类风湿关节炎预后不良因素课件

类风湿关节炎预后不良因素 Unfavourable prognostic factors of Rheumatoid Arthritis 杨敏杨敏 Content RA预后良好与不良如何界定？ 影响RA预后的因素 RA预后预测模型及其应用 NNT模型 预后良好如何界定？ 无明确界定 完全治愈 ? 自我缓解 ? 预后良好如何界定？ -DAS28 5.1 =高度活动 -DAS28 3.2- 5.1=中度活动 -DAS28 2.6- 3.2=低度活动 -DAS28 2.6 压痛关节数, 肿胀关节数, CRP (mg/dl)及病人的总体 评价(VAS 010) 均 1 SDAI 3.3 预后不良如何界定？ 影像学改变骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏 预后不良如何界定？ 血清学指标高滴度阳性 ESR RF CRP AKA CCP 影响RA预后的因素 早期诊断和治疗 Stiefelhagen P. Rheumatoid arthritis: early detection - early treatment. Lasting remission: a realistic therapy goal. MMW Fortschr Med. 2011 Jun 9;153(23):14-7 绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾 Skare TL, Mendes LR.Influence of reproductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Jul;33(7):132-6. 青年女性预后不佳 Berglin E, Kokkonen H, Einarsdottir E, Agren A, Rantap Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors, in relation to autoantibodies and genetic markers, on the development of rheumatoid arthritis in northern Sweden: a case-control study.Scand J Rheumatol. 2010 Nov;39(6):454-60. Epub 2010 Jun 21. 关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个 预后差 首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重 起病2年内发生骨侵蚀 1.Young A, van der Heijde DM. Can we predict aggressive disease? Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:2748. 2. Kroot E-J. a, de Jong B. A. W, van Leeuwen M, A, et al. The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2000, 43(8) : 1831-1835. 影响RA预后的因素 起病1年内有关节功能障碍 有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现 有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦） 持续高滴度RF阳性（尤其是IgA RF）、持续血沉增快、CRP高、血嗜 酸粒细胞增高 治疗前有5年病程 早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至 10 mg 以下 Edward D, Harris JR. Treatment of rheumatoid arthrit is. In: Kelley s Textbook of Rheumat ology. 6th ed. W. B. Sauders, 2001. 1001-1022. Nihon Rinsho. Mortality and functional prognosis in rheumatoid arthritis.2007 Jul;65(7):1189-94. Smolen JS, van der Heijde DM, St. Clair EW et al. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab: Results from the ASPIRE trial. Arthritis Rheum 2006;54:70210 Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, Heinegard D, Saxne T. Prognostic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:196201. 影响RA预后的因素 快速影像学进展 快速影像学进展（rapid radiographic progression，RRP）在治疗的RA病人中， 有一部分常常出现RRP，有效的治疗可以将进展的比率降低到78，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。 判断预后的主要依据 判断病人是否存在RRP风险，是选择合适治疗的关键。 定义调整后的SHARP评分（ sharp/van der heijde score,SHS） 5U / year RRP 风险因素预测模型Matrix risk models for the probability of RRP Rheumatology 2009;48:11141121 Advance Access publication 9 July 2009 Ann Rheum Dis 2010;69:13331337. doi:10.1136/ard.2009.121160 在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗 vs vs 积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预 测测RARA病人在病人在 1 1 年内存在的年内存在的RRPRRP风险。包括两个研究，一个是风险。包括两个研究，一个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机 对照临床研究（active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of rheumatoid rheumatoid arthritis arthritis of of early early onset, onset, ASPIREASPIRE）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗 TNFTNF 联合治疗联合治疗RARA的的ATTRACTATTRACT（anti-TNF anti-TNF trial trial in in rheumatoid rheumatoid arthritis arthritis with with concomitant concomitant therapytherapy）研究，）研究， 用用 来对预测模型进行验证。来对预测模型进行验证。 在ASPIRE研究中，1049个未用过MTX 的早期(3月-3年)RA患者随机双盲接受 MTX单药治疗或MTX+依那西普治疗46 周；在ATTRACT研究中，428名对MTX （12.5 mg）无效的活动性RA患者继续 接受MTX治疗，并随机双盲+安慰剂或 依那西普治疗54周 在这两个研究中，对病人基线水平的 TJC/SJC/ESR/CRP/SHS进行检测和评 估，并Spearman秩相关分析用来分析 RRP在基线水平的风险因素，用逻辑回 归分析计算1年内RRP的可能性。 RRPRRP界定：界定：SHSSHS增加增加 5U 5U / / yearyear（相当于（相当于 1 1 个关节在个关节在 1 1 年内彻底破坏）年内彻底破坏） Sharp / van der Heijde score (SHS) 关于RA骨质破坏的SHARP评分 RRPRRP界定阈值相对于界定阈值相对于CRPCRP的敏感性分析。当阈值定义为的敏感性分析。当阈值定义为 2U / yr 2U / yr时，在同一时，在同一CRPCRP水平上，有更多的水平上，有更多的 人可以确定为人可以确定为RRP(RRP(相对于相对于SHS 8U / yrSHS 8U / yr而言而言 ) ) 。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。 基线基线RRPRRP风险因子的选择：风险因子的选择：CRP(3 mg/dl), 3 mg/dl), ESR (50 mm/h) 风险因 子CRP和ESR之间亦高度相关（相关系数0.61）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不 影响其预测效果。 基线基线RRPRRP风险因子的选择：风险因子的选择：SJC28(17), 17), RF (200 U/ml) 。 基线基线RRPRRP风险因子的选择：风险因子的选择： 初始治疗（初始治疗（ MTX+IFX、 MTX mono ）作为二分变量 纳入模型。 各个风险因子（SJC28 / RSR / CRP / RF ）界定的 RRP人群中，经过46周治疗 后，MTX+IFX比MTX mono 能获得更好的影像学改善 利用利用ASPIREASPIRE研究中早期研究中早期RARA病病 人的临床、血清学和影像学结人的临床、血清学和影像学结 果，分别生成两个模型。一个果，分别生成两个模型。一个 不包括不包括CRP(CRP(图图A)A)，一个不包括，一个不包括 ESRESR（图（图 B B ） 矩阵中每一个单元中的数字代矩阵中每一个单元中的数字代 表具有基线特征并接受表具有基线特征并接受 IFX+MTXIFX+MTX或或MTX MTX monomono治疗的治疗的 总人数中，总人数中，RRPRRP的比例的比例 举例说明：如果一个举例说明：如果一个RARA病人有病人有 1818个肿胀关节，个肿胀关节，CRPCRP为为7 7 mg/dlmg/dl，RFRF为为 380 380 U/mlU/ml，而他，而他 用用MTX MTX monomono治疗，那么他有治疗，那么他有 4747的可能出现的可能出现RRPRRP；如果他；如果他 用用MTX+IFXMTX+IFX治疗，那么他只有治疗，那么他只有 1414的可能性出现的可能性出现RRPRRP。 RRPRRP可能性可能性蓝色：蓝色：0-90-9；绿色：；绿色：10-1910-19；黄色：；黄色：20-2920-29 橙色：橙色： 30-3930-39 红色：红色：40-10040-100 风险因子MTX monoIFX+MTX 低值范围低值范围71714343 高值范围高值范围59597070 在各项风险因子值较高的人群中，联合治疗（在各项风险因子值较高的人群中，联合治疗（ IFX+MTXIFX+MTX）可以将）可以将RRPRRP风险降低风险降低7070；而在各项风险；而在各项风险 因子较低的人群中，单药治疗（因子较低的人群中，单药治疗（MTXMTX）可以将）可以将RRPRRP风风 险降低险降低7171。 ASPIREASPIRE研究中，高风险人群（研究中，高风险人群（ CRP CRP 3 3 mg/dl, mg/dl, RF200 RF200 U/ml, U/ml, SJC SJC 17; 17; n n 6565）（图）（图 A A ）和低风险人）和低风险人 群群 ( ( 图图B)B)（(CRP0.6 (CRP0.6 mg/dl, mg/dl, RF80 RF80 U/ml, U/ml, SJC SJC 1017; 1017; n n6868）发生）发生 RRPRRP的累积概率的累积概率 在低风险人群中，保守治疗（在低风险人群中，保守治疗（ conservative conservative treatmenttreatment）就能很好）就能很好 地预防地预防RRPRRP；而在高风险人群中，；而在高风险人群中， 则需要积极治疗（则需要积极治疗（aggressive aggressive treatmenttreatment）才能有效预防）才能有效预防RRPRRP 模型的应用模型的应用在在ATTRACTATTRACT （病程长的活动期（病程长的活动期RARA）研究中）研究中 ，所有接受，所有接受 MTX MTX monomono的病人的病人 都倾向于高都倾向于高RRPRRP风险；而联合风险；而联合 治疗则大大降低了治疗则大大降低了RRPRRP的风险的风险 。 RRPRRP可能性可能性蓝色：蓝色：0-90-9；绿色：；绿色：10-1910-19；黄色：；黄色：20-2920-29 橙色：橙色： 30-3930-39 红色：红色：40-10040-100 该研究是利用该研究是利用465