药物过度使用性头痛周冀英课件

药物过度使用性头痛(MOH) 周冀英 教授 重庆医科大学附属第一医院 2010-09-18 S. Evers, M. Marziniak. Lancet Neurol 2010;9 L. M. Cupini, et al. Pain.(2010). Drug and Therapeutics Bulletin. BMJ, 2010. 药物过度使用性头痛(medication overuse headache，MOH) n概念：头痛患者规律过度使用止痛药物之后出 现的频繁发作的头痛，随着所用药物的戒断， 头痛会逐渐缓解或恢复到先前的头痛类型。 nMOH在1950年被首次报道，是由于频繁使用 麦角胺引起 。 n2004，ICHD-正式命名为药物过度使用性头 痛（medication overuse headache）， nMOH是CDH的一种亚型，约占慢性每日头痛 病人的33%-48%，普通人群中的患病率为 0.7%-1.7% ，已列居第3位最常见头痛类型。 Medication Overuse headache MOH是慢性每日头痛的一个亚型 MOH诊断标准 -2006年修订版 头痛发作15天/月； 超过3个月规律地过量使用一种或多种 头痛急性治疗和/或对症治疗药物； a麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或 任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇 痛药和/或阿片类药物）10天/月，规律使用3 月； b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月； 在过度用药期间头痛进展或明显加重。 CM诊断标准 -2006修改版 n需符合如下标准： I.头痛发作平均每月发作15天，至少持续3 个月； II.至少五次发作符合无先兆偏头痛标准； III.每个月头痛至少8天发作符合无先兆偏头痛 标准； IV.不归因于其他疾病并且排除药物过度使用 。 2006,J Olesen et al. CM和MOH诊断建议 M3 个 月，继发排除 2006,J Olesen et al. 病例1 n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续 三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现 每月有10天的偏头痛发作， n以前用舒马普坦，隔日服用但最近6个月每 周2次，无其他急性止痛药使用情况。 CM 病例2 n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续 三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现 每月有10天的偏头痛发作， n隔天用舒马普坦有2年的时间，无其他急性 止痛药使用情况。 M, MOH 病例3 n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续 三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现 每月有4天的偏头痛发作， n以前用舒马普坦，隔日服用，但最近6个月 每周服用一次，无其他急性止痛药使用情 况。 CTTH 病例4 n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续 三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现 每个月有4天的偏头痛发作， n隔日服用舒马普坦有2年的时间，无其他急 性止痛药使用情况。 M,MOH 引起MOH的药物 n有统计表明引起MOH的药物种类在近15 年间发生了显著的变化。 以往主要是麦角胺过量使用引起； 而今大样本调查发现以单纯镇痛药（31.8%）、复 合镇痛药（22.7%）、曲普坦类药物（21.6%）为 原因者比例增加； 麦角胺过度使用者从16.8%降至0% ； 国内含咖啡因的复合止痛药MOH患者为91.3%，为 最多。 *邱恩超，于生元等.慢性每日头痛的回顾性分析.中国疼痛医学杂志，2009，15：68-71. 药物导致的头痛慢性化 n药物过度使用的剂量：次数较用量在转变 过程中起的作用更大； n危险性：曲谱坦类麦角胺类复合止痛药 单纯止痛药； n曲谱坦1.7年，麦角胺类2.7年，单纯止痛药 4.8年 。 n不同MOH的头痛特征： 曲谱坦类MOH发展为偏头痛样天天头痛； 麦角胺类和止痛药类发展为TTH样天天头痛； 麦角衍生物较曲谱坦类严重。 MOH的发病机制 n其发病机制和生物学基础仍不明了 。 n5-HT转运体系统： MOH患者血小板膜5-HT2受体上调 ，而5-HT在血小板浓度降低； n内源性大麻素系统：CM和MOH患者血小板中AEA和2- AG水平明显降低 ，CSF中的AEA, FAAH 和 AMT的活 性明显降低； n谷氨酸盐能：曲谱坦类MOH患者CSF中谷氨酸盐浓度 明显降低； n食欲素：CSF中的食欲素A 和促皮层(质)素释放因子（ corticotrophinreleasing factor）明显增加，与摄入药 物的量呈正相关。 n因此，谷氨酸、多巴胺、内源性大麻素系统、食欲素 等参与MOH。 影像学研究 nPET 研究中：双侧丘脑，前扣带回，岛 叶及腹侧纹状体，右顶下小叶的代谢降 低在药物戒断后恢复正常，而眶额叶皮 质的低代谢未有明显改善。 n“眶额叶皮质”可能参与药物依赖。 n灰质功能：CTTH患者中参与疼痛处理的 脑灰质结构明显减少，而MOH患者左侧 眶额叶皮质及右中脑降低并不明显 。 其他 n基因： BDNF val66Met SLC6A3/DAT1，并非5-HT受体 基因。 家族史可使患者危险增加3倍，有类似患者可增加4 倍 。 n心理机制： 疼痛的负向强化和对药物的正向强化引起； MOH患者人格无差异。 MOH的其他相关特征 n晨起症状明显。 n非病理性滥用：期望缓解疼痛并维持功能 ；惧怕、担心疼痛的来临，或惧怕头痛所 致的失能。 n共患病：强迫行为、焦虑、抑郁常见；注 意力下降；消化系统疾病。 MOH的预防 n提高认识； n控制危险因素： 不可调控：女性，低收入、低教育人群，家族史， 可调控：焦虑抑郁等精神疾病； n头痛日记，认识药物过度使用的危险因素，为 明确诊断提供依据； n限制急性止痛药物的使用：曲谱坦类偏头痛合并TTHTTH或其他类 型头痛； n复发率30%。 撤药成功影响因素 n规律服药持续时间； n药物种类； n头痛类型； n睡眠质量； n躯体疼痛。 撤药后复发 n复发率30%； n复发危险： 紧张型头痛，或偏头痛合并紧张型头痛； 偏头痛8天/月，撤药后改善欠佳； 以前尝试多种预防性药物； 服药类型：麦角胺类复发率最低，服用曲普坦的复