结核性脑膜炎_4课件

结核性脑膜炎 病例特点 患者男性，40岁，慢性进展性病程。 既往高血压病史，其哥哥有骨结核病史，否认结 核病史。 18月前走路不稳，未重视，其后出现复视，左右 重影，14月前出现发热恶心呕吐，体温38.1，2 天后出现双下肢无力，不能站立，给予激素冲击治 疗后好转，拄双拐行走，生活基本自理。5月前头 痛，低热，体温在37.838.5左右，盗汗，3月 前于激素冲击治疗后无明显好转，入院3天前病情 加重，发热，头痛剧烈，双下肢无力加重，不能站 立，入院8小时前出现呕吐，2小时前出现意识障碍 ，言语错乱，言不达意，不能交流，不能执行指令 。 4查体：意识障碍，查体不合作，颈软， 下颌距胸骨1横指，双上肢肌力肌张力正 常，双下肢肌张力高，左下肢肌力3级， 右下肢肌力3-级，膝反射等叩（+） ，踝阵挛（+），双侧霍夫曼征（+）， 双侧巴氏征（+），克氏征（+）。 病例特点 病例特点 实验室检查： 血常规：正常 血沉：正常 既往曾两次PPD试验（-）。 血病原体检测：结核杆菌抗体IgG（-）。 脑脊液病原体检测：未找到抗酸杆菌，墨汁染色（- ） 病例特点 日期压力 mmH2O 细胞计数 （*106/L ） 多核 （% ） 单核 （% ） 蛋白（ g/L） 糖（ mmol/L） 氯化物（ mmol/L） 9-282909060401.292.041 CSF检查： 腹部B超：正常 胸部CT：未见异常。 定位诊断 颅神经、脑脊膜、脊髓、大脑皮层 患者早期出现复视，左右复视，-外展神经受累 双下肢无力，双下肢痉挛性截瘫-脊髓受累 颈抵抗1横指，克氏征（+）-脑膜 意识障碍、高级智能下降-大脑皮层 低热、盗汗-结核中毒症状 头痛、恶心呕吐-颅内压增高 CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 MRI： 定性诊断（一 ） 结核性脑膜炎 中年男性，慢性起病，病程长，有低热 盗汗等结核中毒症状，早期颅神经损害， 发热并脑膜刺激症状，双下肢痉挛性截瘫 ，脑脊液检查，脑脊液压力升高，WBC升 高，蛋白增高，糖及氯化物降低，抗痨治 疗后好转，比较符合结核性脑膜炎的诊断 。 定性诊断（二） 不支持点： 患者既往无结核病史及结核病接触 史，无其他部位结核病的证据，胸部CT 正常，CSF未检测到未检测到结核菌，两 次PPD实验（-），血及CSF结核抗体阴 性，ESR正常。 鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别： 化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混浊， 细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为主，蛋 白显著增多，涂片可见化脓菌。 病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul， 以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物 正常，病毒抗体可以阳性。 隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长期应 用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结脑相似， 墨汁染色可见隐球菌。 中枢神经系统结核（一） 概述： 结核病的发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110- 165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型，近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多，通常为儿童。 分类： 1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎 中枢神经系统结核（二） CNS结核的病理机制 CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小 的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或 脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类 型的CNS结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T 细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时 ，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。 中枢神经系统结核（三） 结核性脑膜炎 病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。 中枢神经系统结核（四） 结核性脑膜炎 临床特征： 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童 既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹 ，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿 。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗 后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。 中枢神经系统结核（五） 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现： 临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局 灶性神经功能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于 60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（ 低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性 。 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基 底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。 其他部位结核证据 中枢神经系统结核（六） 结核性脑膜炎的CSF改变： 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可 有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴 细胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18- 45mg/dl。 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色 或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90% 的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最 高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。 中枢神经系统结核（七） 其他早期诊断CNS结核的方法： ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70% 患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。 PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟， 重复检测。 中枢神经系统结核（八） 结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会 多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。 中枢神经系统结核（九） 结核性脑病 结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑 病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。 中枢神经系统结核（十） 颅内结核瘤 结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径 2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿 及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏 死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达 国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位 有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功 能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现 。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多 组颅神经症状。 中枢神经系统结核（十一） CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿 块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均 。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于 额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征（中央钙化 周围有一强化的环） 被认为是结核瘤的特征 。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。 MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号， 均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或 等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液 性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短 T2信号，环形增强）。 中枢神经系统结核（十二） 颅内结核瘤 颅内结核性脓肿 在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4 -7.5%。 组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有 脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常 为实性，较大，进展较快。 CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较 大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部 分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。 中枢神经系统结核（十三） Pott 脊柱及Pott截瘫 结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压 主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿 组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致，也有可能存在 脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的 任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受 累者分别为约65%，20%，10%，5%。 中枢神经系统结核（十四） 年轻人多见，男性多于女性。有局 部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。 许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通 常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。 Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。 用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影， CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫 的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药 相结合。术后抗痨1年。 Pott 脊柱及Pott截瘫 中枢神经系统结核（十五） 非骨性脊髓结核 通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间，非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检 测。 中枢神经系统结核（十六） 结核性脊膜炎 急性期表现为发热、头痛及放射性根痛， 伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节 段，表现为进行性脊髓受压症状，类似脊髓肿 瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛 网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。 中枢神经系统结核（十七） 结核性蛛网膜炎 是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因 。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周 围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神 经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床 上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊 髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺 陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患 者抗痨治疗至少1年。 中枢神经系统结核（十八） CNS结核的治疗原则 早期、联合、足量、长期、顿服 中枢神经系统结核（十九） 结核性脑膜炎-治疗 44尽早治疗尽早治疗 1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530% 100% 2. 早治与晚治， 大不一样 期 期 期 病死率 9% 25% 73% 治愈率 96% 78% 21% 44治疗愈早，预后愈好治疗愈早，预后愈好。 4只要不能排除结脑就应按结脑试治 ，且不可因某一化验不典型、某一 体征不多见而误诊、误治，丢失了 治愈的最佳时机。 结核性脑膜炎-治疗 结核性脑膜炎-治疗 千万不要因为某一项化验不典 型而犹豫寡断，不要因为某一 个症状体征不常见就一拖再拖 。 时间就是生命，晚了就没命了！时间就是生命，晚了就没命了！ 44联合用药联合用药 强化期强化期 巩固期巩固期 4 疗程 23月 910月 4 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 4 (H、R、S、Z) （H、E） 4 剂量 4 H 0.60.8/d E 0.60.8/d 4 R 0.450.6/d H 0.30.4/d 4 S 0.751/d Z 1.5/d 4 用法 晨空腹一次顿服 4 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d 4 S、Z 30mg/Kg/d 4 H、Z均极易透过血脑屏障 结核性脑膜炎-治疗（Treatment） 4强化期部分病人可见转氨酶 增高，个别出现黄疸，此时 R可改为每周2次或停用，但 H不可停，只可减量至10 12mg/Kg/d。无H的联合化疗 病死率可高达85.1%。 结核性脑膜炎-治疗 44激素的应用激素的应用 4在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、 提高存活率、降低病死率。 结核性脑膜炎-治疗 44结核性脑膜炎用激素的指征结核性脑膜炎用激素的指征 4意识障碍 4局灶性神经功能缺陷 4CSF压力300mmH2O 4脊髓梗阻 4CSF蛋白400mg/dl 4存在结核瘤、颅底渗出。 注意 结核性脑膜炎-治疗 44激素的应用：激素的应用： 4强的松推荐用量成人60mg/d； 儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减 量50%，再过4周左右逐渐停药 （共7周）。激素使用并不降低 抗痨药物在CSF中的浓度。 地塞米松1020mg,儿童8mg. 结核性脑膜炎-治疗 44激素的应用：激素的应用： 存活率存活率 并用激素45% 不用激素25% 病死率病死率 期 期 并用激素4.9% 30% 不用激素 11% 60.9% 结核性脑膜炎-并发症治疗 44脑积水的治疗脑积水的治疗 醋氮酰胺减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力疗程13W 脑室引流 治交通性脑积水 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23周 开颅减压术：用于即将脑疝者 结核性脑膜炎-并发症治疗 44脑脊髓蛛网膜炎的治疗脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射： 5001000单位，每周