妊娠合并肝炎_1课件

病例：初孕妇，停经70天，近1周来恶心、呕 吐等早孕反应明显加重，皮肤、巩膜发黄。 前来就诊。 请你思考 1.最可能的原因是什么？ 2.应进行哪些辅助检查？ 3.如何处理？ 产科门诊 Viral Hepatitis in Pregnancy 病毒性肝炎病毒性肝炎 教学目的 1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性 及二者之间相互影响。 2.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及 鉴别诊断。 3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措 施。 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸 最常见的原因。 目前已经确定肝炎病毒有5种:乙型 肝炎病毒感染最常见。 重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要 原因之一。 HAV HBV HCV HDV HEV 组织学、大小及形态无明显变化！ 血清蛋白：血液稀释总蛋白（A，A/G ）。 血清酶活性：ALT，AST。 ALP。 凝血功能：凝血因子，纤维蛋白原约50%。 1 消耗多，不利疾病恢复！ 肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物！ 合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿！ 分娩消耗加重肝脏负担！ 2 母 体 早孕反应 妊娠期高血压疾 病 产后出血产后出血 重症肝炎DIC 而威胁母婴生命 围生儿 胎儿垂直垂直传播 流产、早产、死 胎、死产、新生 儿死亡率、畸形 率均 垂直传播 HBVHBV- -主要传播途径 孕时；产时产时；产后 HCV，HDV-少见 HAV，HEV-不通过 胎盘 3 诊 断 病病 史史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 病毒肝炎密切接触史 ，或输血，注射血液制 品史 甲肝潜伏期 2-7W 起病突然，2-3W恢复 乙肝潜伏期 1.5-5M 起病缓慢，3-5M恢复， 易迁延 症状: 恶心、呕吐 、腹胀、肝区痛、 畏寒，发热等 体征：黄疸； 妊娠 早，中期可触及肝 肿大，肝区触痛 ALT增高 血清胆红素 17mol/L 尿胆红素阳性 血清病原学异常 4 甲型肝炎 血清抗HAVIgM阳性，早期粪便中可 检测到HAV病毒颗粒或HAV-RNA。 乙型肝炎 HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒 携带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正 在进行复制，处于HBV感染期。HbeAg阳性提示大 量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为 慢性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示HBV感染恢 复期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有HBV 复制。 丙型肝炎 抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织 、血液和体液中的HCV RNA。 丁型肝炎 HDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早 期；抗HDV-IgM出现在感染早期，24周后抗HDV- IgG阳性。 戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出 病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢复 期有低水平的HEV-IgG抗体。 消化道症状严重 黄疸迅速加深，血清总胆红素10 mg/dl 出现肝臭气味，肝脏进行性缩小 肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置 ；凝血功能障碍，全身出血倾向 迅速出现肝性脑病 肝穿刺证实肝细胞大面积坏死及炎性细胞浸润 肝肾综合征 ，出现急性肾功衰竭 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄 疸为特征，主要危害胎儿。疸为特征，主要危害胎儿。 妊娠剧吐 妊娠高血压疾病引起的肝损害 妊娠期急性脂肪肝 药物性肝损害 1.肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好2 年后再妊娠。 2.孕期监护：将肝功及肝炎病毒血清标志 物检测列为产前检测常规，并定期复查。 3.分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防 止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减 少垂直传播。 4.免疫预防：宫内阻断 新生儿预防接种 对HBsAg和HBeAg阳性孕妇 于28周起定期注射乙肝免 疫球蛋白 p 主动免疫 75% p 被动免疫 71% p 联合免疫 94% 一般处理 休息、加强营养（高蛋白、低脂，高维生素， 足量碳水化合物） 预防感染，严格消毒，广谱抗生素。 防治产后出血，加强宫缩、及早补充凝血因子。 保肝治疗 维生素C、ATP、辅酶A、细胞色素C、血浆、白蛋白等 避免应用损害肝功药物（镇静剂、麻醉剂、雌激素等 ） 保肝：高血糖素胰岛素 葡萄糖联合治疗，人体 白蛋白，新鲜血浆 防治肝昏迷：控制蛋白摄入 ，大便通畅，抑制大肠 杆菌，支链氨基酸静注 防治DIC：补充凝血因子， 适当用肝素 肾衰治疗：输液、利尿等 保肝保肝 防治肝昏迷防治肝昏迷 防治防治DICDIC 肾衰治疗肾衰治疗 n妊娠早期：轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动 性病毒性肝炎应终止妊娠。 n妊娠中晚期：一般不终止妊娠，避免药物影响，加强胎 儿监护。 n分娩期：积极预防产后出血（维生素K1、鲜血、避免产 道损伤，胎盘残留）。 重症肝炎宜剖宫产！ n产褥期：宜