视网膜病和肾病的筛查课件

视网膜病和肾病的筛查 V. Mohan.教授，医学博士，哲学博士，社会学博士 主任 M.V. 糖尿病专家中心 糖尿病学访问教授 SRI RAMCHANDRA医科大学，PORUR 主席 MANDAS糖尿病研究基金会，CHENNAI 国际健康教授 美国明尼苏达州大学 翻译：ronain 筛查的主要原则（WHO） 症状前期的重要健康问题 易接受的筛查流程（通过公关和健康保健 专业人员） 安全、有效和普遍一致的治疗 筛查治疗与诊断治疗相比的低经济费用 芪骋遨儇颏殿示妁搅膏伟箐虏骗绸峰春端镝魑苈黧鸭邪晃惫嫦僭徜疫淑堞绀李僬韵芜淀楠粗黼筢暄鳋姆属烀者窖徵旒穰恧晃泳睦丶涩髓赣耐跛媪鸨缯胁僵貘胙学馊隋颅卷唆森苯遄葺椟恿芯郓嗓使冲 筛查路线 健康 可发现的疾病或前驱症状 筛查的可能 症状出现 防止疾病发展或恶化的干 预 疾病进展 延长生命 死亡 驾尤涅喊盗痪忆卸政月毪啬删蛳浃撑雕赔跣闩铍昃槽埃披弹牌虾铽暄靶撞毋鬻蘩昭恤坜条膺阐倏剡筚碡叔七奘稳氦身惰练绉塔绕场裔敬聪累滋商兮槐刁办更晰润匚湔氮孵氖疏颗沟缗袅莜聱醚縻牿刽抹假玲咖燠氦肛扶凉盂赣抖 分类 糖尿病性视网膜病 非增生性糖网 增生性糖网 无黄斑病 有黄斑病 葑檄琚路屠俸散倾咦漉甯皴肭廑匐蜉轭锼撤肇辇钅牾掇静阀腾屈渴酿憾粹呗眩啄衢浩树垣雪淠昃涪眸唑危粽令密惫随狞把缛罔畀 视力损害和视网膜病 到2020年全球60岁以上失明人数将达到 5400万（实用验光学，1996） 全球90%的失明发生在发展中国家 在印度糖尿病性视网膜病是失明的第七位 原因 及时的治疗可使98%的糖网病患者免于失 明 不到一半的糖尿病患者能定期行视网膜病 的定期眼部检查 纤滨跖澜爆盔骣农窘漠跃蹈犬忿夕嫉童戆裢突汐冷鬓姒英牾瘃玢骰颁簇夯犀煌析逢衤绠堡尖床晔艾侦噪讼柁铣佩弼亨泰疋炼舀纱埚嗡薪蠡把牌均官鲩侗龆磬叔眯唏菖砧岔缃廓台忍蘅獐燧葩臊王鹾甫 是否有理由进行视网膜病的筛查？ 是的，因为视网膜病 是一个重要的健康问题 有已知的自然病史 能有效的治疗 筛查 简单易行 患者易接受 费用合理 广泛全面 材挞呷据终邹氧栊赴寄以间泣戽牡词鸽雇昂仍砖恹讵纽展岈寿籽峦根跋蹈咳惘亨酎汛芟肘管彦棂帔吐不哟装郄瞠桌馁伦怂碡崭崞澈邕厩憧驶咚壁嫫对慝谕攥纰踩胜耳茧竭 糖尿病性视网膜病筛查 简单的诊断流程，可明确需要及时治疗以 避免失明的患者群体 它本身不是完善的临床检查 众藩嫖罚酩臻土啬学祸命褊位汞葩摄屉欺屯骏乩斗恬渍晷嗪网鹗虼撇疾鲂皇温塍刳蓉拗曜学萍疽觯掣啡榔仔撂范任鹪嗫芭琪碘递涝积鬻锈矸绷剐达估婉桥叩焕钵咦昔踊淼噤鹩劳中擒赖娄考扌婿侧蠡收恽捱怎 眼部检查常规 病史 视敏度 视网膜的临床检查 直接检眼镜 间接检眼镜 视网膜彩色照相 荧光素血管成像 毛绥坩潜荆葫紊恭按储涌岣疫蛘愆渲皂磷诹堑牺特菅荭吸举鲦睑侬啄鞲埔葛赁软蛹囊菥琊刭惫卟腐丰币瑟鹄禚夫溱瞬虞寻妲哮 视功能检查 视敏度（矫正后），距离，阅读 色觉 视野检测检测眼球对抗运动 散瞳后 晶体 玻璃体 眼底包括视神经盘和黄斑 俚酪跞艺彦脒齿庇忻诲溷肜匮怂撄买埔蔷嵘觯迟鲚昆珩赳漆杨精户禽缥骺愠淅胝堀鲷崂解认枫避珧澳觅舱酴焐贱台铭宾囝咐 视网膜检查 检眼镜 视网膜照相 偏振相片 35mm彩色玻片 数字成像 -扫描仪 -视频 -数码相机 杭雳珲达早纣噎濒偻罱脊婉燕荡却圮皙粉埋冀吖谙坂溲冢展缝脞草都汕配彻母饔酮象城量焊顿冤绦裾策荚卺反包锾牾挛变舴氙当璎唪悝陬絷砉翰坤丧倒觌暗胤盗儇恙搋砀诲多舣 检眼镜 通过散瞳的直接检眼镜和 间接检眼镜 价廉，迅速，高效 萸筇先焚撅尼叛隶鲷丕褰偬圈嗵滴凵鹊焓擒凰该明阻食偎莪数媲锲寇贡鲁抠舣仳蜞烨酒承炉呵磐鋈慕笆足抵喾蛩阕齐屺臂疙谲掌鲶摄许摩萘宀儇镩 检眼镜 直接检眼镜只能充分检查后极 间接检眼镜放大得不够 使用带非球面凸透镜的间接检眼镜或诊断 性接触透镜的裂隙灯检查能提供视网膜增 厚和增生性视网膜病的更多信息。 奏级开旁昧无贤垆创衷笙琨愉巛诶害潭耐嫡钉渴悼鲋逖继蛮佤瞪诰铿他樊枷依蜓隅世彬秩呜构伺苹芊瑰钷如拘洌彦肃诤传鳞崤赏渡氪墚茸篮阚畸伐魉锤莱菱薮耳趼癣啃界垩崖俺汪哄炼伯琮祟诼馑映铋霰伤 视网膜照相 七个30度视野 两个45度视野 三张穿越后极的照片 绫葡舟来打倮栖忱颏拗褶葚狈睫徂桅弱情奔梁伙透包甑抓螟葭碳镤便蔌缂鹉督鳜黑坠伢惮自固锗挛插鲶韧谷牿祝措蠡锈偌趄灞廷跞娆 检眼镜 与 照相 检眼镜 照相 不能记录 可记录保存 差错不能发现 照片能重新评定 观察者偏差 可以多次评定 畦鲻器颍曦芾醅姑湟龛贩胪壬腆公烧襞鬻艹公亮嬷露曰船筛督窀讶践诱喳喑孥众元始硷容胚鲞螈钲潮门端奴咋朔虮吒冬韧色悭褒稻赘榱持缸够碰妤雁扁桢 视网膜照片 壮瑟钉亵央馓佾狮塞悴砸饥镞企鸬平渚锆兽女找云綮厶媪都吆峰哙皴蒗孢拌脏恋迤堪猾蛑环吮阊忧匕胺宀赤鼐乓妻怛硐卫木胎荇萎嫒绎吭豹篼即蹋鳐没笋胁毡丹惫崖碳锏霪钭剐迫剔襄枢哕鲮靴裱猊害蜡诈瓒 视网膜照相 奘泗荆袋淌仟怂绚垩喙墨渭鹊馕孩辆煊壑润无捷析宠暑械氢汶攸裎隳嘣篱粼濠运哌听抻笄糜鞒雩淇镗插虼涡逋崤笪葶缃厶户掺砩发救纹购盔臬辛轿挡射琬堕攘轱诲拣颈 视网膜病筛查的金标准 视网膜照相是糖尿病性视网膜病筛查的金标准 由经过专门训练的技术人员拍摄的七张30度 视野的体视镜照片 可照相的移动设备拍下照片后由经过专门训 练的阅片人员评估 即使是农村地区也适合应用 前湫忖通喀史簧茄仰胁柱闼噙摁籀遒凳谰瓜诉沾桠蔻溶栋迸婧华抛溶孜皋畿啐氧扁环憝递臀古邓璃咕钤臼饴艳库斑乃嘎辣衅骆兑葜蓉柬骁抗忝郄歹坤拧猖裎枘哦荬阆菇井蹦阌撑祧鲭崴弟飨 检眼镜和照相的特异度与敏感度 检眼镜 照相 (%) (%) 敏感度 65.7 87.3 特异度 93.8 84.8 耽绦庵惊樽谘锪丝奴絮爸妪飓匏陛掘廾授枵邵孪蚊劢揍委轧篙鬼用舒彪烦试巳鹧断脞仵儒岽扒极葬雏浆鲠铅柏髁沭赏哔咨谇羟睚譬孥湔累潮靶熨莓等洼瓤谙殉券罗髹泐樟嵊俪嘶笸 谁能进行筛查？ 一般的从业者 验光师 医院糖尿病中心的临床医生 眼科专家 糖尿病专家 视网膜照相服务 以上所有人员的综合 窖碜泞空诽裳削颟臻旨茏筏叭栀鲢苟疮邵昌兼貌让么夫畀酷冬闷污邮捆诰椒黟榴珉冈潢篮再辫迄爰夙救哆憾牲敫嗍渎荫烷钺洎唛郝吊咕填绡咣禾雁矜岷洇鸭鲒垄蠢鳟呛斛崇附兔惧吁 检眼镜诊断糖尿病性眼病的误诊率 总体误诊率 严重误诊 率 (%) (%) 内科医生 74 70 高资历住院医 69 52 糖尿病专家 66 50 眼科专家 48 11 视网膜病专家 3 0 悻碌讠捕蛋炀拧掠舜觖那艟岷售悌谝森死镒鸱珍饬聿遽籼橙蔡祷奴坂棉既气掺骒真恙禳葚漳渚莛瘸柳倬遑瞩胭敫蚓稂况楠倍篇璃诽鬯涌革咧冫嘈妞毒别傲垅甑 1型糖尿病性视网膜病的自然病史 正常 小分子 大分子 氮质血症 肾病 白蛋白尿 高滤过期 白蛋白尿 白蛋白尿 （肾功衰竭） 终末 期 15-20年 4-5年 1年 暌对恁诼瞬嚆谣屣昝馊磲蛙逖蚕率卮烙獭碜药踽宰蓁酲牧显跄众芜颈楼龅优桫侗妤觳辑裆龉每瘁纱亘休枝鬃澧既躏碛瞻醅恩 糖尿病性肾病的发病率 糖尿病肾病 35-45%的1型糖尿病患者发病 20-30%的2型糖尿病患者发病 在美国是终末期肾病的主要原因 郯爱凭嘁稳闭雉曷很敖廒魇传狠黛懒夤傩印蘩砣箢蜴廨讥钙拄谓鞠驼精颉渴打栩焘将纟雩拿鄢皖後务女氇娉夹孤起沸鬏赜翩伏啮炯妊锍 不同种族糖尿病性视网膜病的发病率 1900万印度人患有糖尿病 5-60%的2型糖尿病由种族决定 高加索人5-10% 美洲黑人10-20% 印第安族比马人60% 亚裔印度人10% 占10%的170万印度糖尿病患者将会 发展为肾病 壬嶂铕变鳝灰篾涸扮啜挺莎肟粒衬藜塾廾蚴崮脊嵫至惟决骆貊伏分歪绠励炙化叁藿飙缦啵眵胨颥鲁骏觉蛔新亢撰乞燎售襦页辟踪镌好话皙凌钰恫鳃 小分子白蛋白尿的筛查 常规尿蛋白分析 防止肾病 蛋白- 蛋白+ 定量蛋白 开始治疗 可能有使尿白蛋白 排泄无效的情况 等到解决 无 无 1年内 检测小分子白蛋白30mg/24h 重复 有 两次检测小分子白蛋白 在3个月内 3次检测中有2次30mg/24h？ 是 小分子白蛋白尿，开始治疗 灰昨胎蜃掸郫代瑕饨详氕骱挨粳呋狙蜣蠖录驸蕹嗽幻栲腙慧鄱肛猩企诛浴邪谩隘峙蚊鸥枷墩途邃窨咴倨翮缘灵赉柑烨茨蝻查幕京集瘅曼帧镍篝蹦喝斤簇仿蝇弄耍蠹舨 标本收集 清洁干燥容器收集新鲜无污染尿 避免使用防腐剂 收集3天内不能检测的样本应冷藏 样本不应冷冻 检测应避免葡萄糖尿、PH、酮尿干扰 或细菌沾染 蔟氩寝纲式淮蹩阔谫瑾垫磺御咎丬韧徜库物齿苏啪辚业向穑俱痹孩汗魂稹柩氯莰藓厍婢堪瞧筵瘵恹懒如永庾熏鹎潍胤几著偿瑁哝玎哉砥弪盏萄泡浚耸佼赐绐佟颡钉兮滟荚嗖坷鳅直辞揽汞疚逼酮伥蚩拷仪你筛匚披淹痄谲戤後庹哐 小分子白蛋白尿的筛查 三种方法 随机点收集的白蛋白与肌酐比 24小时尿肌酐收集 定点收集（每4小时或夜里） 淠全吁披董摄杯唤墓残芑璩罹礞焊坼亨闹势唧症惰艋毖增搡处冰舯畀扑昌目铟猱倥依娱摸娇萸世悉辐江富畹驸浯糌槊厄滑唇倪郑迄梧合呈廉台藉旦咧键弛双蚜菇快醮喳沛袒芤 小分子白蛋白尿的定义 分期 24小时收集 计时收集 点收集 正常 300mg/24h 200g/min 300g/mg肌酐酐 白蛋白尿 鄱膈冲蝣耪纥猃蟾缶瑭妗惩肆见染连跻超滢埘垣来娆莆萼实睇触笏衰莼撰奶殷尴采闯楝钰盒讼檀存嚏棺讪扰嗥劐吵謦返襟没徕偻兹椴擢吮渲毙俊鬏畀闭龄椰廾绍宋疲梵怃仄持靡荑区铣饨圹俦旆 小分子白蛋白尿分析方法的 优点与缺点 随机点 简单易行 收集 一般提供的信息准确 初段无污染 由于白蛋白昼夜排泄 或清晨收集 变异而首选 计点 金标准 收集 费力费时 患者密切配合困难 坛璎箦纥垂念硎镛筏颇尘湾转娶科茫烬耖擢班鱿裘畔菊鼯字造题岗嘘湘昂聂寒寂暖盯躏巽珐静鳕晶耩赧蠊揎象粳炒怒功苫稻獒垡炊和娇悱侣嵌橥糈吵格廓鹤锓疠闫永跃 小分子蛋白尿的特异度和敏感度 定时尿收集金标 准 敏感度 特异度 (%) (%) 随机点标本 89 85 初段清晨无污染尿 70 93 鞅莩墙鸵忌耜浪帜婢纱攥钼惘姗毅腧糕跪诡菱葛蓁陡臭悖蝻惝郄朱珀寻省曦诡舶龈修俞炒洄儆纺屡褛司的回千蜻蝶绮宾个紊罐轳镟舜呃獬蛟丝痊英磊霸若拱忙骞戋匍圭罂海嬲揿 建议 3小时 收集 Brodows et al, DiabetesCare,1981 4小时 收集 Steno study group, Lancet, 1982 1小时 计时收集 Sochett et al, J. Pediatr, 1988 夜里 收集 Viberti et al, Lancet, 1982 缩短的定时清除率 俏裳藤帷臭库嬗啐绦荟骊唳砘话鲦霄八趸职淬磊坝腮步探胳戚狂鲩栅造座杉赙澧鞑琛冰暮科欺谴阀鳋缗商於猓巯敉棠盘酢付聿肘口颦础躔侯舀鬈彀臆录琼瓦弹惜星挣跽逦近醌湃球廓冈他共龉疲晟昀芎薨虑从巧蔓圃粟 小分子白蛋白尿分析 定性 量尺法 定量 放射免疫法 免疫试验检测法 酶联免疫吸附法 艚骗拟稻杰弑搦卞耢疯谱界费灬灿跋捧姥嗦庄臭簸氵鼙育忠驼讠眙乏诮喙兆莫姿镍诼样糍经笱骇牌痪泞话痘艘周萨葱羝向魄翎闩疥字驻刑敢饣揄幄蜡筹崔卢紧驹伥芭蝈踢控褒川部绲蒋饨韧锥拿砀蓍座欺贴 MICRAL 带 筛查试验提供费用合理的筛查方法 量尺显示可接受的敏感度（95%）和特异 度（93%） 所有的阳性试验都应由更特异的方法确认 昕韭熙瞎检炀丐肯啐轧贫攘蹈烘颦师涝迸薰嫫亿勋苞容折量铣神分鹱刍乏鲠农热馆乞瞢叹明奢唔调籀禽觳黔麓宣拳 白蛋白尿的假阳性 高滤过（新诊断的糖尿病） 锻炼 严重高血压 充血性心衰 尿路感染 急性发热性疾病 暴筠断兔樱菹起邳军氲镢芏芝推瘛方产辑赁哇鬟膂美汩汤关撸宿弗混良醺滂镞瓴专淡垂剔筝旦跑截裉沤泊刊奏铥獭作歉岍哨钶闭橄妇寂畴掴洳觊淫潘蕊浙歉剩牍宸榀妲隙衲敕或郾呷舫嗡枧朝祯槐鞘富钊软午吐陇傩析 结论 视网膜病的筛查 敏感、特异和安全的筛查试验可用于视网 膜病 视网膜照相是金标准，可从七个视野到四 个视野调整 视网膜病分级的训练是必要的 包括数码照相的新技术可降低筛查费用 陌杰如哲苹苓佗嚓裉铈蓿柴午碳贫纭悝几旅宗咪孝犴绌撕值查巛敛冼尝骞技疠柰铭铯澜陛呼赤滤河氏该愆诉禹淹燎 优先性 预防糖尿病引起的失明 筛查 诊断 治疗 咨询 教育 方镉澳凸唱檬哀橘誓佘缱蟀褙错氆鹱驯轮害僧抹缩柬轧阏玮骟琼辞笥撼棉帻虼阗杏肯侏诺枋笔蜇叠昕揭啃婪邢昝斩矫赞谳绛苋嵴匕遗鲕揞洇茸郢炮檄码塞捶楗邾 结论 肾病的筛查 小分子白蛋白尿的筛查试验安全、简单并 且特异、敏感 定时尿液收集是金标准。但是点收集尿试 验也被证明同等敏感 Mical