角膜病课件

* 角膜病 * 第一节 概述 角膜的大体解剖 * 组织学分层 上皮细胞层上皮细胞层 前弹力层前弹力层 基质层基质层 后弹力层后弹力层 内皮细胞层内皮细胞层 * 角膜免疫学特点 . .角膜没有血管，处于相对的角膜没有血管，处于相对的“ “赦免状态赦免状态 ” ” 角膜移植成功率 角膜移植成功率 . .角膜周边部或角膜缘免疫活性因子分 角膜周边部或角膜缘免疫活性因子分 布高 易发生免疫性角膜病布高 易发生免疫性角膜病 . .角膜中央免疫活性因子分布低 易 角膜中央免疫活性因子分布低 易 发生感染性角膜病发生感染性角膜病 * 角膜病的特点 . .角膜病主要有：炎症、外伤、先天异 角膜病主要有：炎症、外伤、先天异 常、变性和营养不良、肿瘤常、变性和营养不良、肿瘤 . .其中感染性角膜炎占有重要地位其中感染性角膜炎占有重要地位 . .角膜病是我国的主要致盲眼病之一角膜病是我国的主要致盲眼病之一 * 第二节 角膜炎症 一、角膜炎总论 （一）角膜炎的病因（一）角膜炎的病因 . .感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米 感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米 巴、梅毒螺旋体等巴、梅毒螺旋体等 . .内源性：全身病累及角膜 内源性：全身病累及角膜 自身免疫性疾病出现角膜病变自身免疫性疾病出现角膜病变 . .局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜 * （二）角膜炎的病理 病因虽不同，病理变化过程通常具有共同特性 * 侵润 溃疡形成透明 云翳、白斑穿孔 角膜瘘 粘连性 角膜白斑 继发青光眼 眼内炎 眼球萎缩 眼摘除 * （三）临床表现 . .眼痛：角膜有丰富的三叉神经末梢眼痛：角膜有丰富的三叉神经末梢 . .刺激症状：刺激症状：畏光、流泪、眼睑痉挛畏光、流泪、眼睑痉挛等等 . .分泌物多：细菌或真菌性化脓性角膜 分泌物多：细菌或真菌性化脓性角膜 炎炎 . .视力下降：病变在瞳孔区更明显视力下降：病变在瞳孔区更明显 * 体征 睫状充血睫状充血 角膜侵润及溃疡形成角膜侵润及溃疡形成 房水闪耀到前房积脓房水闪耀到前房积脓 角膜后沉积物（角膜后沉积物（KPKP）、房水混浊、虹膜）、房水混浊、虹膜 后粘连后粘连 * （四）诊断 . .临床表现：刺激症状、睫状充血、角临床表现：刺激症状、睫状充血、角 膜浸润或溃疡膜浸润或溃疡 . .病史：外伤、感冒发热、局部或全身病史：外伤、感冒发热、局部或全身 用激素或免疫抑制剂、相关全身病史用激素或免疫抑制剂、相关全身病史 . .实验室检查：角膜病变刮片镜检、微实验室检查：角膜病变刮片镜检、微 生物培养及药敏试验、共焦显微镜检查生物培养及药敏试验、共焦显微镜检查 * （五）治疗 . .原则：控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕原则：控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕 形成形成 . .控制感染：局部频滴眼药水或合并全身用药控制感染：局部频滴眼药水或合并全身用药 细菌性：敏感性抗生素治疗 细菌性：敏感性抗生素治疗 真菌性：抗真菌药物 真菌性：抗真菌药物 单疱病毒性：无环鸟苷为首选药物，可联合应用干扰素单疱病毒性：无环鸟苷为首选药物，可联合应用干扰素 . .糖皮质激素的适应症： 糖皮质激素的适应症： 细菌性：急性期不用，慢性期酌情使用 细菌性：急性期不用，慢性期酌情使用 真菌性：禁用 真菌性：禁用 单疱病毒性：根据病变类型，盘状角膜炎可用单疱病毒性：根据病变类型，盘状角膜炎可用 * . .角膜移植术角膜移植术 治疗性角膜移植治疗性角膜移植 角膜溃疡药物不能控制、穿孔角膜溃疡药物不能控制、穿孔 或行将穿孔或行将穿孔 光学性角膜移植 角膜瘢痕，严重影响视力 光学性角膜移植 角膜瘢痕，严重影响视力 * 二、细菌性角膜炎 Bacterial Keratitis （一）病因（一）病因 . .最常见的致病菌：葡萄球菌、链球菌、假单 最常见的致病菌：葡萄球菌、链球菌、假单 胞菌（绿脓杆菌）等胞菌（绿脓杆菌）等 . .多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染 . .某些局部和全身因素：干眼症、泪道阻塞、某些局部和全身因素：干眼症、泪道阻塞、 戴接触镜、倒睫、糖尿病、严重烧伤、昏迷、 戴接触镜、倒睫、糖尿病、严重烧伤、昏迷、 长期用免疫抑制剂 全身及局部抵抗力下 长期用免疫抑制剂 全身及局部抵抗力下 降降 * （二）临床表现 . .发病急：发病急：常在角膜外伤后 常在角膜外伤后 发病发病 . .眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼睑痉眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼睑痉 挛等挛等 . .较多脓性分泌物较多脓性分泌物 . .眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合 眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合 充血充血 . .角膜浸润或溃疡形成角膜浸润或溃疡形成 * 6. 6.不同感染特征不同感染特征 革兰阳性球菌感染 革兰阳性球菌感染 圆型或椭圆形局灶性脓肿 圆型或椭圆形局灶性脓肿 边界明显的灰白色基质浸润，小范围周边上皮边界明显的灰白色基质浸润，小范围周边上皮 水肿 水肿 肺炎球菌引起的角膜炎：为肺炎球菌引起的角膜炎：为椭圆形、带匍行性椭圆形、带匍行性 边缘的中央基质较深的溃疡、后弹力膜皱 边缘的中央基质较深的溃疡、后弹力膜皱 褶、前房积脓及角膜后纤维蛋白沉着褶、前房积脓及角膜后纤维蛋白沉着 * 革兰阴性细菌感染 革兰阴性细菌感染 为快速发展的角膜液 为快速发展的角膜液 化性坏死 绿脓杆菌所致角膜溃化性坏死 绿脓杆菌所致角膜溃 疡： 多发生于角膜异物剔疡： 多发生于角膜异物剔 除或戴接触镜感染，伤后 数小时或除或戴接触镜感染，伤后 数小时或 天发病 天发病 特点： 特点：症状严重症状严重 ，发展迅猛，发展迅猛，剧烈眼痛、畏光 流泪、眼睑，剧烈眼痛、畏光 流泪、眼睑 红肿、球结膜混合充血水肿 由于绿脓杆菌产红肿、球结膜混合充血水肿 由于绿脓杆菌产 生蛋白分解酶 角膜迅速出现扩展的浸润及生蛋白分解酶 角膜迅速出现扩展的浸润及 粘液性坏死，严重前房积脓 数天内导致全角粘液性坏死，严重前房积脓 数天内导致全角 膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎 * （三）治疗 . .急性期：用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼，每急性期：用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼，每 分钟一次，病情控制后逐渐减少滴眼次数分钟一次，病情控制后逐渐减少滴眼次数 . .根据细菌学检查及药物敏感实验，及时调整使用有 根据细菌学检查及药物敏感实验，及时调整使用有 效的抗菌素，可球结膜下注射及全身静滴效的抗菌素，可球结膜下注射及全身静滴 . .眼垫包眼、热敷等眼垫包眼、热敷等 . .局部用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等局部用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等 . .口服大量维生素、口服大量维生素、 . .药物治疗无效，可能导致溃疡穿孔、眼内容脱出者药物治疗无效，可能导致溃疡穿孔、眼内容脱出者 ， ， 可行治疗性角膜移植术可行治疗性角膜移植术 * 四、单纯疱疹病毒性角膜炎 Herpes Simplex Viral Keratitis (HSK) 是一种严重的世界性致盲眼病是一种严重的世界性致盲眼病 其发病率和致盲率均占角膜病的首位其发病率和致盲率均占角膜病的首位 * （一）病因 . .是一种常感染人的病毒，分为 是一种常感染人的病毒，分为 型和型和型型 . .大多数眼部疱疹感染由引 大多数眼部疱疹感染由引 起起 . .主要感染生殖器，偶尔也 主要感染生殖器，偶尔也 可引起眼部感染可引起眼部感染 * （二）发病机制 . .原发感染原发感染 感染常发生于幼儿，在三叉神经支配的体感染常发生于幼儿，在三叉神经支配的体 表（头、面部皮肤和粘膜）发生单疱感染，表（头、面部皮肤和粘膜）发生单疱感染， 从感染的上皮组织 到达三叉神经末梢 沿神从感染的上皮组织 到达三叉神经末梢 沿神 经轴突 进入神经节细胞体内 的染经轴突 进入神经节细胞体内 的染 色体随之进入神经元的细胞核内 以潜伏状态存留 色体随之进入神经元的细胞核内 以潜伏状态存留 三叉神经节潜伏三叉神经节潜伏 . .复发感染复发感染 当机体抵抗力下降或受刺激时 潜伏在神经节内的当机体抵抗力下降或受刺激时 潜伏在神经节内的 病毒活化 沿神经轴突逆行到感染神经末梢 引病毒活化 沿神经轴突逆行到感染神经末梢 引 起复发感染起复发感染 * （三）临床表现 . .原发感染 原发感染 常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛，常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛， 唇部和皮肤单疱感染 唇部和皮肤单疱感染 眼部受累：表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结眼部受累：表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结 膜炎、眼睑皮肤疱疹，约出现点状或树膜炎、眼睑皮肤疱疹，约出现点状或树 枝状角膜炎，不到发生角膜基质炎和葡枝状角膜炎，不到发生角膜基质炎和葡 萄膜炎萄膜炎 . .复发感染复发感染 包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死 性角膜基质炎等性角膜基质炎等 * 树枝状角膜炎树枝状角膜炎 症状：轻度异物感，畏光、流泪、视物模糊 症状：轻度异物感，畏光、流泪、视物模糊 病灶：以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝状，常位 病灶：以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝状，常位 于角膜中央，有睫状充血，角膜知觉减退：局部或弥于角膜中央，有睫状充血，角膜知觉减退：局部或弥 漫性漫性 地图状角膜炎地图状角膜炎 树枝状角膜炎病情进展 沿树枝状病灶呈离树枝状角膜炎病情进展 沿树枝状病灶呈离 心性向周边部及基质浅层扩展 形成地图状角膜炎心性向周边部及基质浅层扩展 形成地图状角膜炎 病程：病程：大多数患者三周左右自行消退大多数患者三周左右自行消退 * （）角膜基质炎 盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型 表现：角膜中央区基质呈盘状水肿，角 表现：角膜中央区基质呈盘状水肿，角 膜上皮完整膜上皮完整 严重者：出现角膜上皮微囊样水肿，甚 严重者：出现角膜上皮微囊样水肿，甚 至大泡，可有角膜后至大泡，可有角膜后 * （四）治疗 . .抗病毒药物抗病毒药物 无环鸟苷：局部点眼；口服：无环鸟苷：局部点眼；口服：200mg200mg，日次，日次 ，周；静滴：，周；静滴：1g1g加林格液加林格液250ml 250ml qdqd， 天 天 其他药物：环胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷其他药物：环胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷 . .糖皮质激素糖皮质激素 树枝状和地图状角膜溃疡禁用 因易导致感树枝状和地图状角膜溃疡禁用 因易导致感 染扩散染扩散 盘状角膜炎：应在使用糖皮质激素的同时，联盘状角膜炎：应在使用糖皮质激素的同时，联 合高效的抗病毒药物合高效的抗病毒药物 * 三、真菌性角膜炎 Fungal Keratitis （一）病因（一）病因 . .常见致病菌：常见致病菌：镰刀菌镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、青 、念珠菌、曲霉菌、青 霉菌和酵母菌属霉菌和酵母菌属 . .多发生于温热潮湿气候环境，多发生于温热潮湿气候环境，收割季节多见收割季节多见 ， 常发生于植物外伤后，常发生于植物外伤后，也可发生于角膜接触 也可发生于角膜接触 镜擦伤或角膜手术后镜擦伤或角膜手术后 . .一些菌种与机体免疫功能失调有关，如全身 一些菌种与机体免疫功能失调有关，如全身 或局部长期用广谱抗菌素、激素及免疫抑制 或局部长期用广谱抗菌素、激素及免疫抑制 剂等剂等 * （二）临床表现 . .起病相对缓慢起病相对缓慢，与细菌性角膜炎相比，与细菌性角膜炎相比 较，刺激症状常较轻，病程较长较，刺激症状常较轻，病程较长 . .角膜病灶：呈灰白色，欠光泽，外观角膜病灶：呈灰白色，欠光泽，外观 干燥而粗糙干燥而粗糙，表面微隆起，表面微隆起，溃疡周围溃疡周围 有有 伪足或卫星灶伪足或卫星灶，表面坏死物易于刮，表面坏死物易于刮 除除 . .角膜后可出现斑块状沉着物，伴有粘 角膜后可出现斑块状沉着物，伴有粘 稠的前房积脓稠的前房积脓 * （三）诊断 . .角膜植物伤后的感染史角膜植物伤后的感染史 . .角膜病灶特点角膜病灶特点 . .实验室检查 实验室检查 角膜刮片：角膜刮片： 真菌培养：血琼脂培养基、巧克力培养真菌培养：血琼脂培养基、巧克力培养 基和 基和 . .角膜组织活检法角膜组织活检法 . .共焦显微镜检查共焦显微镜检查 * （四）治疗 . .局部滴用抗真菌药物 局部滴用抗真菌药物 多烯类：多烯类：. .两性霉素、匹马霉素滴眼液 两性霉素、匹马霉素滴眼液 咪唑类：咪唑类：. .咪康唑滴眼液 咪康唑滴眼液 嘧啶类：氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏嘧啶类：氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏 . .球结膜下注射：两性霉素球结膜下注射：两性霉素B0.1mgB0.1mg或咪康唑或咪康唑510mg510mg， ， 每日或隔日一次每日或隔日一次 . .全身用抗真菌药：静滴咪康唑全身用抗真菌药：静滴咪康唑mg/mg/kg.dkg.d， ， 分次给药，每次