颈源性头痛课件

颈源性头痛颈源性头痛 福建省宁德市医院神经内科 黄艮彬 颈源性头痛的历史 l1860年Hilton提出头部前面或侧部的疼痛，可以 来自枕大或枕小神经，最有可能是第一和第二颈 椎疾病引起; l1926年Barr描述了颈椎和神经系统症状如头痛、 眩晕之间的关系; l1949年Hunter和Mayfield首先提出，头痛与上颈 段神经根之间可能存在病因学联系； l1949年Brtschi在其专题文章中提出“颈源性偏 头痛”的概念。 颈源性头痛的历史 l1983年Sjaastad首次提出“颈源性头痛 ”(Cervicogenic headache, CEH)的概念； l1988年国际头痛协会（IHS）在对头痛进行分类时 明确列出“颈部疾病相关性头痛”类别； l1990年及1998年Sjaastad 通过不断深入研究, 相 继提出更加具体的颈源性头痛诊断标准； l2004年,IHS出版修订后的国际分类头痛症（ICHD诊 断-）中，颈源性头痛作为一个独立的头痛类型 被接纳； l颈源性头痛已经在临床被广为接受。 颈源性头痛的历史 l由于颈源性头痛的概念提出的时间比较短，很多人对其认 识还不够，因此这类疾病仍存在很大争议，甚至连诊断术 语“颈源性头痛”也未得到普遍接受。 l包括国际头痛协会、国际疼痛学会及颈源性头痛国际研究 会在内的学术机构对其定义也尚未达成共识。 颈源性头痛的流行病学 l由于研究的方法不同及所依据的诊断标准不同，流 行病学的数据相差很大： l依照国际头痛协会的分类标准，其在人群中的发病 率为1%18%。 l美国的发病率为0.4%4.6%，女性多见，男女患病 比率为1:4。可发生在任何年龄，但常见于20至60 岁的患者，平均发病年龄为42.9岁。 l国内尚缺乏类似的统计学资料。 颈源性头痛的解剖学基础 l第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后支内 含有丰富的感觉神经纤维 l第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈 神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神 经，这些神经是传导颈原性头痛的主要神经 l第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后 支，其内侧支分布到多裂肌 l第、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环 （或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛） 。 颈源性头痛的解剖学基础 l 近年神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团 之间有联系。来自嗅神经、面神经、舌咽神经、 迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第13 颈神经后根传入纤维在颈髓12后角内联系。 解剖示意图 解剖示意图解剖示意图 颈源性头痛的发病机制 l解剖会聚理论 l机械刺激学说 l炎性水肿学说 l肌肉痉挛学说 解剖会聚理论 lBogduk认为颈源性头痛的发生是高位颈神经所支 配的结构发生病损而引起的伤害性感觉信息，通 过高位颈神经传入纤维和三叉神经传入纤维的中 枢会聚，使伤害感受性输入产生紊乱而形成的一 种牵涉痛。 l颈源性头痛病人头面部疼痛主要集中在额、颞及 眶部，Biondi认为这是由于三叉神经脊束核尾侧 亚核内神经元的有序分布使三叉神经眼支与高位 颈神经可发生最大程度的会聚。 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 三叉神经节 三叉神经传入纤维 V1 V2 V3 l颈椎病变如椎间盘变性、椎体退行性病变、椎体间 的错位、脱位或后关节紊乱、骨赘形成、甚至椎间 孔狭窄；均可造成颈神经或交感神经的机械刺激或 压迫而出现疼痛。 l颈部肌肉、韧带及关节囊等软组织的机械损伤也可 刺激颈神经或交感神经丛而引发头痛。 机械刺激学说 lMartelletti发现颈源性头痛患者的肿瘤坏死因 子（TNF-）水平明显高于无先兆偏头痛患者 和健康人 lZicari等发现颈源性头痛患者一氧化氮(NO) 活 性也高于偏头痛和丛集性头痛患者 l在经手术证实椎间盘突出的髓核组织中，局部 组织炎症的启动物质磷脂酶A2 ( PLA2 )的活性 是血浆的1000倍 l上颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、 筋膜、韧带、软骨的炎性水肿，均可导致高位 颈神经受炎症刺激而产生头痛 炎性水肿学说 肌肉痉挛学说 l颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引 起反射性颈部肌肉痉挛；而持续性的肌肉慢性痉挛 引起组织缺血，产生疼痛；并可直接刺激在软组织 内穿行的神经干及神经末梢而产生疼痛。 颈椎 关节面 肌肉或 神经 颈源性头痛的定义 l 颈源性头痛是指由颈椎和或颈部软组织的器质性或功能 性病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综 合征； l疼痛性质是一种牵涉痛； l疼痛的位置可在头枕部、顶部、颞部、额部、眼眶区或者 上述区域同时出现； l可伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈 部疼痛、活动受限， l常有头、颈部损伤史。 l严格意义上讲，颈源性头痛应被视为一个描述性的词汇， 而不是最后的诊断。 颈源性头痛的诊断标准 Sjaastad领导的国际颈源性头痛研究会 (CHISG ) 国际头痛协会(IHS) 国际疼痛研究会（IASP） 国际颈源性头痛研究会的诊断标准 l(1)颈枕部和/或肩部症状和体征 la、下列情况可使头痛症状加重；颈部活动和/或 头部维持于非常规体位时；按压在头痛侧的上颈 部或枕肩部时。 lb、颈部活动受限。 lc、同侧的颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上 臂的根性痛症状。 l(2)诊断性麻醉阻滞阳性。 国际颈源性头痛研究会的诊断标准 l若患者的症状符合a点即可确诊，而仅有b或c点则 不足以确诊，同时出现b和c点，则可明确诊断。 若a、b、c三点同时出现，则确诊无疑。故仅凭其 症状和体征就可以诊断，而X线或其它检查，可以 作为鉴别诊断时参考。 l对颈源性头痛的诊断，标准(1)最重要，标准(2) 只是在特殊要求下参考。故在临床运用时，参照 标准(1)就可以确诊。 国际颈源性头痛研究会的诊断标准 l单侧限制性开始是颈源性头痛诊断标准的主要 症状，1992年Sjaastad又提出双侧头痛也可出 现。 头痛疾患的国际分类(IHS) l IHS于2004年推出了第二版“头痛疾患的国际分类 ”(ICHD -2) ，将头痛疾患分成3部分：(1)原发 性头痛； (2)继发性头痛；(3)颅神经痛、中枢和 原发性颜面痛及其他头痛。 l每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继 发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 头痛疾患的国际分类(IHS) l第二部分:继发性头痛 l5.缘于头颈部外伤的头痛 l6.缘于头颈部血管病变的头痛 l7.缘于非血管性颅内疾病的头痛 l8.缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 l9.缘于感染的头痛 l10.缘于代谢障碍的头痛 l11.缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构 病变的头面痛 l 11.2头痛缘于颈部紊乱 l 11.2.1颈源性头痛M99 l12.缘于精神疾病的头痛 IHS的分类标准 lA、源于颈部而表现为头和/或脸一处或多处疼痛，符合标 准C和D 。 lB、临床、实验室和/或影像的证据表明，有一已知是或普 遍认定是头痛确切致病因素的颈椎或颈部软组织疾病或病 变。 lC、依据至少下列一项，证实该疼痛可归因于颈部疾病或病 变： l1、临床体征显示：疼痛来源于颈部。 l2、使用安慰剂或其它适当的对照实验下，对颈部结构或其 支配神经实行诊断性神经阻滞后，可解除疼痛。 lD、疼痛在致病疾病或病变有效治疗后3个月内缓解。 IHS的分类标准 l注释： l1、肿瘤、骨折、感染和上颈椎类风湿关节炎还没有正式被 确认为头痛的原因；但在个别个案中如被证明是有效的， 可以接受为病因。 颈椎病、骨软骨病不能接受为B的有效 病因，当肌筋膜的压痛点为头痛的原因时，头痛应该编码 归类在2： 紧张型头痛 。 l2、 C1标准的临床体征必须被验证是可靠的和有效的。 临 床表现，如疼痛始于颈部，颈部压痛点，颈部外伤，共存 肩部疼痛，颈部运动受限，单侧性、恶心，呕吐，畏光等 这些可能是颈源性头痛的特点，但不是颈源性头痛独有。 l3、解除头痛即完全的缓解头痛，是以视觉模拟评分法（ VAS）零分为依据。然而，为符合C2标准的可接受的是，在 VAS100分中头痛由90缓解下降到5分。 IASP的诊断标准 l一、单侧头痛，不累及对侧. l二、颈部受累的症状和体征: l1、疼痛特点:（1）疼痛性质相似，由颈部运动和/ 或单一长久的头部姿势引起的疼痛;（2）疼痛的分 布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部 的外在压力引起； l2、单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛； l3、颈椎活动范围减少。 颈源性头痛的临床表现 l多数起病隐袭，常有头、颈部损伤史； l多偏于一侧，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部 ； l初期，头痛多呈阵发性, 以后则变为慢性波动性头痛；疼 痛多为跳、刺、胀、烧灼疼，亦可为刀割或放射性、牵扯 样痛，程度中到重度，平时为慢性隐痛或麻木酸痛； l头痛有时伴耳鸣、头昏、恶心、呕吐、畏光、怕声症状， 少数有眼部胀痛或眼球内陷感、流泪、结膜充血，头痛的 同时伴有上颈部疼痛、压痛、僵硬或活动时上颈部疼痛、 活动受限。 颈源性头痛的临床表现 l神经根刺激症状； l疼痛范围符合分布规律； l上颈椎旁、乳突下后部、及头部有压痛点； l颈部旋转屈曲试验（FRT）小于32（正常的最大 旋转范围是两侧44）； l影像学检查：用作间接诊断，无法从影像学上直接 判定； l颈神经或交感神经试验性阻滞阳性。 颈源性头痛的鉴别诊断 l偏头痛 l紧张型头痛 l丛集性头痛 l外伤后头痛 l其它：后颅窝肿瘤，Arnold - Chiari畸形，颈椎 病或关节病，椎间盘脱出，肿瘤压迫，动静脉畸 形，椎动脉剥离，并脊髓髓内或髓外肿瘤。 颈源性头痛 偏头痛 紧张型头痛 头颈部外伤史常有无无 先兆无部分有无 头痛起始位置颈枕部额颞部颈枕部 单双侧多单侧多单侧双侧 疼痛性质不定搏动性钝痛 持续时间小时、星期472小时间歇型：数小时 慢性型：数天 恶心、畏光严重发作时常见轻或无 活动影响颈部活动加重日常活动加重无明显影响 神经根刺激症 同侧肩臂痛 有无无 诊断性神经阻滞 阳性阴性阴性 颈源性头痛的一些问题 l颈源性头痛的诊断 l影像学检查 l下颈椎病变 l颈部旋转屈曲试验 颈源性头痛的诊断问题 l颈源性头痛的诊断仍存在争议，一些研究人员认为，颈源 性头痛仅仅是一个偏头痛变种，即伴随颈部症状和体征的 无先兆偏头痛。 l1、颈源性头痛没有任何头痛类型，其核心特征枕颈部疼痛 或压痛并不是颈源性头痛特有的； l2、颈源性头痛的症状同其它头痛类型有重叠；例如它多数 是单侧性，但单侧性是偏头痛的特征之一； l3、上颈部神经和三叉神经核团之间有联系呈双向互动传入 ，这双方向性可以解释作为偏头痛可能发生颈部疼痛； l4、颈2神经阻滞有效是颈源性头痛的一个特征；临床实践 中偏头痛等行神经阻滞术后头痛也可暂时缓解。 影像学检查 l影像学检查不能帮助确诊颈源性头痛,这类患者往 往不伴有特定的影像学异常, 而即使严重的颈椎 退行性改变或其它病变不一定引起疼痛。 下颈椎病变与颈源性头痛 l下颈椎病变也可引起颈源性头痛 Diener HC等报道一个前瞻性研究：50例下颈椎 椎间盘突出症患者有12例报告了新的头痛和颈部 疼痛，其中7例病人（58）符合IHS的诊断标准 。手术三个月后，8例头痛完全缓解，3例改善，1 例不变。 l Diener HC , etal,Cephalalgia. 2007 Sep;27(9):1050-1054. 下颈椎病变与颈源性头痛 lJansen J报道，对符合颈源性头痛国际研究会诊 断标准的60例患者，将C4/5、C5/6和C6/7人中的 一个或两个椎间盘摘除。并经进一步处理，最后 73单侧头痛及 66双侧头痛患者疼痛改善。 l Jansen J. Cephalalgia. 2008 Jul;28 Suppl 1:41- 4. 颈部旋转屈曲试验 l颈部旋转屈曲试验对颈源性头痛诊断的敏感性91 ，特异性为90。对于颈源性头痛的鉴别诊断 和鉴定患者的运动障碍在C1/2有很大帮助。 l Ogince M,etal, Man Ther 2007 Aug;12(3):256-62. Epub 2006 Nov 16. l颈部旋转屈曲试验的旋转范围与头痛的严重程度 呈负相关。 l l Hall T, etal, Man Ther. 2004 Nov;9(4):197- 202. 颈部旋转屈曲试验 颈源性头痛的促发因素 l不良姿势 l颈部和上背部僵硬 l肌肉失衡 l肌肉无力 l肌肉紧张 l以前的颈部外伤（如挥鞭样损伤） l办公桌设置不当 l枕头或睡姿不当 l久坐的生活方式 l应力 图1 -不良姿势 图2 -最佳坐姿 颈源性头痛的治疗 l一般性治疗 l药物治疗 l注射疗法 l针灸和针刀治疗 l颈神经毁损治疗及 手术治疗 一、一般性治疗 l对于病程较短，疼痛较轻的患者采取休息、头颈 部针灸、牵引、理疗 l对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有 的还发生严重损伤。 休息很重要，枕头很关键 l减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪；调 整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。 l颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损 引起，康复治疗非常重要。 l一个合适的枕头胜过一位优秀的 理疗师。 二、口服药物治疗 l目前应用的药物既没有获得美国食品和药物管理局（FDA） 的批准，也没有严格的临床试验研究，只作为临床医师的 经验或类似的传闻的基础上潜在的治疗建议。 l镇痛药 ：非甾体抗炎药 、选择性环氧化酶-2（COX-2）拮 抗剂塞来昔布 l抗抑郁药：可选5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)如盐酸度洛西汀盐酸文拉法辛，而选择性五羟色胺 再摄取抑制剂 (SSRIs) 欠佳 l抗癫痫药 ：加巴喷丁 、卡马西平 l其他药物的肌肉松弛剂：盐酸替扎尼定、巴氯芬 l David M，etal， JAOA Vol 105 No 4_suppl April 2005 16-22 三、注射疗法 l颈椎旁神经阻滞 l颈椎关节注射 l颈部硬膜外腔注射 l肉毒杆菌毒素注射 颈椎旁神经阻滞 lC2 横突神经阻滞 l最常用 l既可用于诊断，又可用于治疗 l在第2颈横突穿刺注射 l消炎镇痛药物在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围 软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复 l疗效较好 操作方法 l患者可取坐位或仰卧位； l第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1 2 cm，坐位时相当于下颌角水平； l确认标记穿刺点，垂直进针，针尖触及横突后回吸 无血液及脑脊液流出，分次注射药液； l注意呼吸、意识改变； l注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻 或消失，并觉患侧头部“轻松”。 l有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗 。 注意事项 l由有经验的医生治疗 l第2颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神 经、血管 l椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧 开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误 入椎动脉 l注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注 射 注意事项 l注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不 良反应 l有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性 Horners综合征, 可增强疗效 l操作中应严防药物误入蛛网膜下腔 l较肥胖者可在X光引导下穿刺治疗。 颈椎旁神经阻滞 l临床上常用的还有C3 横突、枕大神经、枕小神经 、耳大神经和痛点阻滞来治疗颈源性头痛。 颈椎旁神经阻滞 l星状神经节阻滞 l患者取仰卧位,伸展颈部； l于患侧胸锁关节上方2.5cm，距正中线1.5cm为穿刺点 ； l常规消毒后，铺无菌巾单。用左手食指、中指尖端将 气管和食管推向内侧，胸锁乳突肌和颈总动脉推向外 侧，用中指触知第6 颈椎横突前结节，由此向尾侧约 1.3cm 处的第7 颈椎横突基部刺入； l针尖推进触至第7 颈椎横突， 即可固定针进行抽吸试 验，无回血及脑脊液后缓慢注入1%利多卡因10ml； l阻滞成功的标志为注药侧出现Horners综合征。 颈椎关节注射 l寰枕关节注射 l寰枢椎间关节注射 l其它颈椎关节注射 A-