二尖瓣狭窄 李利雄课件

L/O/G/O 二尖瓣狭窄 ICU 李利雄 心脏解剖 部分左房壁、 二尖瓣环、 二尖瓣叶、 腱索、 乳头肌、 部分左室壁 邻近主动脉 瓣环的支架 部分 心脏的血流示意图 二尖瓣狭窄定义 二尖瓣狭窄 定义： 二尖瓣结构异 常，限制了左室 舒张充盈期二尖 瓣膜正常开放的 结果。 二尖瓣狭窄定义 二尖瓣狭窄 原因： 1.瓣叶的增 厚、僵硬。 2.瓣下腱索 及乳头肌的缩短和 粘连。 二尖瓣狭窄定义 二尖瓣狭窄 结果： 二尖瓣膜的 水平发生左室流 入道的梗阻。 二尖瓣狭窄病因 一、风湿热一、风湿热 二、二尖瓣环及瓣环下区钙化二、二尖瓣环及瓣环下区钙化 三、其他三、其他 最常见的病因，中青年，2/3为女性风湿热狭窄， 需二年以上 在西方国家多见，多发于老年人。由于瓣环或环 下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄 先天行畸形、SLE等 二尖瓣狭窄病理解剖 累及腱索、乳头 肌 更限制瓣膜活动 瓣膜有瘢痕、溃 疡、钙化 瓣叶变短、 增厚，瓣口 椭圆形狭窄 疣状血栓机 化加重狭窄 瓣膜间纤维 素粘连和 机化 水肿、变性、 渗出透明串 珠疣状血栓 这个过程需2年 左右 裂缝样、 纽扣洞样畸形 严重狭窄伴关闭不全 风湿性二尖瓣狭窄的病理 二尖瓣狭窄病理解剖 启闭基本不受限制 病变轻微 仅部分受限制 除粘连外，瓣叶增厚 漏斗状 除瓣叶狭窄外，普遍增厚 漏斗状狭窄 腱索明显增粗、缩短与粘连 .隔膜型隔膜增 厚型 隔膜漏 斗型 漏斗型 膈膜型 隔膜增 厚型 隔膜漏 斗型 漏斗型 二尖瓣狭窄的病理生理 病理生理 舒张期血液由左心房流入左心室受阻-左心房压力 二尖瓣狭窄的病理生理 肺淤血 反射性肺小动脉收缩 内膜增生和中层增厚 肺动脉高压 中度（1.01.5cm2） 重度（0.12s 0.12s伴切迹，伴切迹，P PV1 V1终未负向 终未负向 电量增大；肺高压时可有右室肥厚电量增大；肺高压时可有右室肥厚 。 心电图心电图 实验室与器械检查 诊断与鉴别诊断 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音 左心房扩大(X线或心电图) 超声心动图可确诊 诊断要点 病因诊断 病理诊断 病理生理 心功能诊断 风湿性心脏瓣膜病 心房颤动，频发室性早搏 二尖瓣狭窄，心脏扩大 诊断与鉴别诊断 合并症 诊断 二尖瓣狭窄鉴别诊断 鉴别诊断 （一）急性风湿性心脏炎 （二）“功能性”二尖瓣狭窄 （三）左房粘液瘤为心脏原发性肿瘤 （四）三尖瓣狭窄 （五）原发性肺动脉高压 二尖瓣狭窄并发症 并发症并发症 BB E E C C DD AA心律失常 充血性心力衰竭 和急性肺水肿 栓塞 亚急性感染性 心内膜炎 （少见） 肺部感染 二尖瓣狭窄并发症 1，心律失常 阵发性心房颤 动直至持久性 心房颤动 心房扑动 房性心动 过速 房性 早搏 二尖瓣狭窄并发症 2.充血性心 力衰竭和急性 肺水肿 二尖瓣狭窄的主要死亡原因 呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因 心室率加快， 左心室舒张充盈时间缩短； 肺循环血量增加； 左心房压力明显升高， 导致肺毛细血管压力增高， 血浆渗出至组织间隙或肺泡内，从而 引起急性肺水肿。 二尖瓣狭窄并发症 栓塞 3 1. 以脑栓塞最常见。 2. 栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤 动者。 3. 右心房来源的栓子可造成肺栓塞或 肺梗塞。 二尖瓣狭窄并发症 肺部感染 4 1. 肺静脉压力增高及肺淤血，易合并 肺部感染。 2. 往往加重或诱发心力衰竭。 二尖瓣狭窄并发症 亚急性感染性心内膜炎 5 较少见 二尖瓣狭窄的治疗 代偿期治疗 1.避免过度的体力 劳动及剧烈运动， 保护心功能。 2.积极预防链球菌 感染与风湿活动以 及感染性心内膜炎 。 失代偿期治疗 1.宜口服利尿剂并限制钠盐 摄入。 2.快速心房颤动时，用洋地 黄类制剂，控制心室率。 3.持续性心房颤动一年以内 者，考虑药物或电复律治疗 。 4.抗凝治疗，以预防血栓形 成和动脉栓塞的发生。 内科治疗 二尖瓣狭窄的治疗 治疗的关键 * 1.解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。 2.常采用的手术方法有：经皮穿刺二尖瓣球 囊分离术。（PBMV） 二尖瓣狭窄的治疗 介入治疗 经皮二尖瓣球囊 成形术 单纯二尖瓣狭 窄的首选方法 （PBMV）适应证与禁忌证 一般讲，所有有症状的二尖瓣狭窄的患者均为PBMV的适应症。但由于 合并其他情况不同以及个人自身条件和瓣膜条件不同，其术后近、远期效 果可能不同，PBMV术的适应症可分为理想适应证和相对适应证。 理想适应证 相对适应证 禁忌证 理想适应证 二尖瓣口面积1.5cm2,瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构 异常（Wilkins超声计分8min，或透视下二尖瓣有钙化者 ； 外科闭式分离术后或PBMV术后再狭窄者； 合并轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全； 心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓（需抗凝治疗46周）； 合并仅限于左心房耳部机化血栓或无左心房血栓的证据，但有体循环栓塞史者 （需抗凝治疗46周）； 高龄患者（需行冠状动脉造影）； 合并中期妊娠患者； 合并急性肺水肿患者；合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者 ，如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘘等； 合并其他不适合外科手术情况的患者，如心肺功能差或因气管疾患等不宜手术 麻醉者； 合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者； 已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证实无瓣膜赘生物者。 （PBMV）适应证与禁忌证 禁忌症 合并左心房新鲜血栓者； 有活动性风湿病者； 未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾病患 者； 合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不 全及狭窄者； 瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分 12分者。 （PBMV）适应证与禁忌证 （PBMV）并发症 并发症并发症 心脏穿孔和（或）急性心包填塞，二尖瓣关闭不全 ，体循环栓塞，房间隔损伤及其所致的房水平分流，心 律失常，急性肺水肿（球囊堵塞二尖瓣口太久引起）、 急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动 静脉损伤等。 二尖瓣狭窄的治疗 1.闭式二尖瓣分离术 （在儿童中应用少） 2.直视二尖瓣分离术 3.二尖瓣置换术 外科治疗外科治疗 二尖瓣闭式分离术：指征同二尖瓣闭式分离术：指征同PBMVPBMV 直视二尖瓣分离术：直视二尖瓣分离术： 指征与指征与PBMVPBMV相似，但条件可适当放松：如心相似，但条件可适当放松：如心 功能功能级，级， 心房内有血栓者仍可行此术心房内有血栓者仍可行此术 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术： 指征：指征： a. a. 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者； b. b. 二尖瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者二尖瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者 外科手术外科手术 二尖瓣狭窄的治疗 二尖瓣狭窄的治疗 二尖瓣成形术的适应证 * 1. 明显和日益加重的劳力性气急 2. 有急性肺水肿的发生 3. 有阵发性呼吸困难和咯血 4. 二尖瓣口面积1c 二尖瓣狭窄手术并发症 充血性心力衰竭 肺部感染 急性肺水肿 咯血（常见） 其他 （动脉栓塞、喉返神 经麻痹、心房颤动、 肺栓塞、感染性心内 膜炎以及左房内血栓 形成） 二尖瓣狭窄并发症的处理 控制心室率， 争取恢复窦性心 律， 预防血栓栓塞 1， 可复律者 2,不复率者 a.端坐位、镇静 、防止窒息。 b.降肺静脉压、 利尿、扩血管。 c.适当应用止血 剂，但不宜应用 垂体后叶素。 。 表现同急性左 心衰所致肺水 肿大致相似： 不同点：a,避免 用扩张小动脉为 主的药；b.洋地 黄使用要慎重。 咯血处理心房颤动 的处理 急性肺水肿 术后监护 术后常规监护 1 1.严密观察生命体征变化，控制液体入量 2.术后应用洋地黄，以控制心率和预防心力 衰竭发生。 3.预防呼吸道合并症。 术后监护 术后并发症 2 1. 心律失常 。 2.心力衰竭 3.低心排血量综合征 术后并发症的原因 心力衰竭 回心血量增加， 肺A压增高 手术造成手术造成 MSMS或或MIMI 术后术后LVLV难难 承受负荷承受负荷 瓣膜分离瓣膜分离 不满意不满意 术后并发症的原因 低心排血量综合征 血容量不足 （术中或术后失血） 术后术后,MI,MI( (中中 等以上等以上) ) 术后心脏不术后心脏不 能适应能适应 瓣膜分离瓣膜分离 不满意（心、不满意（心、 肺不能耐肺不能耐 受手术）受手术） 术后并发症的治疗 心律失常 1. 1. 稳定循环，纠正电解质的紊乱（补钾 、镁）。 2.药物治疗（如：胺碘酮、利多卡因等） 3.电除颤。 术后并发症的治疗 心力衰竭 2 1.控制液体入量。 2.使用正性肌力的药物。（一线药物如： 多巴胺、肾上腺素。二线药物如：米 力农等） 3.手术治疗。 术后并发症的治疗 低心排血量综合征 3. 1.补充血容量：合适的前负荷。 2.调整后负荷：降低外周阻力。 2.使用正性肌力的药物。（一线药物如：多 巴胺、肾上腺素；二线药物如：米力农等） 3.合适的心率（如：起搏器，药物）。 手术结果与随访 1.直视成形和二尖瓣替换术后死亡率 在3%左右。 2.二尖瓣替