角膜病黄明汉课件

角膜病角膜病 Diseases of the corneaDiseases of the cornea 黄明汉 教授 广西医科大学眼科教研室 2006级本科教学使用 角膜病教学大纲 l掌握 角膜炎的临床表现及发展规律 常见角膜炎及其后遗症的治疗原则及预防措施 l了解 接触镜引起的角膜并发症及治疗 目前屈光手术的发展及其并发症 眼表和泪膜的概念 干眼病的病因、临床表现及治疗 正常角膜 角膜的功能角膜的功能 l构成眼球的外壁 l屈光介质 角膜的组织结构角膜的组织结构 l上皮层：可再生 l前弹力层：不可再生 l角膜基质：不可再生 l后弹力层：可再生， l角膜内皮：不可再生 角膜的组织结构 角膜炎的病因角膜炎的病因 l感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿米 巴 l内源性：类风湿性关节炎 l局部蔓延：结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状 体炎 角膜炎的病理角膜炎的病理 l浸润期：炎症细胞进入角膜 l溃疡形成期：角膜上皮、基质坏死脱落 l溃疡消退期：脓性分泌物减少、溃疡面 干净、角膜水肿和炎症浸润减轻、新生 血管进入角膜 l愈合期：角膜云翳、角膜斑翳、角膜白 斑、粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿 角膜炎的病理 继发性青光眼的发病机制 角 膜 炎 的 转 归 角膜炎的症状角膜炎的症状 l视力下降 l眼痛 l畏光 l流泪 l眼睑痉挛 角膜炎的体征角膜炎的体征 l睫状充血 l角膜浸润 l角膜溃疡形成 l前房积脓 l并发虹膜睫状体炎 l角膜新生血管 角膜新生血管 角膜炎的诊断角膜炎的诊断 l眼部刺激症状 l体征：睫状充血，角膜浸润混浊，角膜 溃疡形成 l强调病因诊断及早期诊断 l注意病史询问和用药史 常用检查方法常用检查方法 l溃疡组织刮片：Gram、Giemsa、KOH湿 片 l培养：细菌、真菌、棘阿米巴 l共焦显微镜：真菌、棘阿米巴 角膜炎的治疗原则角膜炎的治疗原则 l积极控制感染 l减轻炎症反应 l促进溃疡愈合 l减少疤痕形成 抗生素的使用抗生素的使用 l细菌性：先经验用药，根据药敏结果调 整 l真菌性：联合用药，严重者全身用药 l病毒性：抗病毒药，可联合干扰素治疗 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 l细菌性：急性期禁用，病灶愈合后可使 用 l真菌性：禁用 l病毒性：用于非溃疡型的角膜基质炎 角膜炎的角膜炎的 手术治疗手术治疗 l手术指征：药物 治疗无效，溃疡 穿孔或即将穿孔 l手术方式： 角膜移植术 结膜瓣遮盖术 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 l病因 主要致病菌：表皮葡萄球菌，绿脓杆菌，金黄 色葡萄球菌 条件致病菌：表皮葡萄球菌 诱发因素：外伤 易感因素：干眼，慢性泪囊炎，角膜接触镜， 糖尿病，免疫缺陷，酗酒 l临床表现-淋球菌感染 多为经产道分娩的新生儿 父母淋球菌感染史 症状：畏光，流泪，疼痛，眼睑痉挛 体征：眼睑高度水肿，结膜水肿，大量脓性分 泌物，结膜充血，角膜基质浸润及溃疡，前房 积脓 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 l临床表现-革兰氏阳性球菌感染 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 圆形或椭圆性局灶性脓肿 伴边界清楚的灰白色基质浸润 前房积脓 常见致病菌：表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球 菌，肺炎球菌 l临床表现-革兰氏阴性球菌感染 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 快速发展的液化性坏死 边界不清 前房积脓严重 常见致病菌：绿脓杆菌 l诊断 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 病史 溃疡的形态特征 溃疡灶刮片检查 细菌培养及药敏实验 l治疗 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 1. 抗生素 抗生素眼液频繁点眼，15-30min/次 浸泡抗生素的胶原盾、接触镜，赋性剂的使 用 结膜下注射，提高角膜和前房的药物浓度 抗生素眼膏，夜间使用 抗生素的全身应用 l治疗 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 2. 扩瞳：1%阿托品眼液或眼膏 3. 其他药物：胶原酶抑制剂（依地酸钠， 半胱胺酸），多种维生素 4. 手术治疗：角膜移植 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 l病因 诱因：外伤，长期使用激素/抗生素， 配戴接触镜，过敏性结膜炎 常见致病菌：镰孢菌，弯孢菌，曲霉 菌，念珠菌 l临床表现 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 植物性角膜外伤史，长期使用激素/抗生素 起病缓慢，亚急性经过，刺激症状轻 角膜浸润灶呈白色，致密，表面欠光泽呈牙 膏状或苔垢状 免疫环 伪足或卫星灶 角膜后斑块状沉着物 前房积脓呈灰白色，粘稠 l诊断 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 植物性角膜外伤史 角膜溃疡灶的特征 角膜刮片：Gram、Giemsa、10KOH湿片 真菌培养 共焦显微镜 角膜活检 l治疗 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 1. 抗真菌 抗真菌眼液频繁点眼，1/21h/次 0.2%氟康唑，5匹马霉素，0.15二性霉素 ，0.02洗必泰 结膜下注射：氟康唑2mg 抗真菌眼膏，夜间使用 抗真菌药的全身应用 l治疗 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 2. 扩瞳：1%阿托品眼液或眼膏 3. 不宜使用激素 4. 手术治疗：清创术，结膜瓣遮盖术，板 层角膜移植术，穿透性角膜移植术 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 l病因 多数为HSV-1,少数为HSV-2型 发病机制：原发感染HSV潜伏于三叉神经节 各种诱发因素（抵抗力下降、感冒、激素） HSV活化、增殖沿神经轴突逆行至角膜HSV 复发性、溶细胞性感染 l临床表现 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 1. 原发单疱病毒感染 2. 复发单疱病毒感染 树枝状和地图状角膜炎 非坏死性角膜基质炎：盘状角膜炎 坏死性角膜基质炎 可伴发葡萄膜炎、小梁网炎、角膜内皮炎 l诊断 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 反复发作病史 角膜树枝状、地图状溃疡灶 盘状角膜基质炎 角膜上皮刮片发现多核巨细胞 角膜病灶分离出单疱病毒 PCR技术：检测角膜、房水、玻璃体及泪液的 病毒DNA l治疗 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 1. 清创性刮除病灶区上皮，碘剂烧灼无益 2. 药物治疗 抗病毒眼液：0.1无环鸟苷（ACV），1三氟胸腺 嘧啶核苷，12h/次 抗病毒眼膏：3%ACV，5次/天；更昔洛韦眼用凝胶 3. 激素使用：盘状角膜炎，溃疡已愈合者 4. 扩瞳：虹膜睫状体炎 5. 术治疗：结膜瓣遮盖术，穿透性角膜移植术 6. 控制复发：ACV 400mg，2次/日，持续1年 棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎 l病原：棘阿米巴原虫 l临床表现：疼痛剧烈，点状基质浸润，放射状 角膜神经炎，角膜环状浸润，前房积脓 l诊断：接触镜使用史或外伤史，刮片，培养， 共焦显微镜 l治疗：清创，碘剂烧灼，0.02洗必泰，手术 （结膜瓣遮盖、穿透性角膜移植术） 角膜基质炎角膜基质炎 l病因：先天性梅毒（最常见），结核， 单纯疱疹，带状疱疹，麻风，腮腺炎 l病理特点：细胞浸润，血管化 l临床表现：角膜刺激症状，角膜炎症浸 润，基质深层新生血管 l治疗：病因治疗，激素眼液，扩瞳，手 术 角膜接触镜及相关并发症角膜接触镜及相关并发症 l角膜接触镜分类 （一）硬性接触镜 1. 标准硬性接触镜：PMMA，透气性差 2. 透气硬性接触镜：RGP （二）软性接触镜 1. 美容性软性接触镜：HEMA 2. 治疗性软性接触镜 l接触镜引起的角、结膜异常 角膜接触镜及相关并发症角膜接触镜及相关并发症 1. 中毒性结膜炎 2. 过敏反应 3. 巨乳头性结膜炎 4. 角膜上皮损害 5. 角膜基质浸润 6. 角膜内皮变化 7. 角膜新生血管 8. 感染性角膜炎 角膜屈光手术的种类角膜屈光手术的种类 l放射状角膜切开术（RK） l表面角膜镜片术 l角膜基质环植入术（ICRS） l准分子激光角膜切削术(PRK) l准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK） 角膜屈光手术的并发症角膜屈光手术的并发症 l感染 l角膜上皮下浅表混浊（haze） l屈光度数回退和视力减退 l过矫 l欠矫 l夜间眩光 l不规则散光 l继发性圆锥角膜 l瓣并发症：角膜层间上皮植入，角膜瓣游离，角膜瓣 皱褶，角膜瓣溶解 蔡司准分子激光治疗仪 眼表疾病眼表疾病 l眼表 l泪膜 l眼表疾病：所有的浅层角膜病，结膜病 及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺和 泪道疾病 干眼干眼 l概念 l病因 眼表面的改变 基于免疫的炎症反应 细胞凋亡 性激素水平降低 干眼干眼 l临床表现 眼疲劳，异物感，干涩感，烧灼感，畏光，眼睑痉 挛 结膜充血 结膜失去光泽，水肿、皱褶