葡萄膜炎及其治疗（广州）课件

葡萄膜炎治疗及其有关问题葡萄膜炎治疗及其有关问题 中山大学中山眼科中心中山大学中山眼科中心 杨杨 培培 增增 一个令人震惊的事实一个令人震惊的事实 SARSSARS患者用大剂量激素治疗患者用大剂量激素治疗 约约1/31/31/21/2的患者发生股骨头坏死的患者发生股骨头坏死 股骨头坏死与股骨头坏死与SARSSARS本身有关？本身有关？ 糖皮质激素肯定可诱发股骨头坏死糖皮质激素肯定可诱发股骨头坏死 一个令人困惑的现象一个令人困惑的现象 听了听了3 3次课尚不知道次课尚不知道 如何治疗葡萄膜炎如何治疗葡萄膜炎 答案 140万字 400多幅彩图 杨培增 著 著 给出的三个主要答案给出的三个主要答案 1. 1.思维方法思维方法 不能用简单眼光看复杂的事物不能用简单眼光看复杂的事物 2. 2.治病应治病应 “ “以人为本以人为本” “ “以病人为中心以病人为中心” 3. 3.用用“心心”治病治病 哈佛大学的格言哈佛大学的格言 一个成功者并不在意知识和经验一个成功者并不在意知识和经验 而在意思维方式而在意思维方式 孟子曰孟子曰 授之与授之与鱼鱼不如授之与不如授之与渔渔 讲课目的讲课目的 试图给出一个思维方法试图给出一个思维方法 一个基本原则一个基本原则 而不是一个具体的方案而不是一个具体的方案 葡萄膜炎专家葡萄膜炎专家FosterFoster教授教授 尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上， 它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体 平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎 等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症 一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个 家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通 过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。 葡萄膜炎现状葡萄膜炎现状 葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病 10盲目由葡萄膜炎所致 在致盲眼病中占第 3-7 位 1214例中致盲率高达18.8 多为不可治盲 多发生于青壮年，50岁以下占86 救济金：2.426亿美元（美国） 治疗费用：2.426亿美元 葡萄膜炎现状葡萄膜炎现状 患者的数量与医生数量极不相称患者的数量与医生数量极不相称 美国患者美国患者 230 230万万 专科医生专科医生 159 159人人 中国患者中国患者 至少至少300300万万 专科医生专科医生 ？ 159159人人 葡萄膜炎现状葡萄膜炎现状 葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源 诊断的简单化 治疗的格式化 用药的复杂化 葡萄膜炎诊治中问题的哲学思考 问问 题题根根 源源 概念模糊 只看到病忽略人 表象与本质差异 问题根源问题根源-：概念的模糊：概念的模糊 简单地认为葡萄膜炎是一种病简单地认为葡萄膜炎是一种病 概念：葡萄膜炎眼内炎症概念：葡萄膜炎眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管 以及玻璃体的炎症以及玻璃体的炎症 葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病 问题的根源问题的根源 葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病 1. 1. 从解剖位置上看类型有从解剖位置上看类型有2020余种余种 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 虹膜炎虹膜炎 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 前部睫状体炎前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎角膜葡萄膜炎 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎玻璃体炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 脉络膜炎脉络膜炎 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 视网膜炎视网膜炎 视网膜血管炎视网膜血管炎 视网膜色素上皮炎视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎视网膜脉络炎 神经视网膜炎神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎巩膜葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 概念模糊概念模糊 葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病 2. 2. 从病因和类型上讲有近百种从病因和类型上讲有近百种 感染因素所致的葡萄膜炎感染因素所致的葡萄膜炎 外伤性葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎 交感性眼炎交感性眼炎 BehcetBehcet病病 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 FuchsFuchs综合征综合征 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎特发性中间葡萄膜炎 概念模糊概念模糊 葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病 3. 3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多）可伴有多种全身性疾病（数十种之多） BehcetBehcet病病 强直性脊椎炎强直性脊椎炎 ReiterReiter综合征综合征 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 多发性硬化多发性硬化 葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生 概念模糊概念模糊 葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病 4. 4. 疾病谱相当宽疾病谱相当宽 从从轻微轻微得不被发觉到出现得不被发觉到出现致命致命的全身并发症的全身并发症 从从无无任何眼部表现到出现任何眼部表现到出现严重严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等的眼红、眼痛、畏光、流泪等 从从短短至数天到至数天到长长至数十年至数十年 从从不影响不影响视力到短期内造成视力到短期内造成光感光感或或无光感无光感 从引起从引起轻度可逆轻度可逆的并发症到的并发症到无法医治无法医治的并发症的并发症 概念模糊概念模糊 问题根源问题根源-：只看到病，忽略了人：只看到病，忽略了人 治病的两个原则治病的两个原则 以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心 治病救人治病救人 一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表 现不同，治疗要求也不同现不同，治疗要求也不同 体质、年龄、性别、药物耐受性、以体质、年龄、性别、药物耐受性、以 往用药情况等往用药情况等 一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临 床表现和治疗也有很大不同床表现和治疗也有很大不同 疾病与人的抗病能力交互作用疾病与人的抗病能力交互作用 问题的根源问题的根源 问题根源问题根源-： 表象与本质差异对治疗的影响表象与本质差异对治疗的影响 视力恢复不等于炎症完全消失视力恢复不等于炎症完全消失 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 视力未能提高不等于炎症没有被控制视力未能提高不等于炎症没有被控制 炎症消退不等于药物的作用炎症消退不等于药物的作用 急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎 临床上常见的倾向临床上常见的倾向 把好的结果与用药联系起来把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来把不好的结果与疾病顽固性联系起来 问题的根源问题的根源 抗生素应用抗生素应用 ？ 思维定势思维定势 炎症感染炎症感染 诊断的简单化诊断的简单化 用药的复杂化用药的复杂化 治疗的格式化治疗的格式化 激素、抗生素滥用激素、抗生素滥用 贻误了不少患者贻误了不少患者 错误结论错误结论严重副作用严重副作用药物浪费药物浪费 葡萄膜炎无法治愈葡萄膜炎无法治愈 效果效果 不佳不佳 诊治中的问题诊治中的问题 诊断简单化 治疗格式化 用药的复杂化 治疗的三个原则治疗的三个原则 简单化原则 个体化原则 联合用药原则 葡萄膜炎诊治中问题的对策葡萄膜炎诊治中问题的对策 葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念 狭义概念：狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：广义概念：葡萄膜葡萄膜 视网膜视网膜 视网膜血管视网膜血管 玻璃体玻璃体 的的炎症炎症 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 虹膜炎虹膜炎: : 炎症限于虹膜和前房炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎: :炎症发生于虹膜和睫状体炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞晶状体后间隙细胞 前睫状体炎前睫状体炎: :炎症限于前部睫状体炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞前玻璃体内细胞 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 概念概念: : 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称：以往名称： 睫状体炎睫状体炎 后部睫状体炎后部睫状体炎 慢性后部睫状体炎慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎睫状体平坦部炎 玻璃体炎玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜睫状体脉络膜视网膜 炎炎 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 以往名称以往名称: : 玻璃体炎玻璃体炎 基底部葡萄膜视网基底部葡萄膜视网 膜炎膜炎 葡萄膜玻璃体炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合葡萄膜玻璃体视网膜炎综合 征征 周边玻璃体炎周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎周边葡萄膜视网膜炎 玻璃体基底炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎周边渗出性视网膜炎 老年性玻璃体炎老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎基底部视网膜葡萄膜炎 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 视网膜炎视网膜炎 原发于视网膜的炎症原发于视网膜的炎症 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉原发于视网膜的炎症波及到脉 络膜络膜 脉络膜炎脉络膜炎 原发于脉络膜的炎症原发于脉络膜的炎症 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 原发于脉络膜的炎症波及视网膜原发于脉络膜的炎症波及视网膜 神经视网膜炎神经视网膜炎 发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾 病病 视网膜血管炎视网膜血管炎 原发于视网膜血管的炎症原发于视网膜血管的炎症 视网膜血管周围炎视网膜血管周围炎 发生于视网膜血管周围的炎症发生于视网膜血管周围的炎症 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 全全葡萄膜炎葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/ /或视网膜或视网膜 玻璃体炎玻璃体炎 表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎 急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过炎症持续数天或数周，一般不超过3 3个月个月 慢性葡萄膜炎慢性葡萄膜炎 炎症持续炎症持续3 3个月以上个月以上 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 急性复发性葡萄膜炎急性复发性葡萄膜炎 葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3 3个月个月 慢性复发性葡萄膜炎慢性复发性葡萄膜炎 葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3 3个月个月 特发性葡萄膜炎特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类不能确定病因，又不能将其归类 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 风湿性疾病分类风湿性疾病分类 关节炎关节炎 结缔组织病结缔组织病 血管炎血管炎 BehcetBehcet病病 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 关节炎关节炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 血清阴性关节炎血清阴性关节炎 关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎 Reiter Reiter 综合征综合征 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎 幼年型慢性关节炎（幼年型慢性关节炎（JCAJCA） 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 结缔组织病结缔组织病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 硬皮病硬皮病 全身性硬皮病全身性硬皮病 CRESTCREST综合征综合征 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 多肌炎和皮肌炎多肌炎和皮肌炎 SjSj grengren综合征综合征 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 血管炎血管炎 全身坏死性血管炎全身坏死性血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 过敏性肉芽肿（过敏性肉芽肿（ChurgChurg-Strauss-Strauss血管炎）血管炎） 过敏性血管炎过敏性血管炎 血清病血清病 伴有结缔组织病的血管炎伴有结缔组织病的血管炎 WegernerWegerner肉芽肿病肉芽肿病 淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 葡萄膜炎概念葡萄膜炎概念 花生四烯花生四烯 酸产物酸产物 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 病原体直病原体直 接破坏或接破坏或 毒素反应毒素反应 外伤、手术外伤、手术 自身免疫自身免疫 感染感染 自身免疫自身免疫 外伤、手术外伤、手术 感染感染 感染感染 葡葡 萄萄 膜膜 炎炎 非甾体消炎药非甾体消炎药 糖皮质激素及糖皮质激素及 其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂 抗抗感染感染 中医中药中医中药 从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗 葡萄膜炎治疗葡萄膜炎治疗免疫抑制剂免疫抑制剂 第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节 第一代免疫抑制剂及疗法第一代免疫抑制剂及疗法 X X线全身照射线全身照射糖皮质激素糖皮质激素 生物碱生物碱抗生素抗生素 氨基酸对抗剂氨基酸对抗剂 抗代谢剂抗代谢剂 烷化剂烷化剂 嘌呤类似物嘌呤类似物 嘧啶类似物嘧啶类似物 叶酸类似物叶酸类似物 免疫抑制剂免疫抑制剂 第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用 白细胞减少白细胞减少 机体防御功能降低：感染机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性肝毒性 肾毒性肾毒性 免疫抑制剂免疫抑制剂 第二代免疫抑制剂及疗法第二代免疫抑制剂及疗法 所有淋巴组织照射所有淋巴组织照射 胸腺切除胸腺切除 脾脏切除脾脏切除 胸腺插管引流胸腺插管引流 血浆交换血浆交换 抗淋巴细胞血清抗淋巴细胞血清 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 第三代免疫抑制剂及疗法第三代免疫抑制剂及疗法 环孢霉素环孢霉素A A FK506FK506 雷怕霉素雷怕霉素 布雷青霉素布雷青霉素 抗抗CD4CD4抗体抗体 溴隐亭溴隐亭 免疫抑制剂免疫抑制剂 葡萄膜炎治疗的其他新方法葡萄膜炎治疗的其他新方法 抗抗T T细胞血清细胞血清抗抗B B细胞血清细胞血清 抗抗IaIa抗体抗体抗粘附分子抗体抗粘附分子抗体 抗抗TCRTCR抗体抗体 口服抗原诱导免疫耐受口服抗原诱导免疫耐受 抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受 抗肿瘤坏死因子抗体抗肿瘤坏死因子抗体 可溶性肿瘤坏死因子受体可溶性肿瘤坏死因子受体 免疫抑制剂免疫抑制剂 FK506FK506作用机制作用机制 FK506FK506 FK506FK506 结合蛋白结合蛋白 抑制抑制 Calcineurin Calcineurin 磷酸酶活性磷酸酶活性 抑制抑制 NFAT NFAT 的激活的激活 抑制抑制 IL-2mRNA IL-2mRNA 的转录的转录 抑制免疫反应抑制免疫反应 免疫抑制剂免疫抑制剂 FK506FK506适应症：适应症：BehcetBehcet病病 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎其他顽固性葡萄膜炎 剂量：剂量： 0.1- 0.15 0.1- 0.15 mg/kg.dmg/kg.d 治疗时间治疗时间: : 8 8个月个月-2-2年年 免疫抑制剂免疫抑制剂 FK506FK506副作用副作用 肾毒性肾毒性 肝毒性肝毒性 高血压高血压 高血糖高血糖 胃肠道反应胃肠道反应 神经系统毒性神经系统毒性 免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢霉素环孢霉素A A（环孢素）环孢素）( (CsACsA) ) CsACsA环亲和素环亲和素 钙神经素结合钙神经素结合 抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制钙依赖的磷酸酶活性 抑制抑制NFATNFAT活性活性 抑制抑制IF-2IF-2转录转录 抑制抑制T T细胞激活细胞激活 免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢素治疗葡萄膜炎的指征环孢素治疗葡萄膜炎的指征 Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 交感性眼炎 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 其他各种顽固性葡萄膜炎 免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢素的治疗方案环孢素的治疗方案 开始剂量：5mg/kg/天，治疗 3-6 个月减量 维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2 年 无 效 时：CsA + 强的松 CsA + 苯丁酸氮芥 CsA + 硫唑嘌呤 免疫抑制剂免疫抑制剂 BeneZraBeneZra的的CsACsA治疗方案治疗方案 1. 5mg/kg/天，有效 6周，无效改为2 2. A： 7mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 有效 4周，无效2周改为3 3. A： 7mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天 有效3周，无效改为4 免疫抑制剂免疫抑制剂 BeneZraBeneZra的的CsACsA治疗方案治疗方案 4. 7mg/kg/天 + 强的松0.6mg/kg/天 有效治疗3周，无效改药 5. 大剂量时：3周减1mg/kg/天 5mg/kg/天时：4-6周减0.5mg/kg/天 2mg/kg/天时：维持2-3个月或更长时间 逐渐减量 免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项 点眼剂对葡萄膜炎无效 治疗时间长 注意副作用 费用高 注意与其他药联合使用 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用 降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性 降低中性粒细胞化学趋化性降低中性粒细胞化学趋化性 抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞激活 抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集 抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用 稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放 抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制花生四烯酸代谢产物生成 抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺 抑制肥大细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺 降低组织中组织胺含量降低组织中组织胺含量 抑制新生血管形成抑制新生血管形成 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用 降低循环淋巴细胞和单核细胞数量降低循环淋巴细胞和单核细胞数量 抑制淋巴细胞和单核细胞功能抑制淋巴细胞和单核细胞功能 降低血清免疫球蛋白和补体水平降低血清免疫球蛋白和补体水平 免疫抑制剂免疫抑制剂 常用糖皮质激素药物的比较常用糖皮质激素药物的比较 类类类类 别别别别 药药药药 物物 对对对对水水钠钠钠钠的的 影响（比影响（比 值值值值） 对对对对糖糖代代谢谢谢谢 的影响（的影响（ 比比值值值值） 抗炎抗炎作用（作用（ 比比值值值值） 等效等效剂剂剂剂量量 （mgmg） 半衰期半衰期 （分）（分） 短效短效 氢氢氢氢化可的松化可的松1.01.01.01.01.01.020209090 可的松可的松0.50.50.50.50.50.525259090 中效中效 强强的松的松0.50.53.53.53.5-4.03.5-4.0 5 5 200200 强强的松的松龙龙龙龙0.50.54.04.04.04.0 5 5 200200 甲基甲基强强的松的松龙龙龙龙0.50.55.05.05.05.0 4 4 200200 曲安西曲安西龙龙龙龙 （去炎松）（去炎松） 0 0 5.05.05.05.0 4 4 200200 长长长长 效效 地塞米松地塞米松 0 0 505026-3026-300.750.75200200 倍他米松倍他米松 0 0 33-3533-3525-3525-350.600.60200200 免疫抑制剂免疫抑制剂 常用的糖皮质激素眼用制剂常用的糖皮质激素眼用制剂 制制 剂剂剂剂 名名 称称国外商用名国外商用名（%） 氢氢氢氢化可的松化可的松 醋酸醋酸盐悬盐悬盐悬盐悬 液液HydrocotomeHydrocotome2.52.5 溶液溶液OpterOpter0.20.2 强强的松的松龙龙龙龙 醋酸醋酸盐悬盐悬盐悬盐悬 液液EncomopredEncomopred, , Econopred Econopred0.125, 1.00.125, 1.0 磷酸磷酸钠钠钠钠溶液溶液InflamasaInflamasa, , Inflamase Inflamase Forte Forte0.12, 1.00.12, 1.0 磷酸磷酸钠钠钠钠溶液溶液G-G-Htm PredntoimeHtm Predntoime0.125, 1.00.125, 1.0 磷酸磷酸钠钠钠钠溶液溶液HydeltrsolHydeltrsol0.50.5 磷酸磷酸钠钠钠钠溶液溶液MetretonMetreton0.50.5 氟美瞳氟美瞳FlarexFlarex0.10.1，0.020.02 免疫抑制剂免疫抑制剂 常用的糖皮质激素眼用制剂常用的糖皮质激素眼用制剂 制制 剂剂剂剂 名称名称国外商用名国外商用名 (%)(%) 地塞米松地塞米松 磷酸磷酸盐盐盐盐溶液溶液DecadronDecadron，AkAk- -DexDex 0.10.1 悬悬悬悬液液MaxidesMaxides 0.10.1 氯氯氯氯霉素混合溶液霉素混合溶液 0.10.1 新霉素混合溶液新霉素混合溶液 0.10.1 妥布霉素混合溶液妥布霉素混合溶液 0.10.1 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用 指征：指征：前葡萄膜炎前葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者中间葡萄膜炎有前房反应者 免疫抑制剂免疫抑制剂 前前葡萄膜炎的治疗葡萄膜炎的治疗 炎症程度炎症程度 药物及给药频度药物及给药频度 严重炎症严重炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 BidBid （前房积脓）前房积脓） 地塞米松地塞米松 15 15分钟分钟- -小时点眼一次小时点眼一次 普南扑灵普南扑灵 q2hq2h 中等度炎症中等度炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 qdqd 0.1%0.1%氟美瞳氟美瞳 4-6 4-6次次/ /天天 普南扑灵普南扑灵 qidqid 轻度炎症轻度炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 隔日或隔隔日或隔2-32-3日一次日一次 0.02% 0.02%氟美瞳氟美瞳 2-4 2-4次次/ /天天 普南扑灵普南扑灵 qidqid- -TidTid 炎症恢复期炎症恢复期 2 2后马托品眼膏后马托品眼膏 1 1次次3-73-7天天 普南扑灵普南扑灵 Bid-Bid-TidTid 免疫抑制剂免疫抑制剂 眼周注射眼周注射 结膜下注射结膜下注射 前前TenonTenon囊下注射囊下注射 后后TenonTenon囊下注射囊下注射 球后注射球后注射 免疫抑制剂免疫抑制剂 眼周注射的适应症眼周注射的适应症 途途 径径适适 应应应应 症症 结结结结膜下注射膜下注射强强力力扩扩扩扩瞳以期消除虹膜后粘瞳以期消除虹膜后粘连连连连 眼内炎眼内炎时结时结时结时结 膜下注射抗生素和激素膜下注射抗生素和激素 前前TenonTenon囊下注射囊下注射顽顽顽顽固性前葡萄膜炎固性前葡萄膜炎* * 中中间间间间葡萄膜炎葡萄膜炎* * 后后TenonTenon囊下注射囊下注射中中间间间间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄 膜炎和囊膜炎和囊样样样样黄斑水黄斑水肿肿肿肿 球后球后注射注射后后葡萄膜炎葡萄膜炎* *、视视视视神神经经经经炎炎* * * * 示示为为为为相相对对对对适适应应应应症，一般很少症，一般很少应应应应用用 免疫抑制剂免疫抑制剂 结膜下注射结膜下注射 点眼与结膜下注射效果相同点眼与结膜下注射效果相同 易引起副作用易引起副作用 难以立即中止药物的作用难以立即中止药物的作用 给患者增加痛苦给患者增加痛苦 强力扩瞳剂结膜下注射常用强力扩瞳剂结膜下注射常用 注射至粘连与不粘连交界处注射至粘连与不粘连交界处 免疫抑制剂免疫抑制剂 前前TenonTenon囊下注射囊下注射 效果与结膜下注射相同效果与结膜下注射相同 后后TenonTenon囊下注射囊下注射 选择颞上方选择颞上方 2525号针头（号针头（1.61.6cmcm） 紧贴眼球壁，进针宜慢紧贴眼球壁，进针宜慢 左右摆动左右摆动 免疫抑制剂免疫抑制剂 球后球后注射注射 窟窿部结膜进针（长效制剂）窟窿部结膜进针（长效制剂） 眼睑皮肤进针眼睑皮肤进针 2222号针头（号针头（3.813.81cmcm） 注射剂量注射剂量1 1mlml 免疫抑制剂免疫抑制剂 眼周注射的并发症眼周注射的并发症 晶状体后囊下混浊晶状体后囊下混浊 继发性青光眼继发性青光眼 过敏反应过敏反应 瘢痕形成瘢痕形成 皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩 上睑下垂及眼外肌麻痹上睑下垂及眼外肌麻痹 单疱病毒感染和真菌感染加重单疱病毒感染和真菌感染加重 感染性葡萄膜炎加重感染性葡萄膜炎加重 药药 物物 所所 致致 免疫抑制剂免疫抑制剂 眼周注射的并发症眼周注射的并发症 刺穿眼球刺穿眼球 结膜下出血结膜下出血 球后出血球后出血 视神经损伤视神经损伤 药物留下白斑药物留下白斑 筋膜炎筋膜炎 眼外肌纤维化眼外肌纤维化 注注 射射 所所 致致 免疫抑制剂免疫抑制剂 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 1.1.单纯葡萄膜炎单纯葡萄膜炎 双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎 严重的后葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎 严重的全葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜严重的前葡萄膜 炎炎 免疫抑制剂免疫抑制剂 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 2.2.合并有全身疾病的葡萄膜炎合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 类肉瘤病类肉瘤病 ReiterReiter综合征综合征 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 免疫抑制剂免疫抑制剂 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 3.3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏患者对制剂过敏 严重疼痛严重疼痛 持续的眼压升高持续的眼压升高 4.4.一些感染因素所致的葡萄膜炎一些感染因素所致的葡萄膜炎* * 结核结核 梅毒梅毒 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素口服剂量和时间糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型疾病类型 根据根据 疾病的严重程度疾病的严重程度 患者的耐受性患者的耐受性 常用最初剂量：常用最初剂量：1-1.21-1.2mg/kg.dmg/kg.d（杨培增）杨培增） 1-2 1-2 mg/kg.d mg/kg.d （国外）国外） 维持剂量一般为维持剂量一般为15-2015-20mg/dmg/d 常常与其他药物合用与其他药物合用 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素全身应用的副作用糖皮质激素全身应用的副作用 水水电解质紊乱电解质紊乱 胃肠道副作用胃肠道副作用 骨髓和肌肉改变骨髓和肌肉改变内分泌紊乱内分泌紊乱 代谢障碍代谢障碍眼局部副作用眼局部副作用 中枢神经系统副作用中枢神经系统副作用 心血管系统副作用心血管系统副作用 其他其他 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区 结膜下注射结膜下注射 与点眼效果相同与点眼效果相同 对中间和后葡萄膜炎无效对中间和后葡萄膜炎无效 易引起继发性青光眼易引起继发性青光眼 易引起并发性白内障易引起并发性白内障 疼痛疼痛 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区 地塞米松静脉注射地塞米松静脉注射 对下丘脑对下丘脑垂体抑制作用强垂体抑制作用强 输液本身的反应输液本身的反应 经济负担经济负担 肉体痛苦肉体痛苦 与口服效果相似与口服效果相似 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区 球后注射球后注射 与后与后TenonTenon囊下注射效果相似囊下注射效果相似 易引起视神经损伤易引起视神经损伤 易引起球后出血易引起球后出血 疼痛疼痛 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区 点眼方面的问题点眼方面的问题 选择药物不当选择药物不当 用药频度过低用药频度过低 用药频度过高用药频度过高 剂量不够剂量不够 方法不当方法不当 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区 大剂量的滥用大剂量的滥用 关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎 FuchsFuchs综合征综合征 BehcetBehcet病病 白色葡萄膜炎白色葡萄膜炎 轻度的前葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区 对对治疗指征不明确造成的滥用或误用治疗指征不明确造成的滥用或误用 BehcetBehcet病病 可局部应用可局部应用 可短期应用可短期应用 可与其他药物联合应用可