第十章_牙髓病课件

第十章第十章 牙 髓 病牙 髓 病 ( (Diseases of dental pulpDiseases of dental pulp） 重点掌握：重点掌握： A. A. 重点掌握各种牙髓炎的病理表现和相互关系重点掌握各种牙髓炎的病理表现和相互关系 B. B. 了解牙髓病的病因和临床表现了解牙髓病的病因和临床表现 牙牙 髓髓 病病 分分 类类 牙髓变性和牙髓坏死牙髓变性和牙髓坏死 浆液性浆液性 化脓性化脓性 闭锁性闭锁性 溃疡性溃疡性 增生性增生性 牙髓炎牙髓炎 牙髓充血牙髓充血 急性牙髓炎急性牙髓炎 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 牙体吸收牙体吸收 内吸收内吸收 外吸收外吸收 成牙本质细胞空泡性变成牙本质细胞空泡性变 牙髓纤维性变牙髓纤维性变 牙髓钙化牙髓钙化 牙髓网状萎缩牙髓网状萎缩 1. 1. 细菌感染细菌感染 第第一一节 牙节 牙 髓髓 炎炎 病因和发病机制病因和发病机制 感 染 途 径感 染 途 径 （）（）龋病（深龋）龋病（深龋）、磨耗、楔状缺损、牙隐裂、磨耗、楔状缺损、牙隐裂 等等 （）（）根尖孔或侧枝根管（深牙周袋）根尖孔或侧枝根管（深牙周袋）：逆行性：逆行性 牙髓炎牙髓炎 （）血源性（）血源性 细菌：专性和兼性厌氧菌（主要）细菌：专性和兼性厌氧菌（主要） 内毒素有强致炎性内毒素有强致炎性 牙髓：免疫应答（细胞免疫体液免疫）牙髓：免疫应答（细胞免疫体液免疫） 逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎 2. 2. 物理因素：物理因素： 牙髓外伤（冠折）、治疗不当（意外穿髓、牙髓外伤（冠折）、治疗不当（意外穿髓、 过热、施力不当、牙髓血供受阻）等过热、施力不当、牙髓血供受阻）等 3. 3. 化学因素：化学因素： 消毒药物、垫底材料、充填物等消毒药物、垫底材料、充填物等 一、牙一、牙 髓髓 充充 血血 临床表现：临床表现： 1.1.对各种刺激敏感，特别对各种刺激敏感，特别是是冷刺激。冷刺激。 2.2.一过性激发痛一过性激发痛，去除刺激疼痛即刻消失。去除刺激疼痛即刻消失。 3.3.无自发痛。无自发痛。 病理改变：病理改变： : :牙髓呈红色牙髓呈红色 : :血管扩张充血，呈树枝状，血浆血管扩张充血，呈树枝状，血浆 渗出，组织水肿，少量红细胞外渗出，组织水肿，少量红细胞外 渗；或血栓形成渗；或血栓形成 肉肉 眼眼 镜镜 下下 生理性牙髓充血生理性牙髓充血牙发育期、牙根吸收期、月经期、牙发育期、牙根吸收期、月经期、 妊娠期、高空飞行（气压下降）妊娠期、高空飞行（气压下降） 病理性牙髓充血病理性牙髓充血灶性可复性牙髓炎灶性可复性牙髓炎 正常牙正常牙髓组织像髓组织像 牙牙 髓髓 充充 血血 牙牙 髓髓 充充 血血 二、二、急急 性性 牙牙 髓髓 炎炎 临床表现：临床表现：1. 1. 自发痛、阵发痛、放射痛，刺激加重。自发痛、阵发痛、放射痛，刺激加重。 2. 2. 难以定位，一般无叩痛。难以定位，一般无叩痛。 3. 3. 晚期热痛冷缓。晚期热痛冷缓。 病理改变病理改变 ( (镜下镜下) )： 早期（浆液期）：早期（浆液期）：局部血管扩张充血，血浆渗出，局部血管扩张充血，血浆渗出， 组织水肿，血管周有纤维蛋白，组织水肿，血管周有纤维蛋白， 中性粒细胞渗出。中性粒细胞渗出。 晚期（化脓期）：晚期（化脓期）：局部中性白细胞集聚，组织液化局部中性白细胞集聚，组织液化 坏死，脓肿形成，周边大量中性坏死，脓肿形成，周边大量中性 粒细胞浸润。粒细胞浸润。 进一步发展时，多处小脓肿形成，最终整个牙髓坏死。进一步发展时，多处小脓肿形成，最终整个牙髓坏死。 急性浆液性牙急性浆液性牙髓炎髓炎 急性浆液性牙急性浆液性牙髓炎髓炎 急性化脓性牙急性化脓性牙髓炎髓炎 急性化脓性牙急性化脓性牙髓炎髓炎 急性化脓性牙急性化脓性牙髓炎髓炎 三、慢三、慢 性性 牙牙 髓髓 炎炎 临床表现：临床表现： 1. 1. 间歇性钝痛、刺激痛，持续时间较长。间歇性钝痛、刺激痛，持续时间较长。 2. 2. 常有咬合痛、叩痛。常有咬合痛、叩痛。 病理改变病理改变 ( (镜下镜下) )： 病变中央可有组织坏死，脓肿形成，周边毛细血管、成病变中央可有组织坏死，脓肿形成，周边毛细血管、成 纤维细胞增生，肉芽组织形成，伴慢性炎细胞浸润，其纤维细胞增生，肉芽组织形成，伴慢性炎细胞浸润，其 余牙髓组织可正常。余牙髓组织可正常。 （一）慢性闭锁性牙髓炎（一）慢性闭锁性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 （二）慢性溃疡性牙髓炎（二）慢性溃疡性牙髓炎 临床表现：临床表现： 1. 1. 可见较大穿髓孔；可见较大穿髓孔； 2. 2. 多无自发性疼痛（钝痛），冷热刺激痛，持续时间较多无自发性疼痛（钝痛），冷热刺激痛，持续时间较 长，食物嵌入时剧痛。长，食物嵌入时剧痛。 3. 3. 咬合不适或咬合痛。咬合不适或咬合痛。 病理改变（镜下）：病理改变（镜下）： 穿髓孔处表面为炎性渗出物、食物残渣及坏死组织覆穿髓孔处表面为炎性渗出物、食物残渣及坏死组织覆 盖，其下方炎性肉芽组织形成，深部血管扩张充血，盖，其下方炎性肉芽组织形成，深部血管扩张充血， 散在的慢性炎细胞浸润。散在的慢性炎细胞浸润。 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 牙牙 本本 质质 桥桥 形形 成成 临床表现临床表现: : 1. 1. 多见于儿童、青少年，乳磨牙及第一恒磨牙多发。多见于儿童、青少年，乳磨牙及第一恒磨牙多发。 2. 2. 较大的穿孔处可见息肉状增生的牙髓充满龋洞。较大的穿孔处可见息肉状增生的牙髓充满龋洞。 3. 3. 一般无明显疼痛。一般无明显疼痛。 病理改变：病理改变： 增生的牙髓组织充满龋洞，呈红色增生的牙髓组织充满龋洞，呈红色 溃疡型：表面为炎性渗出物和坏死组织覆盖，深层为炎溃疡型：表面为炎性渗出物和坏死组织覆盖，深层为炎 性肉芽组织（成纤维细胞、毛细血管、炎细胞）。性肉芽组织（成纤维细胞、毛细血管、炎细胞）。 上皮型：表面被覆复层鳞状上皮，深层为炎性肉芽组织。上皮型：表面被覆复层鳞状上皮，深层为炎性肉芽组织。 （三）慢性增生性牙髓炎（牙髓息肉）（三）慢性增生性牙髓炎（牙髓息肉） 牙牙 髓髓 息息 肉肉 牙牙 髓髓 息息 肉肉 牙牙 髓髓 息息 肉肉 牙髓息肉（溃疡型表面）牙髓息肉（溃疡型表面） 牙髓息肉（上皮型表面）牙髓息肉（上皮型表面） 残残 髓髓 炎：炎： 见于：见于：干髓术后、活髓切断术失败、牙髓干髓术后、活髓切断术失败、牙髓 塑化不全、遗漏根管塑化不全、遗漏根管 临床表现：冷热刺激痛、放射痛、咬合不适临床表现：冷热刺激痛、放射痛、咬合不适 或咬合痛或咬合痛 病理变化：慢性炎病理变化：慢性炎 第二节 牙第二节 牙髓变性和坏死髓变性和坏死 一、牙一、牙 髓髓 变变 性性 概 念：概 念： 牙髓组织受到长期慢性刺激，或因牙髓牙髓组织受到长期慢性刺激，或因牙髓 血供不足，致牙髓组织代谢障碍而出现血供不足，致牙髓组织代谢障碍而出现 的各种退行性变。的各种退行性变。 成牙本质细胞空泡性变成牙本质细胞空泡性变 （成牙本质细胞间（成牙本质细胞间（内？内？）的液体积聚，状似稻草束）的液体积聚，状似稻草束） 牙髓钙化牙髓钙化 ( (髓髓 石石) ) 牙髓钙化牙髓钙化 ( (弥散性钙化弥散性钙化) ) 牙髓网状萎缩牙髓网状萎缩 牙髓纤维性变牙髓纤维性变 二、牙二、牙 髓髓 坏坏 死死 临床表现临床表现： 1. 1. 牙冠变色，一般无症状。牙冠变色，一般无症状。 2. 2. 牙髓活力测试无反应。牙髓活力测试无反应。 3. 3. 可有深龋、牙髓炎病史或外伤史。可有深龋、牙髓炎病史或外伤史。 病理改变病理改变： 镜下：牙髓结构消失，细胞核固缩、碎裂、镜下：牙髓结构消失，细胞核固缩、碎裂、 溶解、消失，胞浆红染呈颗粒状。溶解、消失，胞浆红染呈颗粒状。 牙髓坏死腐败菌感染牙髓坏死腐败菌感染= =牙髓坏疽牙髓坏疽 坏坏 死死 性性 牙牙 髓髓 第四节 第四节 牙牙 体体 吸吸 收收 临床表现临床表现： 1. 1. 一般无症状。一般无症状。 2. 2. 牙冠可呈粉红色。牙冠可呈粉红色。 病理改变病理改变（镜下）：（镜下）： 1. 1.牙髓部分或全部被炎性肉芽组织所取代。牙髓部分或全部被炎性肉芽组织所取代。 2.2.髓腔侧牙本质不规则吸收，可见破骨细胞。髓腔侧牙本质不规则吸收，可见破骨细胞。 （一）牙（一）牙 内内 吸吸 收收 牙牙 体体 内内 吸吸 收收 牙牙 体体 内内 吸吸 收收 牙牙 体体 内内 吸吸 收收 （二）牙（二）牙 外外 吸吸 收收 牙髓病比较 名称定义义分类类/分型病理临临床预预后备备注 牙髓充 血(pulp hyperem ia) 刺激后扩扩 张张性充血, 血管血液 含量多 生理性:发发育期,牙根吸 收期,月经经期,妊娠,高空 病理性:牙髓炎早期(细细 菌,物理,化学) 肉眼:牙髓充血红红色.光镜镜:血管扩张扩张 , 血细细胞充盈,早期为为受刺激相应应牙髓, 晚期:血管通透性 浆浆液渗出,水肿肿,血 细细胞渗出,可有血栓 激发发痛,温度尤其冷 刺激敏感,去除后立 刻缓缓解,无自发发痛 去除刺激可恢 复,否则则可发发展 成急慢性牙髓 炎 灶性可复性牙髓炎focal reversible pulpitis: 细细菌 或理化因素低度慢刺激 所致病理性充血,常为为牙 髓炎前期 急性牙 髓炎 (acute pulpiti s) 由牙髓充 血或慢性 牙髓炎发发 展成的牙 髓炎急性 发发作 早期 晚期 相应应牙髓充血,血管通透性增加,浆浆液 渗出,水肿肿,中性粒纤维纤维 蛋白渗出,成牙 本质细质细 胞局部变变性破坏 炎性渗出压压力高微循环环障碍缺氧坏死 ,炎性介质释质释 放,中性粒趋趋化坏死,释释放 溶酶体酶,组织细组织细 胞坏死液化成脓肿脓肿 , 由小变变广全液化坏死为为急性化脓脓性牙 髓炎(acute suppurative pulpitis) 发发病急,剧剧烈自发锐发锐 痛,难难 定位. 持续续短,间间歇长长,次数 少,冷刺激加剧剧,去除刺激无 缓缓解. 剧剧烈跳痛,持续续,夜间间 痛,热热加剧剧冷缓缓解. 伴根尖炎时时 咀嚼痛叩痛 并可定位.引 流可缓缓解疼 痛. 疼痛机制:髓室壁 无扩张扩张 ,随压压力升 高压压迫神经经引起 剧剧烈痛.炎性介质质 刺激神经经敏感性 改变变引起疼痛 慢性 牙髓 炎 (chro nic pulpti s) 常见见,细细 菌毒力 低,机体 抵抗力 强,或急 性炎症 未彻彻底 治疗疗. 慢性闭锁闭锁 性牙髓炎 (chronic closed pulpitis) 局限相应应牙髓侧侧,血管扩张扩张 充血,淋巴 浆浆巨噬细细胞浸润润,毛细细血管成纤维细纤维细 胞增生,有肉芽,浆细浆细 胞渗出不明显显,胶 原纤维纤维 包绕绕炎症区或脓肿脓肿 伴深龋龋,未穿髓, 自发发痛 (+/-),部份间间歇钝钝痛,温度 (+)去除刺激可持续续,轻轻 叩(+) 可转变为转变为 急性牙髓 炎 慢性溃疡溃疡 性牙髓炎 (chronic ulcerative pulpitis) 穿髓,光镜镜:溃疡溃疡 表面有食物、炎性渗 出、坏死组织组织 或钙钙化。下方肉芽及新 生胶原纤维纤维 。深部活髓含淋巴浆浆巨噬 细细胞 自发发痛（-），温度痛（ +），食入嵌入痛（+） 伴深龋龋或外伤伤并穿髓 慢性增生性牙髓炎（ chronic hyperplastic pulpitis)牙髓息肉 增生牙髓充满龋满龋 洞及髓腔，表层层：坏 死组织组织 食物及炎性渗出。深层层：肉芽 组织组织 （成纤维细纤维细 胞及炎细细胞：淋巴 、浆浆、中性粒 自发发痛（-），食物嵌入 痛（+）伴出血，查查：穿 髓孔大，洞内充满红满红 色 软组织软组织 ，探易出血，刺 激不敏感 儿童青少年多.前提 ：根管粗血运佳穿 髓孔大好发发乳磨 牙及第一恒磨牙。 分二种：1.溃疡溃疡 性 ：暗红红易出血.上 皮性：坚实坚实 不易出 血 牙髓 变变性 （ degen eratio n of the pulp) 长长期慢 性刺激 或年龄龄 致牙髓 供血不 足代谢谢 障碍表 现现的退 行性变变 1.成牙本质细质细 胞层层空泡 变变（vacuolar degeneration of the odontoblastic layer) 成牙本质细质细 胞内细细胞间间液体积积聚成 大小空泡，挤压邻挤压邻 近成牙本质细质细 胞 使其缩缩小变变形，一些似稻草束或仅仅留 水泡 牙髓对对炎症、洞型制备备 、刺激充填物等刺激所 产产生的早期反应应 2.牙髓网状萎缩缩（ reticular atrophy of the pulp) 液体积积聚，细细胞减少，成牙本质细质细 胞血管神经经消失，呈液体纤维纤维 网状 结结构 3.牙髓纤维纤维 性变变（ fibrous degeneration of the pulp) 细细胞少纤维纤维 多，或细细胞消失，仅仅留 粗大纤维纤维 束或均质质性玻璃样变样变 多见见老年人，肉眼见见牙 髓苍苍白坚韧坚韧 4.牙髓钙钙化（pulp calcification):循环环 障碍营营养不良致细细 胞变变性钙钙化。 .局限性（髓石）常在冠髓，卵圆圆或 圆圆形同心圆圆状钙钙化团团，个别别有体位 性自发发痛，常无症状。2.弥散性，常 在根髓，细细小颗颗粒呈沙砾砾沉积积在胶 原纤维纤维 束中，或融成大团块团块 个别别有体位性自发发痛， 常无症状 牙髓 坏死 （ necro sis of pulp) 牙髓炎自 然结结局多 伴细细菌感 染创伤创伤 或化学刺 激、营营养 不良、退 行性变变 。 腐败败菌感染称牙髓坏 疽（gangrene of pulp): 特殊颜颜色：黑色，腐 败败菌分解组织组织 成硫化 氢氢，与血红红蛋白中铁铁 结结合成黑色硫化铁铁。 蛋白分解产产生吲哚吲哚 、 粪粪臭素等引起恶恶臭 肉眼：牙髓为为暗黑色灰褐色条 索或碎片。 光镜镜：核固缩缩、碎裂、溶解， 牙髓呈无结结构红红染,髓室根管变变 空。 无痛觉觉，牙齿齿呈暗 黄色或青灰色，牙 髓活力（），牙 髓坏疽开髓有恶恶臭 牙体 吸收 (resor ption of teeth) 分生理性 （乳恒牙 交替）病 理性（外 界刺激所 致的内吸 收外吸收 ） 内吸收（internal resorption):牙髓成肉 芽组织组织 ，分化出破 骨细细胞，髓腔内硬 组织组织 吸收可造成病 理性牙折，常见见外 伤伤、再植牙、活髓切 断术术、盖髓术术 光镜镜：牙髓被肉芽组织组织 替代， 成牙本质细质细 胞、前期牙本质质消 失，髓腔不同程度吸收凹陷 处处有破骨细细胞，可见见修复性牙 本质质及骨样样牙本质质（含成牙本 质细质细 胞）但终终被吸收 常见单见单 个牙，无自觉觉 症状，发发生在冠部可 显显示肉芽组织组织 的粉红红 色斑点。严严重可至牙 穿孔破损损折断光示 髓腔圆圆形卵圆圆形或不 规则规则 透射区 可在局部完全 穿通牙本质质牙 釉质质或牙本质质 牙骨质质及早 根管治疗疗否则则 需拨拨牙 外吸收（external resorption): 主要在 恒牙根，从牙体表 面开始的吸收过过 程 光镜镜：牙根表面蚕食状小凹陷 （活动动期可见见破骨细细胞），可 有修复性牙骨质质沉积积 病因：慢性根尖炎、根 尖肉芽肿肿或牙根附近的 肿肿瘤囊肿肿，阻生或埋伏 牙，再植牙，过过大咬合 力，正畸治疗疗用力过过大 或无任何原因。 牙髓病比较较 名称定义义分类类/分型病理临临床预预后备备注 牙髓充 血(pulp hyperem ia) 刺激后扩扩 张张性充血, 血管血液 含量多 生理性:发发育期,牙根吸 收期,月经经期,妊娠,高空 病理性:牙髓炎早期(细细 菌,物理,化学) 肉眼:牙髓充血红红色.光镜镜:血管扩张扩张 , 血细细胞充盈,早期为为受刺激相应应牙髓, 晚期:血管通透性 浆浆液渗出,水肿肿,血 细细胞渗出,可有血栓 激发发痛,温度尤其冷 刺激敏感,去除后立 刻缓缓解,无自发发痛 去除刺激可恢 复,否则则可发发展 成急慢性牙髓 炎 灶性可复性牙髓炎focal reversible pulpitis: 细细菌 或理化因素低度慢刺激 所致病理性充血,常为为牙 髓炎前期 急性牙 髓炎 (acute pulpiti s) 由牙髓充 血或慢性 牙髓炎发发 展成的牙 髓炎急性 发发作 早期 晚期 相应应牙髓充血,血管通透性增加,浆浆液 渗出,水肿肿,中性粒纤维纤维 蛋白渗出,成牙 本质细质细 胞局部变变性破坏 炎性渗出压压力高微循环环障碍缺氧坏死 ,炎性介质释质释 放,中性粒趋趋化坏死,释释放 溶酶体酶,组织细组织细 胞坏死液化成脓肿脓肿 , 由小变变广全液化坏死为为急性化脓脓性牙 髓炎(acute suppurative pulpitis) 发发病急,剧剧烈自发锐发锐 痛,难难 定位. 持续续短,间间歇长长,次数 少,冷刺激加剧剧,去除刺激无 缓缓解. 剧剧烈跳痛,持续续,夜间间 痛,热热加剧剧冷缓缓解. 伴根尖炎时时 咀嚼痛叩痛 并可定位.引 流可缓缓解疼 痛. 疼痛机制:髓室壁 无扩张扩张 ,随压压力升 高压压迫神经经引起 剧剧烈痛.炎性介质质 刺激神经经敏感性 改变变引起疼痛 慢性 牙髓 炎 (chro nic pulpti s) 常见见,细细 菌毒力 低,机体 抵抗力 强,或急 性炎症 未彻彻底 治疗疗. 慢性闭锁闭锁 性牙髓炎 (chronic closed pulpitis) 局限相应应牙髓侧侧,血管扩张扩张 充血,淋巴 浆浆巨噬细细胞浸润润,毛细细血管成纤维细纤维细 胞增生,有肉芽,浆细浆细 胞渗出不明显显,胶 原纤维纤维 包绕绕炎症区或脓肿脓肿 伴深龋龋,未穿髓, 自发发痛 (+/-),部份间间歇钝钝痛,温度 (+)去除刺激可持续续,轻轻 叩(+) 可转变为转变为 急性牙髓 炎 慢性溃疡溃疡 性牙髓炎 (chronic ulcerative pulpitis) 穿髓,光镜镜:溃疡溃疡 表面有食物、炎性渗 出、坏死组织组织 或钙钙化。下方肉芽及新 生胶原纤维纤维 。深部活髓含淋巴浆浆巨噬 细细胞 自发发痛（-），温度痛（ +），食入嵌入痛（+） 伴深龋龋或外伤伤并穿髓 慢性增生性牙髓炎（ chronic hyperplastic pulpitis)牙髓息肉 增生牙髓充满龋满龋 洞及髓腔，表层层：坏 死组织组织 食物及炎性渗出。深层层：肉芽 组织组织 （成纤维细纤维细 胞及炎细细胞：淋巴 、浆浆、中性粒 自发发痛（-），食物嵌入 痛（+）伴出血，查查：穿 髓孔大，洞内充满红满红 色 软组织软组织 ，探易出血，刺 激不敏感 儿童青少年多.前提 ：根管粗血运佳穿 髓孔大好发发乳磨 牙及第一恒磨牙。 分二种：1.溃疡溃疡 性 ：暗红红易出血.上 皮性：坚实坚实 不易出 血 牙髓 变变性 （ degen eratio n of the pulp) 长长期慢 性刺激 或年龄龄 致牙髓 供血不 足代谢谢 障碍表 现现的退 行性变变 1.成牙本质细质细 胞层层空泡 变变（vacuolar degeneration of the odontoblastic layer) 成牙本质细质细 胞内细细胞间间液体积积聚成 大小空泡，挤压邻挤压邻 近成牙本质细质细 胞 使其缩缩小变变形，一些似稻草束或仅仅留 水泡 牙髓对对炎症、洞型制备备 、刺激充填物等刺激所 产产生的早期反应应 2.牙髓网状萎缩缩（ reticular atrophy of the pulp) 液体积积聚，细细胞减少，成牙本质细质细 胞血管神经经消失，呈液体纤维纤维 网状 结结构 3.牙髓纤维纤维 性变变（ fibrous degeneration of the pulp) 细细胞少纤维纤维 多，或细细胞消失，仅仅留 粗大纤维纤维 束或均质质性玻璃样变样变 多见见老年人，肉眼见见牙 髓苍苍白坚韧坚韧 4.牙髓钙钙化（pulp calcification):循环环 障碍营营养不良致细细 胞变变性钙钙化。 .局限性（髓石）常在冠髓，卵