殖性玻璃体视网膜病变 常见于：糖尿病性R病变，视网膜V阻塞 视网膜新生血管膜视网膜新生血管膜 .视网膜下新生血管 玻璃膜变性、老化、外伤 破裂 脉络膜cap由裂隙向内生长 视网膜下新生血管 常见于：老年黄斑变性等 新生血管 玻璃体积血 外伤 裂孔 色素上皮色素上皮C C进入玻璃体进入玻璃体 产生大量纤维组织产生大量纤维组织 增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变 严重影响视力严重影响视力( (膜形成、网脱膜形成、网脱) ) （五）视网膜的增殖膜（五）视网膜的增殖膜 （六）视网膜的色素改变 R色素上皮细胞萎缩、色素脱失、增殖 色素紊乱 色素颗粒迁移 骨细胞状沉着 一.视网膜动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞(CRAO)能 引起瞬间失明，是一种严重的致 盲眼病。本病发病急，多见于单 眼，也可双眼，任何年龄皆可发 病。 第二节第二节 视网膜血管病视网膜血管病 .病 因 血管痉挛 血管栓塞 血栓形成 血管受压 临床表现: *视力骤降或突然失明，分支阻塞 则视野某一区域突然出现阴影。 *瞳孔散大，直接对光反应消失 * *眼底所见眼底所见 动脉纤细如线动脉纤细如线, ,血流呈串珠状血流呈串珠状 网膜水肿,灰白色混浊,后极重、周边轻 黄斑区“樱桃红斑” 视盘色淡，边界模糊 分支阻塞(BRAO)：该动脉分布区视网膜 呈灰白水肿 治疗：争分夺秒，积极抢救 降低眼压:立即反复按摩眼球 前房穿剌术 降眼压药物 眼内压降低 血管扩张 栓子进入小血管 吸氧：含5%二氧化碳的氧气 血管扩张剂 亚硝酸异戊酯(吸入) 硝酸甘油片(舌下含服) 皮下或肌注乙酰胆硷0.1-0.2g 还可注射阿托品1mg或妥拉苏林等 罂粟硷30-60mg/日静滴 二.视网膜静脉阻塞(RVO) 病 因 血管壁的改变 血液流变性改变 血流动力学改变 （二）临床表现 *视力不同程度下降 *相应视野缺损 *黄斑受累时视力锐减 *眼底检查 静脉扩张,迂曲,腊肠样改变（回 流受阻） 网膜广泛性出血(火焰状),以视 盘为中心呈放射状 视盘充血、水肿、边界模糊 棉绒斑 分支V阻塞(BRVO):A-V交叉处 ，表现局限于阻塞的分支区域。 视盘和视网膜可有新生血管产 生及结缔组织增生（增殖性玻璃 体视网膜病变），也可继发青光 眼和视神经萎缩。 （三）治 疗 1.病因治疗 2.血管扩张剂 3.降低血液粘稠度：血稀疗法 4.纤溶制剂:尿激酶、链激酶 5.抗血小板聚集：阿斯匹林 6.其它：激光、中药、并发症治疗 三.视网膜静脉周围炎 ales病 （一）原因:不明 结核、脓毒血性病灶、内分泌障碍 （二）临床表现特点 岁,男性 双眼反复视网膜及玻璃体出血 早期有“飞蚊症” 不同程度的视力减退 眼底 1.玻璃体混浊 2.周边小静脉扩张、出血、伴白鞘 3.血管闭塞，新生血管形成，增殖性玻 璃体视网膜病变和网脱 （三）治 疗 1.皮质类固醇激素 2.止血、促进积血吸收药物 3.抗结核 4.激光光凝封闭病变血管 5.玻切、网脱复位术 一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变 *20-45岁男性 *病变局限于眼底后极部 *自限性，预后良好 第三节第三节 黄斑病变黄斑病变 临 床 表 现 1.视力模糊，不低于0.5 2.小视，色视，黄绿色暗影 3.眼底：黄斑中心凹反光消失 细小的灰白色渗出物 黄斑区一圆形反光晕圈 4.眼底荧光血管造影：黄斑区有荧 光渗漏点 黄斑区视网膜盘状脱离视网膜盘状脱离 蘑菇状荧光渗漏点 治 疗 1.维生素B1、B12 2.光凝 3.中药 视网膜神经上皮层与色素上 皮层之间的分离 裂孔性 渗出性 牵引性 第四节第四节 视网膜脱离视网膜脱离 一. 病 因 *高度近视眼、无晶体眼、老年人、眼外伤 *视网膜变性 玻璃体液化 受牵拉 裂 孔 视网膜潜在性间隙内 脱离 *诱因:眼外伤 二.临床表现（裂孔性） “飞蚊症”及闪光感 视力下降 视物变形 视野缺损 眼压偏低 眼底改变 玻璃体混浊,偶有积血 网膜呈灰色或青灰色隆起和 皱褶，血管迂曲爬行其上 裂孔 视网膜裂孔视网膜裂孔 黄斑裂孔黄斑裂孔 巨大裂孔巨大裂孔 （三）治 疗 1.手术:封孔、放液、复位 2.干孔:激光光凝封闭裂孔 第五节 视网膜色素变性 一. 病因 *不明 *遗传倾向、慢性、进行性 视网膜变性，双侧性。 二.临 床 表 现 *夜盲 *视力下降、 *视野:环形暗点、向心性缩小、 管状视野 *最终中心视力丧失 *眼底改变 眼底呈豹纹状 视网膜血管变细 赤道部骨细胞样色素沉着 视盘萎缩呈蜡黄色 视网膜色素变性视网膜色素变性 三. 治疗： 无特效疗法 1.维生素A、E 2.血管扩张剂 3.能量合剂 4.组织疗法 5.中医、中药 是一种好发于婴幼儿、起源于 视网膜内颗粒层的胚胎性恶性肿瘤。 一.病 因 遗传型 非遗传型 第六节第六节 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 二.临 床 表 现 1.眼内期 肿瘤呈黄白色结节样隆起 瞳孔区呈黄白色反光（猫眼样反光） 视力减退 斜视 白瞳症白瞳症（猫眼样反光）（猫眼样反光） 2.青光眼期 肿瘤增大，进入玻璃体内 眼压升高 眼球充血、角膜水肿、假性前房积脓 头痛、眼痛、哭闹不安 眼球膨大 牛眼 3.眼外期： 向前穿破角膜或巩膜突出于睑裂 向后穿破眼球壁向眼眶发展,眼球突 出明显 4.转移期 肿瘤细胞 全身转