类风湿血管炎的诊治进展_ppt课件

类风湿血管炎诊治进展 中日友好医院 中医风湿病科 徐愿 2017.12.5 主要内容 一、定义与流行病学 二、临床表现 三、治疗 定义：类风湿血管炎 类风湿血管炎(rheumatoid vasculitis, RV)是一个主要累及血管壁 自身的破坏性炎性过程，这种疾病发生于病程较长的严重类风湿关节 炎(rheumatoid arthritis, RA) RV患者可能既有中等血管疾病、也有小血管疾病的临床特征，但极 少患者可能还出现大血管疾病 RV导致坏死、血管闭塞以及组织缺血，表现形式类似于其他形式的 系统性血管炎，尤其是结节性多动脉炎(中等血管疾病)和皮肤小血管 炎 流行病学（患病率） Cruickshank B. The arteritis of rheumatoid arthritisJ. Ann Rheum Dis,1954,13(2):136146. 患者（尸检）总例数心脏血管炎非心脏血管炎 类风湿关节炎72811 11%15% 流行病学（皮肤血管炎） Kaye O, Beckers C C, Paquet P, et al. The frequency of cutaneous vasculitis is not increased in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexateJ. J Rheumatol,1996,23(2):253257. 治疗方法总例数临床皮肤血管 炎 多神经炎血清免疫复合 物水平 MTX 10mg/w915.4% 其他（非MTX ） 1305.4%更高更高 RA患者MTX 130月治疗对皮肤血管炎的影响 流行病学（中国数据） 李丽，徐东，张奉春，等. 类风湿关节炎伴血管炎22例临床特征J. 中华临床免疫和变态反 应杂志,2016,10(2):101105. 患者例数皮肤溃 疡 肢体坏 疽 多发神 经损害 巩膜炎 /角膜 溃疡 心肌损 害 肠道溃 疡 肺血管 炎 RA728 RA血 管炎 2214483111 比例3%63.6%18.2%36%14%5%5%5% 协和医院RA住院患者血管炎发生率 类风湿血管炎的临床表现 RV通常发生于病程长、有关节破坏的RA患者 RV最常累及的身体部位是皮肤、手指(足趾)、周围神经、眼和心脏 其中皮肤表现最为常见 最具破坏性RV类型特征为中型血管的血管炎，类似于结节性多动脉 炎，且组织学特征完全相同 RV的许多临床表现反映其好发于中等大小的血管 也可能出现紫癜、瘀点及丘疹这些皮肤小血管炎 类风湿血管炎的临床表现 全身症状 乏力、肌痛、体重减轻和发热 皮肤血管炎 90%出现皮肤血管炎 常见表现：甲襞病变、可触性紫癜、腿部溃疡及缺血性病变 一项病例系列研究纳入了50例1975-1981年出现RV的患者， 88%的患者有皮肤表现，包括：皮肤溃疡(56%)，2/3为腿部溃 疡；手指(足趾)血管炎(51%)；皮疹(34%)，约2/3的皮疹表现为 紫癜；及坏疽(14%) 类风湿血管炎的临床表现 神经系统 由神经滋养血管血管炎导致的周围神经梗死引起 40%出现感觉神经病变 20%的患者会出现混合性运动或感觉神经病变的表现 多发性单神经炎：3个临床标志：不对称、不同步以及好发于远端 神经 远端对称性感觉或感觉运动神经病变 类风湿血管炎的临床表现 眼部病变 表层巩膜炎/巩膜炎和周边溃疡性角膜炎 类风湿血管炎的临床表现 心脏病变 心包炎：RV早期心脏表现 心律失常、主动脉瓣关闭不全以及心肌梗死 冠状动脉血管炎 主动脉炎 肺部病变 肾脏病变 胃肠、胰腺和肝脏病变 Voskuyl A E, Zwinderman A H, Westedt M L, et al. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control studyJ. Ann Rheum Dis,1996,55(3):190192. 类风湿血管炎的危险因素 Voskuyl A E, Zwinderman A H, Westedt M L, et al. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control studyJ. Ann Rheum Dis,1996,55(3):190192. 类风湿血管炎的危险因素 结果：与RV相关的因素 临床表现：男性，RF升高，关节破坏，皮下结节，使用 DMARDs药物 诊断RV前一年内出现甲皱病变、其他关节外特征 诊断时使用糖皮质激素 结论 RV形成危险因素包括：男性，关节外表现，RA病情严重（出现 关节破坏；需要强力DMARDs治疗） 最强相关性为RF高滴度 Voskuyl A E, Zwinderman A H, Westedt M L, et al. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control studyJ. Ann Rheum Dis,1996,55(3):190192. 类风湿血管炎的诊断 如果患者有RA长期病史，并出现新发或显著加重的全身 症状和/或皮肤血管炎或系统性血管炎特征性临床表现， 应怀疑为RV 强烈提示RV的RA关节外表现包括下肢皮肤溃疡、手指(足 趾)梗死、可触性紫癜、新发感觉或运动障碍、眼睛发红( 尤其是伴有眼部疼痛时)、心包炎以及尿沉渣镜检有活动 性发现 类风湿血管炎的诊断 类风湿关节炎伴血管炎的界定 类风湿关节炎患者出现皮肤溃疡或肢体坏疽、巩膜炎、多发神经 炎、肾脏损害、心肌炎、肠道溃疡、肺血管炎等 以上损害都不能以其他原因(如药物、淀粉样变、糖尿病、下肢静 脉曲张等)解释 李丽，徐东，张奉春，等. 类风湿关节炎伴血管炎22例临床特征J. 中华临床免疫和变态反 应杂志,2016,10(2):101105. 类风湿血管炎的诊断 RV的组织病理学特征 小血管炎(白细胞分裂性血管炎)伴微静脉、毛细血管和微动脉中免 疫复合物沉积 中等大小的动脉和肾小球中出现寡免疫性病变，即炎症伴免疫反 应物稀疏沉积 主动脉炎病理表现为淋巴浆细胞浸润性肉芽肿、中膜平滑肌坏死 及弹力纤维丢失；主动脉周围炎症及主动脉壁破坏；动脉粥样硬 化性改变 李丽，徐东，张奉春，等. 类风湿关节炎伴血管炎22例临床特征J. 中华临床免疫和变态反 应杂志,2016,10(2):101105. 主要内容 一、定义与流行病学 二、临床表现 三、治疗 Myasoedova E, Crowson C S, Turesson C, et al. Incidence of extraarticular rheumatoid arthritis in Olmsted County, Minnesota, in 1995-2007 versus 1985-1994: a population-based studyJ. J Rheumatol,2011,38(6):983989. 类风湿血管炎的治疗原则 RV的发生率在20世纪80年代后似乎有所下降，提示更加 积极的RA治疗可能有助于防止RV的发生 RV治疗方案的确定由所致器官损害的类型、分布和严重 程度确定 孤立的皮肤受累一般预后较好，因此通常不需要免疫抑制 剂治疗 一些类型的皮肤血管炎，尤其血管炎导致的溃疡，经常需 要应用环磷酰胺，以诱导病情控制 类风湿血管炎的治疗原则 累及内脏、肌肉或外周神经的系统性RV的预后较差，需 要免疫抑制剂治疗，一般起始应用大剂量糖皮质激素联合 环磷酰胺治疗 对于一些患者，可选择利妥昔单抗替代环磷酰胺 皮肤血管炎 孤立性甲襞梗死 u对于低级别小血管炎(类似于引起类风湿结节的血管炎)引起的孤立 性甲襞梗死，可进行对症治疗，或者仅进行观察，因为其进展至 系统性RV的风险较低 皮肤血管炎 腿部溃疡 u对于存在难治愈性皮肤溃疡的RA患者，在皮肤移植时进行的皮肤 活检中，常常存在皮肤血管炎的组织学证据 u血管炎和静脉瓣功能不全是主要原因 u可能促进RA患者腿部发生溃疡的另一个因素是静脉淤滞疾病和长 期糖皮质激素应用的联合 Oien R F, Hakansson A, Hansen B U. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis-a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch graftingJ. Rheumatology (Oxford),2001,40(7):816820. 皮肤血管炎 腿部溃疡治疗方法 u如果患者发生腿部溃疡，医生就应该对发生RV的可能性进行全面 评估，在不存在系统性RV的情况下，腿部溃疡的治疗与静脉瘀滞 所致皮肤溃疡相似（同下肢慢性静脉疾病的内科治疗） u如果存在焦痂，可用湿润的盐水敷料对溃疡进行清创，直至肉芽 组织的基底 u如果动脉循环充足，并且同时存在静脉瘀滞，压力绷带或者压力 袜可能有助于减轻肿胀 u建议应用封闭性水胶体(或水凝胶)敷料，或者对于严重渗出性溃疡 患者建议应用含海藻酸钙的敷料 皮肤血管炎 皮肤血管炎-溃疡 u不推荐使用含抗菌药物的软膏或乳膏。可能使用外用糖皮质激素 ，但尚不明确其对RV所致皮肤溃疡的有效性。 u对于存在皮肤溃疡的系统性RV患者，免疫抑制治疗及局部皮肤治 疗对愈合均非常重要 u在开始应用免疫抑制治疗前，应通过活检或血管造影证实RV的诊 断 uRV具有独特性，即：强化患者的RA初始治疗(如，生物治疗)对RV 的有效性，可能强于对其他血管炎的有效性 系统血管炎 系统血管炎 u经活检证实的系统性RV，即使疾病表面上只局限于一个器官(例如 ，皮肤溃疡性病变、眼睛病变或血管炎性神经病变)，也需要积极 治疗，通常采用大剂量糖皮质激素加利妥昔单抗或环磷酰胺 初始治疗 u大多数患者需要应用与原发性系统性血管炎例如，肉芽肿性多血 管炎(Wegener肉芽肿)和结节性多动脉炎等疾病相似的治疗方案 u大剂量糖皮质激素联合一种细胞毒药物(通常为环磷酰胺)，也可联 合利妥昔单抗 系统血管炎 初始治疗的目标 u达到疾病缓解，其特征为不存在活动性血管炎症 u激素：泼尼松逐渐减量的目标应为，到治疗2个月时，使患者的泼 尼松使用剂量减至20mg/d，然后到治疗6个月时减至5mg/d甚至 更少 u环磷酰胺：最大2mg/kd/d u利妥昔单抗 u硫唑嘌呤：替代治疗 u其他：i-TNF，阿巴他赛，苯丁酸氮芥， 系统血管炎 维持治疗 u对于经利妥昔单抗治疗已经诱导RV缓解的患者，应考虑采用该药 进行维持治疗 u如果应用环磷酰胺诱导缓解，则一般